雙吻合器技術(shù)下直腸前切除術(shù)后吻合口出血臨床分析

王雁軍 肖建安 王青兵

·論著·

雙吻合器技術(shù)下直腸前切除術(shù)后吻合口出血臨床分析

王雁軍 肖建安 王青兵

目的 探討雙吻合器技術(shù)下直腸前切除術(shù)后吻合口出血的危險因素和處理策略。方法 收集2010年01月至2014年12月，455例使用雙吻合器行直腸癌前切除術(shù)患者的臨床資料，對發(fā)生吻合口出血病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 開腹手術(shù)303例，腹腔鏡142例，共發(fā)生吻合口出血10例（2.2%），均為超低位吻合，其中開放手術(shù)7例（2.3%），腹腔鏡3例（2.1%），靜滴止血藥物后治療3例，內(nèi)鏡下鈦夾止血4例，肛窺下縫合止血、介入治療止血、二次手術(shù)止血各1例。結(jié)論 直腸前切除術(shù)后吻合口出血可能與吻合平面低有關(guān)，該并發(fā)癥以預(yù)防為主，明確吻合口出血后以非手術(shù)治療為主，介入及內(nèi)鏡治療是有效的止血方法。

直腸； 外科手術(shù)； 治療

大腸癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率位居第四，死亡率第三，其中約50%發(fā)病部位位于直腸。近年來，雙吻合器的臨床廣泛應(yīng)用，明顯縮短手術(shù)操作時間，減少出血，使得超低位保肛更為簡便，取得了良好的臨床效果［1］。吻合口出血是直腸癌前切除術(shù)（直腸前切除術(shù)）后嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，對患者的生理及心理影響巨大，處理不當(dāng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及生命。國內(nèi)外對直腸前切除術(shù)后吻合口瘺及吻合口狹窄的報道很多，而吻合口出血報道相對較少。本研究連續(xù)收集455例接受直腸前切除手術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，分析患者術(shù)后吻合口出血的發(fā)生和處理，探討吻合口出血的預(yù)防方式和處理方法。

資料與方法

一、臨床資料

2010年1月至2014年12月我院收治455例行直腸前切除手術(shù)患者，其中男性262例，女性193例，年齡32～79歲，平均61.2歲。其中開腹手術(shù)303例，腹腔鏡手術(shù)142例。術(shù)后共發(fā)生吻合口出血10例，其中男性7例，女性3例，開腹7例，腹腔鏡3例。

二、治療方法

患者入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，排除嚴(yán)重心肺疾患，排除重復(fù)腫瘤、急性腸梗阻，腸鏡明確直腸癌診斷，術(shù)前3天開始予百普素口服，熱量125 kj/kg.d，飲水不限，術(shù)前晚予聚乙二醇電解質(zhì)散準(zhǔn)備腸道，術(shù)前不口服腸道抗菌素。均使用全身麻醉，氣管內(nèi)插管輔助呼吸，手術(shù)嚴(yán)格遵守TME原則，腸系膜下動脈根部結(jié)扎血管，開腹手術(shù)使用凱途45 mm弧形切割吻合器，腹腔鏡使用腔鏡直線切割縫合器離斷直腸，2～3釘完成切割，吻合使用29～32 mm管型吻合器，離斷腸管上緣不少于10 cm，下緣無張力情況下不少于2 cm，吻合后檢查切割環(huán)是否完整，并進(jìn)行充氣試驗(yàn)檢測是否閉合失敗，開腹手術(shù)重建盆底腹膜，腹腔鏡手術(shù)不關(guān)閉腹膜，骶前引流管使用雙套管，置于吻合口后方。手術(shù)結(jié)束變更體位前常規(guī)肛門指診，如發(fā)現(xiàn)指套新鮮血液沾染或觸及腸腔內(nèi)血凝塊則擴(kuò)肛檢查。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

吻合口出血沒有特別的定義，以有新鮮血液自肛門排出，或發(fā)生持續(xù)性血便作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；各影響因素首先采用χ2檢驗(yàn)，對P＜0.05的影響因素進(jìn)一步納入多因素Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

455例患者中無死亡病例，有10例診斷吻合口出血，發(fā)生率為2.1%，與國內(nèi)外的報道相當(dāng)［3-5］，10例均為超低位吻合，其中1例為開腹術(shù)后更換體位時指診發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)肛后經(jīng)肛門縫合后止血；1例為腹腔鏡術(shù)后當(dāng)天吻合口大出血并失血性休克，急診手術(shù)止血；其余8例為術(shù)后反復(fù)血便診斷，其中3例經(jīng)止血藥物治療后出血緩解，4例由內(nèi)鏡下鈦夾止血，1例由介入科血管栓塞止血。

討 論

雙吻合器技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，使得直腸癌低位和超低位保肛操作更為方便，直腸前切除術(shù)后吻合口出血雖相對較少，但后果嚴(yán)重［6］，因此在臨床治療中需要謹(jǐn)慎對待。本次研究結(jié)果顯示，超低位吻合是直腸前切除術(shù)后吻合口出血的獨(dú)立危險因素，與馬君俊等［7］、徐濤［8］報道一致，但作者并未檢索到其他報道直腸前切除術(shù)后吻合口出血與吻合口平面有關(guān)的文獻(xiàn)，而本次研究病例數(shù)較少，需要大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

表1　10例吻合口出血患者資料表

表2　吻合口出血的單因素分析表

表3　影響直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的多因素logistic回歸分析表

一、吻合口出血原因分析

（一）器械相關(guān)原因

1. 吻合器使用不當(dāng)，擊發(fā)時未能到位，導(dǎo)致閉合不嚴(yán)，初用者可能反復(fù)擊發(fā)而引起吻合口瘺并出血。盡管吻合器均設(shè)置安全擊發(fā)范圍指示窗，但在手術(shù)過程中我們?nèi)匀唤ㄗh術(shù)者根據(jù)腸管情況選擇合適的組織壓縮厚度；2. 腹腔鏡手術(shù)時使用線性閉合器，一般需要2～3次切割，操作中應(yīng)盡可能的保持閉合在同一平面，否則可能導(dǎo)致閉合不完全而引起殘端粘膜出血；3. 管型吻合器型號與腸腔不符，容易致腸粘膜撕裂引起出血。

（二）手術(shù)技巧原因

1. 裸化腸管不滿意，腸系膜血管未處理確切，或結(jié)腸腸脂垂處理不當(dāng)，有較大直徑血管進(jìn)入直腸切割殘端或吻合口而引起術(shù)后出血［9］，在本次研究中唯一進(jìn)行二次手術(shù)止血的患者經(jīng)手術(shù)證實(shí)即為結(jié)腸系膜裸化不佳而引發(fā)出血，術(shù)中進(jìn)行了吻合口縫合止血；2. 結(jié)腸殘端荷包縫合不完全，導(dǎo)致結(jié)腸粘膜未能完全閉合止血；3. 乙狀結(jié)腸殘留較短，導(dǎo)致吻合口張力過大，術(shù)后吻合口粘膜撕裂出血。

（三）繼發(fā)性出血，多見于術(shù)后吻合口瘺或嚴(yán)重的盆腔感染侵蝕血管導(dǎo)致。

二、預(yù)防措施

吻合口出血是以預(yù)防為主的并發(fā)癥［10］，針對其發(fā)生的危險因素，我們提出以下建議。1. 應(yīng)熟練掌握雙吻合器的使用要點(diǎn)，術(shù)中操作得當(dāng)，使用型號與腸腔長徑一致的器械，腹腔鏡手術(shù)盡量使用可旋轉(zhuǎn)的切割縫合器，吻合器擊發(fā)前應(yīng)確定調(diào)節(jié)指示器在安全范圍之內(nèi)，擊發(fā)時應(yīng)一次到位，不應(yīng)反復(fù)擊發(fā)，壓榨時間充分［11］，勿暴力拿離吻合器。2. 手術(shù)后更換體位前建議進(jìn)行肛門指檢，如有吻合口出血可能早期發(fā)現(xiàn)及時處理。有學(xué)者報道［7］：術(shù)中腸鏡和止血是直腸前切除術(shù)后吻合口出血的保護(hù)因素，但目前臨床并未廣泛應(yīng)用于臨床治療。3. 加強(qiáng)手術(shù)操作細(xì)節(jié)，腸系膜裸化徹底，結(jié)腸腸脂垂處理到位，荷包縫合確切。4. 預(yù)防繼發(fā)性吻合口出血，對于已發(fā)生盆腔感染或吻合口瘺的患者，應(yīng)保持通暢引流，積極抗感染治療，必要時行糞便轉(zhuǎn)流手術(shù)，減少繼發(fā)出血的風(fēng)險。

三、治療措施

大部分吻合口出血可以經(jīng)保守治療止血［12］，本次研究中10例出血患者只有1例二次手術(shù)止血，其他均采取保守治療，其治療措施如下。

（一）保守治療

1. 診斷吻合口出血后，首先要立即給予止血藥物靜滴或口服，對于出血量小，非動脈性出血部分有效；2. 透明肛門窺鏡下縫合或使用鈦夾止血，對于低位保肛患者，可在床旁使用窺鏡進(jìn)行檢查及止血，如見有明確出血點(diǎn)可進(jìn)行縫合或鈦夾止血，此法缺點(diǎn)是暴露欠佳，不易明視出血部位，且術(shù)后吻合口出血多合并組織水腫，反復(fù)鉗夾或縫合可能導(dǎo)致吻合口撕裂加重出血［13］；3. 對于保守治療無效，肛窺鏡下無法止血的患者需要考慮腸鏡治療，張明等［14］報道15例結(jié)直腸吻合口出血患者均一次性止血成功，對保守治療無效的吻合口出血可以首選腸鏡止血治療，其優(yōu)勢在于充氣后視野開闊，吸引裝置吸凈血凝塊，出血部位易辨識，同時可以使用熱凝固、鈦夾、噴灑或粘膜下注射止血藥物等多種方法達(dá)到止血目的，使用熱凝固止血時應(yīng)注意避免大范圍燒灼或者同一部位多次燒灼，以免造成繼發(fā)性損傷；4. 保守治療無效的吻合口出血同樣可以考慮介入止血，李騰飛等［15］報道急診血管內(nèi)栓塞是消化道機(jī)械吻合術(shù)后吻合口出血安全、有效的治療方法。本方法需要C型臂及介入科醫(yī)師支持，首先在DSA下檢測出血部位，如明確出血部位為機(jī)械性吻合口，可對其供血動脈進(jìn)行栓塞，本組病例中1例出血患者由介入治療成功止血。5. 國內(nèi)有學(xué)者報道［5］使用填充物壓迫用于低位吻合口出血的處理，但如果持續(xù)的壓迫容易導(dǎo)致腸粘膜缺血而引發(fā)吻合口瘺發(fā)生，所以對壓力和壓迫時間不容易掌握，因此筆者建議在其他治療方法無效的情況下再考慮填塞止血。

（二）手術(shù)止血

對于保守治療無效的吻合口出血，需要手術(shù)止血：1. 吻合平面較低而保守治療未能成功止血的患者，需要在全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)止血，充分?jǐn)U肛后以肛門鏡或者小“S”拉鉤暴露腸腔進(jìn)行縫合止血；2. 如吻合平面較高，應(yīng)開腹進(jìn)行吻合口縫合止血，縫合后建議進(jìn)行內(nèi)鏡檢查止血是否可靠。

（三）針對原發(fā)病治療

對于因?yàn)槭中g(shù)外因素導(dǎo)致的吻合口或消化道出血，應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主要手段。

綜上所述，雙吻合器技術(shù)化簡了低位及超低位保肛手術(shù)操作，但并未減低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后吻合口出血盡管發(fā)生率較低，但如果處理不及時，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。在手術(shù)操作過程中，應(yīng)重視對吻合口出血的預(yù)防，注意手術(shù)細(xì)節(jié)，對腸管的裸化及系膜的離斷要到位，做到術(shù)中預(yù)防為主，在患者手術(shù)操作后更換體位前進(jìn)行第一次肛診，每次查看病人時應(yīng)注意肛門觀察，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測，在明確吻合口出血后，應(yīng)以非手術(shù)治療為主［16］，嚴(yán)格把握二次手術(shù)止血適應(yīng)癥。

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（本文編輯：楊明）

王雁軍， 肖建安， 王青兵. 雙吻合器技術(shù)下直腸前切除術(shù)后吻合口出血臨床分析［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015， 4（6）： 641-644.

Clinical analysis anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer

Wang Yanjun， Xiao Jian?an， Wang Qingbing. Department of general surgery， The Tumor Hospital of Anyang， Henan 455000， China
Corresponding author： Wang Qingbing， Email： wabing03@163.com

Objective To explore the risk factors and management strategy of postoperative anastomotic hemorrhage after double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer. Methods A total of 455 patients undergoing double-stapling anastomosis in anterior resection for rectal cancer between January 2010 and December 2014 were included in the study. The clinical data were retrospectively reviewed. Results Of the 455 patients， 142 underwent laparoscopic surgery and 303 underwent open surgery. Anastomotic hemorrhage occurred in 10 patients received super-low anastomosis. Of these patients，7 underwent open surgery and 3 underwent laparoscopic surgery. Three cases were treated with intravenous hemostatic agent， 4 with endoscopic titanium clip hemostasis， 1 with suture hemostasis through anoscope，1 with interventional therapy and 1 with reoperation. Conclusions Anastomotic hemorrhage may mainly related to the level of colorectal anastomoses and should be mainly treated with conservative method. Interventional and endoscopic therapies are two effective methods for treating anastomotic hemorrhage.

Rectum； Surgical procedures， operative； Therapy

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.14

455000 河南，安陽市腫瘤醫(yī)院普外四科

王青兵，Email：wqbing03@163.com

（2015-11-24）