組合式骶神經(jīng)電刺激治療盆底痙攣綜合癥

柳凱倫王志民張振孔凡娟王雙垚

·論著·

組合式骶神經(jīng)電刺激治療盆底痙攣綜合癥

柳凱倫1王志民2張振2孔凡娟3王雙垚3

目的 評價組合式骶神經(jīng)電刺激治療盆底痙攣綜合癥（spastic pelvic foor syndrome，SPFS）的臨床療效從而找到最好的組合方式。方法 選取接受組合式骶神經(jīng)電刺激的100例SPFS患者，隨機分成以下組：（1）S3電刺激組（2）非S3電刺激組（3）雙側(cè)S3電刺激組（4）S3、S4電刺激組（5）S1、S3電刺激組。分別比較得出效果最好的組合方式。結(jié)果 各電刺激組的臨床療效：S3、S4電刺激組＞雙側(cè)S3電刺激組＞S1、S3電刺激組＞S3電刺激組＞非S3電刺激組。結(jié)論 療效最好的電刺激組合方式為S3、S4電刺激組。

電刺激療法； 治療結(jié)果； 盆底痙攣綜合癥

盆底痙攣綜合征（spastic pelvic foor syndrome，SPFS）是指用力排便（力排，下同）時，盆底肌肉收縮而不松弛的功能性疾病，其主要癥狀是排便不規(guī)則，便次少，排便困難、不適和疼痛［1-6］。目前使用骶神經(jīng)電刺激治療SPFS、便秘、失禁的報道較多［7-11］，但是使用組合式骶神經(jīng)電刺激治療SPFS的報道罕見，因此，我們做了以下實驗探索治療SPFS療效較好的骶神經(jīng)電刺激組合方式。

資料和方法

一、一般資料

參照《便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》，選取100例SPFS患者，男32例，女68例，年齡34～75歲，中位年齡49歲；癥狀均持續(xù)半年至17年，平均（1.5±2.6） 年。臨床表現(xiàn)為排便困難、不適和疼痛等。直腸指診：肛門緊，肛門直腸環(huán)后側(cè)有觸痛。排糞造影：力排時肛直角 （anorectal angle，ARA）＜90度。且靜坐、力排、提肛時ARA角度變化不大甚至不變。治療前患者均簽署知情同意書。

二、骶神經(jīng)電刺激方法

采用德國寶雅（Pajunk）公司生產(chǎn)的MuhiStim Sensor神經(jīng)電刺激器。（1）體位：患者取俯臥位，在腹部墊枕，使軀干與下肢呈30度，暴露骶尾部及肛門。（2）骶神經(jīng)定位并標(biāo)記位置：選擇探頭模式電筆（圖1），約在骶骨上緣和尾骨連線的中點向左右各旁開一橫指，即骶3（S3）神經(jīng)孔。當(dāng)電筆在體表探測到相應(yīng)的神經(jīng)后，在皮膚上做記號，然后以同樣的方式尋找并標(biāo)記其他的骶神經(jīng)孔。（3）電刺激骶神經(jīng)的方法：對骶尾部進(jìn)行消毒、鋪巾，按PEG/針鍵，將刺激器直接切換到針尖模式。當(dāng)屏幕出現(xiàn)“人形”圖標(biāo)閃爍并聽到聲音時，表示已進(jìn)入刺激針的實際操作狀態(tài)（圖2）。局部麻醉下在做好記號的穿刺點進(jìn)針（圖3），將神經(jīng)刺激阻滯針與體表呈60度，經(jīng)皮穿刺進(jìn)入S3神經(jīng)孔后再進(jìn)針1～3 cm。觀察電刺激反應(yīng)。找到相應(yīng)的目標(biāo)神經(jīng)反射的肌肉跳動。確認(rèn)為S3神經(jīng)孔并存在有效電刺激后，在此范圍內(nèi)能找到呈現(xiàn)典型反射的適合深度，然后以同樣的方法找到并電刺激S1、S2、S4神經(jīng)。SNS治療7次為1個療程，每日1次。骶神經(jīng)電刺激的頻率、電流、脈沖寬度分別為2 Hz、3 mA、0.1 ms。（4）組合式骶神經(jīng)電刺激的分組：100例SPFS患者共分成5組：1）S3電刺激組，2）非S3電刺激組，3）雙側(cè)S3電刺激組，4）S3、S4電刺激組，5）S1、S3電刺激組。每個電刺激組隨機分配20例SPFS患者，又同一骶神經(jīng)電刺激師在雙盲條件下進(jìn)行電刺激操作，使操作過程中產(chǎn)生的誤差降到最低。

三、電刺激過程中注意事項

（一）組合式骶神經(jīng)電刺激前

1. 體位：幫助患者取俯臥位于治療床上，在腹部下放置枕墊，使患者的軀干與下肢呈30度，將患者的褲子褪于膝下，暴露骶尾部及肛門。2. 心理疏導(dǎo)：組合式骶神經(jīng)電刺激要注重和患者之間的良好溝通。組合式骶神經(jīng)電刺激治療前操作醫(yī)師應(yīng)對患者做好溝通，給患者講解相關(guān)的知識和原理，并用人體模型詳細(xì)講解，便于患者及家屬理解治療原理，使患者消除對組合式骶神經(jīng)電刺激的緊張情緒，從而樂于接受骶神經(jīng)電刺激。治療前多與患者溝通，通過交談了解患者的心理狀態(tài)和情緒，分析患者便秘是心理原因?qū)е碌倪€是生理原因?qū)е碌摹?/p>

（二）組合式骶神經(jīng)電刺激過程中

1. 刺激部位的處理：嚴(yán)格的消毒，從而避免局部感染。骶神經(jīng)電刺激針每次更換，嚴(yán)格保證無菌。2. 不適感的處理：調(diào)節(jié)到合適的刺激頻率、電流和脈沖寬度，使患者沒有不適感同時達(dá)到較好的治療效果。觀測肛門括約肌收縮，以患者感到小腹酸脹感為宜。如患者在治療過程中出現(xiàn)疼痛難忍，應(yīng)立即減小刺激頻率或刺激強度；如果患者疼痛沒有緩解，應(yīng)馬上停止電刺激操作以免產(chǎn)生不良的后果。3. 解除患者的恐懼情緒：因組合式骶神經(jīng)電刺激的電刺激針較粗，所以應(yīng)告知患者刺激的過程，緩解患者的緊張焦慮情緒，使患者配合治療。

（三）組合式骶神經(jīng)電刺激后

圖1　探測骶神經(jīng)；圖2 骶神經(jīng)電刺激器；圖3 經(jīng)皮電刺激骶神經(jīng)

1. 飲食：應(yīng)指導(dǎo)患者攝入充足的水分，每天至少2000 mL，合理膳食，多吃高纖維食物，忌煙酒和辛、辣刺激性食物。2. 記錄每天大便次數(shù)和大便量：每天為患者記錄排便情況，包括排便次數(shù)、時間、便質(zhì)、便意、費力程度、不盡感、等待時間、便量、服藥情況、開塞露使用情況、有無肛門墜脹感、有無肛周痛癢、腹痛、腹脹、小便次數(shù)、睡眠和飲食情況，對患者進(jìn)行治療效果的評估，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供依據(jù)。3.預(yù)防性治療便秘：對于嚴(yán)重便秘的患者，應(yīng)給予緩瀉藥物或手法協(xié)助排便，甚至給予灌腸等措施幫助患者排便。定時排便。蹲廁時間不宜超過10 min。4.功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌及肛門括約肌的功能訓(xùn)練和排便訓(xùn)練，教會患者正確的排便動作，合理使用腹壓。囑患者每天堅持訓(xùn)練，從行為上糾正錯誤的排便動作，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。5.其他：向患者介紹其他SPFS患者的康復(fù)經(jīng)驗，鼓勵SPFS患者間的相互交流，為患者樹立康復(fù)信心。對工作、生活節(jié)奏過分緊張的患者，要囑其切實注意勞逸結(jié)合、動靜結(jié)合。對精神過度緊張、憂慮、失眠的老年患者，必要時服用少量鎮(zhèn)靜藥物，使睡眠改善、精神放松。

結(jié) 果

經(jīng)過2個療程（14天）的骶神經(jīng)電刺激治療以后，100例SPFS患者排便困難、不適和疼痛等臨床癥狀均有所改善。

一、組合式骶神經(jīng)電刺激的療效

與治療前相比，S3/S4電刺激組、雙側(cè)S3電刺激組、S1/S3電刺激組、S3電刺激組、非S3電刺激組的疼痛視覺模擬評分、大便次數(shù)、排便困難程度評分、排便時間等臨床療效評價指標(biāo)均優(yōu)于治療前。各個組骶神經(jīng)電刺激組的療效見表1。

二、各組組合式骶神經(jīng)電刺激的療效比較

由表1的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)電刺激組均有較好的臨床療效。S3、S4電刺激組、雙側(cè)S3電刺激組、S1、S3電刺激組、S3電刺激組、非S3電刺激組，治療前后指標(biāo)差值絕對值之和分別為25、24.9、23.8、23.5、4.4，進(jìn)一步結(jié)合各組組合式骶神經(jīng)電刺激患者臨床表現(xiàn)及癥狀改善的程度證明各組療效間存在差異，各組之間療效為：S3、S4電刺激組＞雙側(cè)S3電刺激組＞S1、S3電刺激組＞ S3電刺激組＞非S3電刺激組。

討 論

盆底痙攣綜合癥影響患者的生存質(zhì)量，因為病因不明，藥物治療效果不理想。為探討治療SPFS的有效方法，本項目擬通過MR確定骶神經(jīng)根、骶神經(jīng)走行及骶神經(jīng)交叉的位置，采用組合式骶神經(jīng)電刺激，以降低肛門、直腸、盆底的壓力，從而有效治療SPFS，提高SPFS患者的生存質(zhì)量。該病女性多見，男女之比約為1：2，臨床表現(xiàn)為排便困難，排便2～3日1次，便時會陰部脹滿疼痛，有便意及“肛門張不開”感，可有腹脹、便血和長期便秘，用力排便時，腹內(nèi)壓增高，使會陰下降，導(dǎo)致盆底肌張力逐漸減弱，會陰部神經(jīng)可能同時受到損害，也可發(fā)生其他繼發(fā)性變化（如腸疝、內(nèi)臟下垂等）。

組合式骶神經(jīng)電刺激是指將一種短脈沖刺激電流施加于特定的骶神經(jīng)，以此剝奪神經(jīng)細(xì)胞本身的電生理特性，人為激活興奮性或抑制性神經(jīng)通路，干擾異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響與調(diào)節(jié)膀胱、尿道括約肌及盆底等骶神經(jīng)支配的效應(yīng)器官的行為，起到“神經(jīng)調(diào)節(jié)”的作用。

表1　組合式骶神經(jīng)電刺激治療前后療效比較表

骶神經(jīng)電刺激可以降低肛門、直腸、盆底的壓力，刺激運動神經(jīng)增強括約肌收縮和促進(jìn)外括約肌轉(zhuǎn)為耐疲勞型肌肉，刺激感覺神經(jīng)提高對疼痛的耐受，這其中的機制尚不明了，可能是因為刺激S3或S4神經(jīng)可以導(dǎo)致盆底及括約肌力量增強，糾正盆底及直腸的不恰當(dāng)松弛，進(jìn)而阻止或減少肛門括約肌不穩(wěn)定收縮。S2～S4 神經(jīng)根主要分布和支配盆底、直腸、尿道、膀胱，因此骶神經(jīng)經(jīng)電刺激通過抑制或興奮S2～S4，使肛門及直腸恢復(fù)正常的貯糞和排便功能。另外骶神經(jīng)根部可能存在大量的抑制和興奮盆底肌關(guān)聯(lián)的物質(zhì)，經(jīng)SNS加強了盆底和括約肌收縮，降低了盆底和直腸的“不適當(dāng)反射”和“不穩(wěn)定性”。

通過以上數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，組合式骶神經(jīng)電刺激的效果優(yōu)于單純的骶神經(jīng)電刺激，同時有效的心理疏導(dǎo)也能夠幫助患者緩解緊張焦慮的情緒，使患者更好的配合電刺激的治療，從而取得較好的臨床效果。治療前患者都有緊張焦慮的情緒，這種情緒對患者的治療和預(yù)后都有不良的影響，因此有效的組合式骶神經(jīng)電刺激前后的心理疏導(dǎo)會顯著提高骶神經(jīng)電刺激的臨床療效。

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（本文編輯：楊明）

柳凱倫， 王志民， 張振， 等. 組合式骶神經(jīng)電刺激治療盆底痙攣綜合癥［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：623-626.

Combined sacral nerve stimulation for the treatment of spastic pelvic floor syndrome

Liu Kailun1，Wang Zhimin2， Zhang zhen2， Kong Fanjuan3， Wang Shuangyao3.1WeiFang Medical University 261053， China.2Department of anorectal surgery， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Shandong University， Jinan 250014， China.3Shandong University of Traditional Chinese Medicine， Jinan 250014， China.
Corresponding author： Wang Zhimin， Email： jnwzm@126.com

Objective To evaluate the clinical curative effect of the combined sacral nerve stimulation for the treatment of spastic pelvic foor syndrome （SPFS） in order to find the best combination. Methods 100 cases of SPFS patients received combined sacral nerve stimulation were randomly divided into the following groups， （1） S3 electrical stimulation group （2） Non-S3 electrical stimulation group （3） Bilateral electric stimulation group （4） S3， S4 electrical stimulation group （5） S1， S3 electrical stimulation group. To Compare results of above groups and select best group. Results Clinical results of each stimulation group： S3， S4 electrical stimulation group＞bilateral S3 stimulation group＞S1， S3 electrical stimulation group＞S3 electrical stimulation group＞non S3 electrical stimulation group. Conclusion The best combination of the effect of electrical stimulation is S3， S4 electrical stimulation group.

Electric Stimulation Therapy； Treatment Outcome； Spastic pelvic foor syndrome

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.11

山東省科技發(fā)展計劃（2011YD18090）

261053 濰坊，1濰坊醫(yī)學(xué)院；250014 濟南，2山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院肛腸外科；250014 濟南，3山東中醫(yī)藥大學(xué)

王志民，Email：jnwzm@126.com

（2014-11-25）