左半結(jié)腸癌腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)臨床對(duì)照研究

封益飛 李娟 張冬生 費(fèi)強(qiáng) 王勇 傅贊 孫躍明

·論著 ·

左半結(jié)腸癌腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)臨床對(duì)照研究

封益飛 李娟 張冬生 費(fèi)強(qiáng) 王勇 傅贊 孫躍明

目的 評(píng)價(jià)腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸癌根治術(shù)與同期開(kāi)腹手術(shù)在短期療效方面的差異。方法 回顧性分析江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科2013年1月至2014年12月實(shí)施的72例左半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡組（Laparoscopic， LAP）38例，開(kāi)腹組（open suryery， OS）34例，對(duì)兩組患者術(shù)中、術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡組術(shù)中平均出血量（88.16±65.18）ml明顯少于開(kāi)腹組（132.35±82.46）ml（P＜0.05）；腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量（16.16±2.14）枚，較開(kāi)腹組多（14.50±2.43）枚（P＜0.01）；與開(kāi)腹組相比較，腹腔鏡組病例術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間和平均住院天數(shù)均明顯縮短（P＜0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸切除術(shù)技術(shù)上安全可行，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 外科手術(shù)

降結(jié)腸癌的發(fā)病率約占所有結(jié)腸癌的5%～6%［1］，屬結(jié)腸癌中發(fā)病率較低的部位；而且降結(jié)腸癌易并發(fā)腸梗阻而需行急診手術(shù)［2］，因此，擇期左半結(jié)腸癌根治手術(shù)病例較右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直腸癌手術(shù)相對(duì)少。另外，從技術(shù)角度而言，左半結(jié)腸癌根治術(shù)在脾曲游離和淋巴清掃等操作上難度較大，因此，目前針對(duì)腹腔鏡輔助左半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床研究的報(bào)道較少。本文對(duì)我院實(shí)施的部分腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)病例與同期開(kāi)腹手術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，探討和評(píng)價(jià)兩者在左半結(jié)腸癌根治術(shù)短期療效方面的差異。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年1月至2014年12月在江蘇省人民醫(yī)院結(jié)直腸外科實(shí)施擇期手術(shù)治療的72例左半結(jié)腸原發(fā)惡性腫瘤患者的病歷資料，其中腹腔鏡組納入38例，男27例，女性11例，平均年齡59.50±15.22歲，開(kāi)腹組納入34例，男性23例，女性11例，平均年齡58.41±13.10歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呷朐呵熬胁煌潭鹊呐疟懔?xí)慣性狀改變及腹痛或腹部包塊等癥狀。術(shù)前均經(jīng)電子結(jié)腸鏡、鋇灌腸、CT 或MRI檢查確診及定位。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均采用氣管內(nèi)插管的靜吸復(fù)合麻醉，由一組相對(duì)固定的醫(yī)師完成。腹腔鏡組患者在腹腔鏡下行手術(shù)治療，患者全身麻醉后保持頭低腳高位置，氣腹壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以內(nèi)，取臍與劍突連線中點(diǎn)附近小切口置入10 mm Trocar，電視監(jiān)視下于右下腹及右上腹分別置入12 mm 和5 mm Trocar，左上腹及左下腹置入另外兩個(gè)5 mm Trocar，分別送入超聲刀及無(wú)創(chuàng)抓鉗。入腹后常規(guī)探查腹腔，明確腫瘤位置，觀察腫瘤是否有轉(zhuǎn)移，按解剖層次游離左半結(jié)腸，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，結(jié)扎、離斷血管，切除病變腸管，吻合器吻合，檢查創(chuàng)面，放置引流并關(guān)閉切口。開(kāi)腹組手術(shù)按常規(guī)結(jié)腸癌根治術(shù)進(jìn)行。操作上均遵循左半結(jié)腸癌手術(shù)根治原則：原發(fā)腫瘤完全切除、周圍淋巴結(jié)根除、血管根部結(jié)扎、腫瘤非接觸、切口保護(hù)等。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)為：①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中并發(fā)癥。②病理學(xué)診斷。③術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間及住院天數(shù)等。④術(shù)后并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0及Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)相關(guān)情況

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間75～180 min，平均105.53± 20.43 min；出血量50～350 ml，平均88.16±65.18 ml。開(kāi) 腹 組 手 術(shù) 時(shí) 間75～165 min， 平 均99.71± 19.19 min；出血量50～450 ml，平均132.35±82.46 ml。兩組手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中平均出血量腹腔鏡組明顯少于開(kāi)腹組（P＜0.05）。兩組均無(wú)重大術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。

二、切除標(biāo)本情況

腹腔鏡組平均清掃淋巴結(jié)16.16±2.14枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)1.11±2.43枚，開(kāi)腹組平均清掃淋巴結(jié)14.50±2.43枚，陽(yáng)性淋巴結(jié)1.29±2.71枚，腹腔鏡組淋巴結(jié)清掃數(shù)量較開(kāi)腹組多，兩組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡組住院天數(shù)5～14 d，平均6.95±2.05 d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間1～8 d，平均2.66±1.56 d，下床時(shí)間1～8 d，平均2.97±1.70 d；開(kāi)腹組住院天數(shù)為5～17 d，平均8.38±2.50 d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間2～13 d，平均5.03±2.22 d，下床時(shí)間2～8 d，平均3.76±1.37 d，腹腔鏡組平均住院天數(shù)、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及下床時(shí)間均較開(kāi)腹組明顯縮短（P＜0.05）。

四、術(shù)后并發(fā)癥

兩組均無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡病例，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥3例（7.89%），其中吻合口出血1例，腹腔感染1例，粘連性腸梗阻1例；開(kāi)腹鏡組術(shù)后并發(fā)癥5例（14.71%），其中肺部感染1例，切口感染1例，腹腔感染1例，粘連性腸梗阻2例，所有并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后治愈。兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、粘連性腸梗阻差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

討 論

表1　左半結(jié)腸癌腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)的療效比較表

結(jié)腸癌是臨床較為常見(jiàn)的一種消化道惡性腫瘤，臨床治療主要以手術(shù)治療為主，隨著腹腔鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床治療結(jié)腸癌中得到了廣泛應(yīng)用。1991年Jacobs等［3］首次將腔鏡技術(shù)用于結(jié)腸癌切除，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及其諸多優(yōu)點(diǎn)被證實(shí)，結(jié)直腸腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)的例數(shù)正逐年上升，其在結(jié)直腸外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷拓展［4-7］。其中，左半結(jié)腸癌由于其發(fā)病率相對(duì)較低，而且其根治手術(shù)相對(duì)結(jié)腸其他部位手術(shù)難度大，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)報(bào)道較少。

本研究證明，與傳統(tǒng)開(kāi)放左半結(jié)腸癌根治手術(shù)相比，腹腔鏡組術(shù)中平均出血量明顯少于開(kāi)腹組，淋巴結(jié)清掃數(shù)量?jī)?yōu)于開(kāi)腹組；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、下床時(shí)間和平均住院天數(shù)較開(kāi)腹組均明顯縮短。此結(jié)果與國(guó)外報(bào)道結(jié)果類似［8-10］。我們總結(jié)可能的原因有：（1） 術(shù)野清晰，解剖結(jié)構(gòu)更易暴露：結(jié)腸脾曲位置一般較高，手術(shù)野的暴露及手術(shù)操作有一定的難度，而且脾結(jié)腸韌帶一般較短且多有小血管通行，稍有不慎極易損傷脾臟引起出血，而實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)恰恰能彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)，通過(guò)合理選擇戳孔的位置可以獲得滿意手術(shù)視野與操作空間，同時(shí)淋巴結(jié)清掃更徹底；（2）手術(shù)出血少，創(chuàng)傷?。弘S著超聲刀、血管閉合器系統(tǒng)、腹腔鏡鈦夾等先進(jìn)止血器材的出現(xiàn)，術(shù)中出血量及出血并發(fā)癥大大降低；（3）臟器保護(hù)好、術(shù)后恢復(fù)快：左半結(jié)腸切除外科相關(guān)并發(fā)癥主要有吻合口瘺、內(nèi)疝腸梗阻、術(shù)后感染等，而腹腔鏡操作精細(xì)，對(duì)腹腔內(nèi)臟器和腸管的干擾小、結(jié)腸血運(yùn)保護(hù)好，有利于腸道功能的恢復(fù)，患者術(shù)后進(jìn)食早，大大縮短了平均住院時(shí)間；（4）腔鏡手術(shù)中病變腸管的腹腔外切除可以避免腸內(nèi)容物污染腹腔，減少了感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究觀察了腹腔鏡輔助下左半結(jié)腸癌根治術(shù)的短期療效，關(guān)于手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥等方面得到了令人滿意的結(jié)果，但由于納入病例數(shù)較少，所以有很多局限性，但其療效仍有待長(zhǎng)期隨訪觀察，其臨床應(yīng)用價(jià)值也有待大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

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（本文編輯： 楊明）

封益飛， 李娟， 張冬生， 等.左半結(jié)腸癌腹腔鏡和開(kāi)腹根治術(shù)臨床對(duì)照研究［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015，4（6）： 620-622.

Comparison study of laparoscopic vs open left hemicolectomy for descending colon cancer

Feng Yifei，Li Juan， Zhang Dongsheng， Fei Qiang， Wang Yong， Fu Zan， SunYueming. Department of Colorectal Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000， China
Corresponding author： Sun Yueming， Email： jssym@vip.sina.com

Objective To evaluate short-time outcomes of laparoscopic （LAP） surgery vs open surgery （OS） for descending colon cancer. Methods Clinical data of 72 patients who received LAP or OS left hemicolectomy in our hospital from January 2013 to December 2014 were collected and analyzed. These patients were divided into LAP group （n=38） and OS group （n=34）. The operation time， intraoperative blood loss and short-time outcomes were compared between two groups. Results There was no significant difference in operation time and complication rate between two groups. The intraoperative blood loss was significantly less in the LAP group than in the OS group （88.16±65.18 ml vs 132.35±82.46 ml， P＜0.05）. The mean postoperative exsuffation time and hospital stay time were shorter in the LAP group than in the OS group （P＜ 0.05）. Conclusions LAP for descending colon cancer is a technically safe and feasible procedure. Compared to OS， LAP has advantages including less intraoperative blood loss， faster recovery and shorter hospital stay.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Surgical procedures， operative

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.10

教育部基金項(xiàng)目（2012YQ030261）；江蘇省科技廳基礎(chǔ)研究計(jì)劃（BK20131448）

210000，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科

孫躍明，Email：jssym@vip.sina.com

（ 2014-11-19）