梗阻性直腸癌的處理策略

高峰 徐明

·專家論壇·

梗阻性直腸癌的處理策略

高峰 徐明

高峰 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科、干部病房外科主任、醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。主要學(xué)術(shù)兼職：中國民族醫(yī)藥學(xué)會肛腸科分會副會長、中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸外科醫(yī)師專業(yè)委員會委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會委員、甘肅省外科學(xué)專業(yè)委員會副主任委員、甘肅省醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸肛門外科醫(yī)師專業(yè)委員會副主任委員、甘肅省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會大腸肛門病專業(yè)委員會副主任委員、甘肅省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員、全軍結(jié)直腸病學(xué)專業(yè)委員會常委、全軍中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會副主任委員、蘭州軍區(qū)結(jié)直腸病學(xué)專業(yè)委員會主任委員、《中華普通外科雜志》通訊編委、《中華胃腸外科雜志》編委、《結(jié)直腸肛門外科雜志》編委，甘肅中醫(yī)學(xué)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師。曾獲省部級科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)1項(xiàng)，二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，甘肅省醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，軍隊(duì)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3項(xiàng)。申請完成各類課題10余項(xiàng)。參編專著3部。發(fā)表論文60余篇。創(chuàng)建了蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科專業(yè)。

出現(xiàn)梗阻癥狀的直腸癌患者病情嚴(yán)重、病期較晚、合并疾病多，同時(shí)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的比例大，但部分患者僅表現(xiàn)為局部進(jìn)展，尚有長期生存的希望。在全面評估患者病情的基礎(chǔ)上，選擇合理的綜合治療方案，將使患者獲益最大，并有可能達(dá)到根治的效果。本文對臨床上常用的治療梗阻性直腸癌的一些技術(shù)，特別是“序貫綜合治療方案”進(jìn)行簡單的介紹。

直腸腫瘤； 腸梗阻； 處理

結(jié)直腸癌在歐美和部分亞洲發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率已經(jīng)明顯下降，但在我國絕大部分地區(qū)其發(fā)病率仍然呈現(xiàn)上升趨勢。原發(fā)性結(jié)直腸癌在確定診斷時(shí)大約有8%～29%的患者已經(jīng)出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)，其中以左半結(jié)腸出現(xiàn)梗阻的幾率最大。結(jié)直腸腫瘤是引起急慢性腸梗阻的主要原因，特別是老年患者。盡管因直腸癌所致腸梗阻所占的比例相對較少，約為3.5%［1］，但它是進(jìn)展期直腸癌的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對其進(jìn)行積極科學(xué)合理的診治，仍能取得良好的療效［2］，如處理不當(dāng)則可能加重病情的進(jìn)展，甚至危及患者生命。

一、準(zhǔn)確評估病情

梗阻性直腸癌患者具有病期較晚、老年患者多見、合并疾病較多、閉袢性結(jié)腸梗阻等特點(diǎn)。對于這部分患者首先要進(jìn)行準(zhǔn)確的病情評估，明確有無全身轉(zhuǎn)移、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、腸絞窄和腹腔感染等。急診行全腹MR或是增強(qiáng)CT檢查對于評估腹腔內(nèi)病情有較大的參考價(jià)值，必要時(shí)可行PET-CT檢查。在全面評估患者病情的同時(shí)一定要注意糾治患者合并水電解質(zhì)紊亂、感染等情況，以期為進(jìn)一步治療創(chuàng)造必要的條件。

二、明確治療目的

隨著進(jìn)展期結(jié)直腸癌MDT綜合診治的廣泛開展、中下段直腸癌診治指南的變革以及快速康復(fù)外科理念的引入，對于梗阻性直腸癌的處理亦提出了更高的要求。在制訂梗阻性直腸癌患者的處理方案時(shí)，既要考慮到解決患者腸梗阻這一緊急狀況，又要考慮患者的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量等因素，遵循在準(zhǔn)確評估病情的基礎(chǔ)之上，綜合考慮患者的安全性、根治性、經(jīng)濟(jì)性等問題的原則，合理選擇治療方案。解除梗阻是近期治療目標(biāo)，而遠(yuǎn)期療效則是醫(yī)患雙方共同的追求。對于已經(jīng)出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)期預(yù)后差的患者，要以緩減癥狀為首要目的，可選乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸造口；如果患者僅是局部進(jìn)展，未出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移，處理的原則要以患者的遠(yuǎn)期療效為主要目標(biāo)，進(jìn)行合理的綜合診治。

三、合理選擇外科治療方案

（一）急診手術(shù)治療

Ⅰ期根治性切除和/或吻合對非梗阻型中下段直腸癌患者是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式選擇，但對于梗阻型中下段直腸癌，是選擇Ⅰ期方案還是分期處理的方案目前尚無共識和規(guī)范［3-4］。Ⅰ期手術(shù)治療方案包括Hartmann、Miles、Dixon手術(shù)；分期手術(shù)方案包括Ⅰ期切除原發(fā)灶并行近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)，Ⅱ期再行結(jié)腸直腸吻合術(shù)，或是Ⅰ期僅行近側(cè)腸造口，Ⅱ期再行根治性手術(shù)治療方案。Ⅰ期方案注重的是處理患者急性梗阻并切除原發(fā)腫瘤，以期達(dá)到根治的目的，但術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高、5年生存率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大［5］。分期手術(shù)處理主要的缺點(diǎn)是延誤根治切除的時(shí)機(jī)、增加腫瘤轉(zhuǎn)移幾率、延長住院時(shí)間等，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還使其必須忍受再次手術(shù)的痛苦。若能安全地選擇一期切除吻合則可能給梗阻型中下段直腸癌患者帶來極大幫助，分期手術(shù)是否能使患者最大獲益未得到循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持［6］。在具體診治過程中要依據(jù)患者病情、醫(yī)院的技術(shù)條件和治療目的等合理選擇治療方案，以使患者最大程度獲益為宗旨。

（二）經(jīng)肛門腸梗阻減壓管的應(yīng)用

經(jīng)肛型腸梗阻減壓管是臨床上應(yīng)用較廣泛的治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的有效方法，對于梗阻性直腸癌可在手指引導(dǎo)或直腸鏡引導(dǎo)下放置，放置后進(jìn)行回流灌腸、減壓、引流，具有有效地緩解梗阻癥狀、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、病死率及應(yīng)用方便等優(yōu)點(diǎn)。該技術(shù)提高Ⅰ期切除吻合率、主要應(yīng)用于患者入院后需要緊急緩減梗阻癥狀，以爭取時(shí)間進(jìn)行必要的術(shù)前病情評估和準(zhǔn)備。但是對于梗阻近側(cè)糞便干結(jié)的患者引流效果可能較差，而且不便于較長時(shí)間保留［7-9］。

（三）直腸支架植入

早在90年代初期，自膨脹式腸道支架被成功應(yīng)用于臨床，經(jīng)內(nèi)鏡或是透視下放置，可以有效緩減直腸癌引起的梗阻癥狀［10］。腸道支架的主要適應(yīng)證包括兩個(gè)方面：一是急性結(jié)直腸梗阻的術(shù)前急診解除腸梗阻，排空腸腔，改善患者一般情況，以便進(jìn)行一些必要的術(shù)前準(zhǔn)備，為安全的Ⅰ期腸切除吻合術(shù)創(chuàng)造條件；二是作為無手術(shù)指征或并存有嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受手術(shù)病例的姑息性治療手段，從而避免行腸造口術(shù)［11］。該技術(shù)較適合于結(jié)腸梗阻患者，對于直腸梗阻者效果較差，而且患者可能出現(xiàn)明顯的不適癥狀［12］。應(yīng)用自膨式腸道支架需要一定的技術(shù)和設(shè)備支持，放置成功率約94%，梗阻癥狀緩解率約91%［13］。有報(bào)道125碘粒子鈦鎳合金支架以及記憶金屬支架與植入用緩釋氟尿嘧啶聯(lián)合治療直腸癌伴梗阻具有一定的臨床價(jià)值［14-15］。結(jié)直腸支架的主要并發(fā)癥有腸穿孔、再梗阻、出血、疼痛、里急后重及支架移位等，特別是對于中低位直腸癌并梗阻的患者易發(fā)生支架脫出從而造成資源浪費(fèi)。少部分研究認(rèn)為結(jié)腸內(nèi)支架可能促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移播散，但對此尚無明確結(jié)論［16-17］。

（四）內(nèi)鏡下腫瘤組織激光切除隧道形成術(shù)

內(nèi)鏡下激光切除梗阻段部分腫瘤組織，開掘形成隧道，以便進(jìn)行減壓。該技術(shù)在直腸梗阻的臨床應(yīng)用相對較少，已用于恢復(fù)不能切除的食道、支氣管源性腫瘤病人阻塞管腔的開放。對梗阻性結(jié)直腸癌病人，此法的延用則能爭取時(shí)機(jī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，以便進(jìn)行一期切除吻合［18-19］。但由于腫瘤未得到處理，僅僅作為一種暫時(shí)緩解癥狀的姑息治療方法，同時(shí)還存在發(fā)生腸穿孔、出血、感染等并發(fā)癥的可能性。

（五）序貫綜合治療

高位直腸癌合并梗阻可以遵循梗阻性左半結(jié)腸癌的處理原則，術(shù)前行經(jīng)肛門置入腸梗阻減壓管，經(jīng)短期減壓和回流灌腸后行一期切除吻合術(shù)，或是行Hartmann手術(shù)。術(shù)后依據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)的輔助治療或二期手術(shù)治療［20］。

對于梗阻性中低位直腸癌患者可選擇的處理原則是既要解決眼下棘手問題，又要兼顧遠(yuǎn)期療效。NCCN指南和中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）即建議對于進(jìn)展期T3、T4和有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中低位直腸癌進(jìn)行術(shù)前新輔助放化療，而后序貫進(jìn)行根治性手術(shù)、輔助化療的綜合治療措施。部分有梗阻癥狀的直腸癌患者尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或是合并有可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，對于這部分患者如何將指南與急診處理合理結(jié)合應(yīng)用，以爭取到最佳的遠(yuǎn)期療效仍然值得探討。作者工作的團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了序貫綜合治療方案，并取得了一定的效果。具體措施為一期手術(shù)進(jìn)行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口，而后進(jìn)行新輔助放化療（長程方案），放化療后休息6～8周，然后進(jìn)行二期根治性切除和/或吻合術(shù)，術(shù)后2周進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的輔助化療，輔助化療結(jié)束后行造口還納術(shù)。

近3年來，我們團(tuán)隊(duì)治療此類患者28例，均為無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的梗阻性直腸癌患者，男19例、女9例，征得患者同意后采取序貫綜合治療方案。首先根據(jù)腫瘤位置選擇進(jìn)行橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，術(shù)后5天左右開始進(jìn)行新輔助放化療，放療方案為三維適形放療，2 Gy×5天×5周，共50～55 Gy，化療方案為單藥卡培他濱片（上海羅氏），放化療結(jié)束后休息6～8周，依據(jù)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行根治性Dixon或Miles手術(shù)，如行Dixon手術(shù)則橫結(jié)腸造口暫不還納。根治手術(shù)后2周開始行輔助化療，方案為XELOX或FOLFOX。全部計(jì)劃治療完成后還納腸造口。其中25例按照治療方案完成治療，2例患者治療過程中拒絕服從計(jì)劃方案而退出，1例72歲的男性患者因Ⅳ度骨髓抑制而退出。行根治性直腸前切除者13例，其中6例為放化療前預(yù)期行Miles手術(shù)，新輔助放化療后由于腫瘤的消退而改行Dixon手術(shù)；行Miles手術(shù)11例；1例43歲男性患者由于腫瘤局部進(jìn)展而僅行剖腹探查術(shù)。25例患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡。

新輔助放化療是近年來被逐步應(yīng)用于直腸惡性腫瘤治療的一種方式，能夠殺死腫瘤細(xì)胞，縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，為進(jìn)展期直腸癌患者爭取手術(shù)切除的機(jī)會，提高手術(shù)根治性切除率，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率，并可提高低位直腸癌的保肛率。序貫綜合治療方案符合NCCN和中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015版）關(guān)于進(jìn)展期中低位直腸癌治療指南，患者依從性好、療效確切、毒副反應(yīng)可耐受。治療方案中先行結(jié)腸造口，既緩解了患者梗阻癥狀，其后的治療計(jì)劃又符合了新輔助放化療的原則。序貫綜合治療方案中需要特別指出的是，造口部位的選擇原則是如有保肛可能，行橫結(jié)腸雙腔造口，二期行直腸前切除術(shù)，橫結(jié)腸造口先保留，以便保證吻合口愈合，三期再行造口還納術(shù)；如無保肛希望，則一期行乙狀結(jié)腸雙腔造口，二期手術(shù)時(shí)再不改變造口位置。

對于梗阻性直腸癌的處理，目前方法較多，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但不論何種處理手段，其基本原則是不變的，即先處理梗阻、再考慮根治。序貫綜合治療為此類患者提供了綜合治療的新思路，作為一種治療方案仍需要更多的臨床實(shí)踐加以完善，從而使更多的患者受益。

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（本文編輯：楊明）

高峰， 徐明. 梗阻性直腸癌的處理策略［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 596-599.

Processing strategy for obstructive colorectal Carcinoma

Gao Feng， Xu Ming. Department of colorectaland anal surgery， Lanzhou General Hospital， Lanzhou Military Region， Lanzhou 730050， China

Corresponding author： Gao Feng， Email： gaof678@sohu.com

Most of the colorectal cancer patients with obstructive symptoms were in severe conditions and late stage of disease，with more complications or a large proportion of distant metastasis. But some patients showed only locally progress， they still had hope for long-term survival. On the basis of a comprehensive assessment of the patient?s condition， to select a reasonable comprehensive treatment program，patients will get the maximum benefit， and it is possible to achieve radical results. In this article， we will introduce some techniques commonly used in clinical treatment of obstructive colorectal cancer， especially the ?Sequential comprehensive treatment program?.

Rectal neoplasms； Intestinal obstruction； Treatment

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.04

甘肅省民生科技計(jì)劃項(xiàng)目（144FCMD015）

730050 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，蘭州軍區(qū)腹部外科中心

高峰，Email：gaof678@sohu.com

（2015-10-15）