機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì) 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)

·指南與共識·

機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì) 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)

結(jié)腸腫瘤； 直腸腫瘤； 機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)； 共識

我國機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)尚處于起步階段。編撰《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識》，希望能對目前正在或?qū)⒁_展機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的同道起到一定的指導(dǎo)和參考作用。

一、手術(shù)機(jī)器人的特點(diǎn)與優(yōu)勢

（一）技術(shù)特點(diǎn)

手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)由視頻系統(tǒng)、機(jī)械臂系統(tǒng)和醫(yī)師控制臺3部分組成。視頻系統(tǒng)為主刀醫(yī)師提供放大10至15倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野真實(shí)的深度感，增加醫(yī)師對手術(shù)的把握。機(jī)械臂系統(tǒng)位于床旁，安裝有1條鏡頭臂和3條器械臂。器械臂所持專用器械具有獨(dú)特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可以540°旋轉(zhuǎn)，突破了雙手的動(dòng)作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。主刀醫(yī)師坐于控制臺前，實(shí)時(shí)同步控制床旁機(jī)械臂的全部動(dòng)作，無需長時(shí)間站立，顯著降低了生理疲勞［1-3］。機(jī)器人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)濾除術(shù)者動(dòng)作中的不自主顫動(dòng)，使操作更穩(wěn)定。

除了上述優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)仍需改進(jìn)：縮短機(jī)器人連接安裝時(shí)間；鏡頭臂和器械臂可以轉(zhuǎn)換使用；縮小機(jī)械臂體積、擴(kuò)大機(jī)械臂活動(dòng)范圍；增加機(jī)械臂力反饋功能；降低設(shè)備耗材及維護(hù)費(fèi)用等。

（二）臨床應(yīng)用

機(jī)器人直腸癌、乙狀結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)已較為成熟。大量回顧性研究、薈萃分析和少數(shù)小樣本隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示［4-11］，機(jī)器人直腸癌手術(shù)的優(yōu)勢主要在于：更為精細(xì)的手術(shù)操作；更為精確與流暢的直腸分離，可轉(zhuǎn)向器械更易克服直桿器械在低位直腸側(cè)方間隙游離中的“相對死角”，保障系膜的完整切除；更快的術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)；更好的保護(hù)盆腔自主神經(jīng)功能（排尿功能、性功能等）；更少的術(shù)中出血，和腹腔鏡相比更低的中轉(zhuǎn)開腹率，相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間。在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率、遠(yuǎn)端切緣陽性率、局部復(fù)發(fā)率和長期生存率與腹腔鏡和開放手術(shù)相似，在降低環(huán)周切緣陽性率方面具有潛在的優(yōu)勢［5，7］。

機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)尚在發(fā)展。回顧性研究和薈萃分析顯示［12，13］，機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)具有更快的胃腸道功能恢復(fù)，更少的術(shù)中出血，和腹腔鏡相比相似的中轉(zhuǎn)開腹率，相似的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時(shí)間。在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)的淋巴結(jié)檢出率和切緣陽性率與腹腔鏡和開放手術(shù)相似。目前尚缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)后長期生存方面的報(bào)道。結(jié)腸其它部位（橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸）腸癌的機(jī)器人手術(shù)目前報(bào)道較少，優(yōu)勢有待進(jìn)一步評估。

二、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似。

手術(shù)禁忌證：（1）不能耐受全麻下手術(shù)者，如嚴(yán)重的心、肺、肝等主要臟器功能不全；（2）嚴(yán)重凝血功能障礙；（3）妊娠期患者；（4）腹盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、機(jī)器人系統(tǒng)下清掃困難；（5）結(jié)直腸癌梗阻伴有明顯腹脹；（6）腫瘤穿孔合并急性腹膜炎；（7）腹腔廣泛嚴(yán)重粘連等導(dǎo)致不能進(jìn)行穿刺；（8）身體衰竭，大量腹水、內(nèi)出血或休克；（9）BMI＞40 kg/m2的重度肥胖者（目前尚無加長的機(jī)器人穿刺器及手術(shù)器械）

三、圍手術(shù)期準(zhǔn)備

（一）患者準(zhǔn)備

包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并留置導(dǎo)尿，必要時(shí)放置鼻胃管。其它術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)進(jìn)行。

（二）器械準(zhǔn)備

1.器械臂使用專門設(shè)計(jì)的配套器械；如有助手參與手術(shù)，可使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。2.器械臂所持器械：有多種選擇，如熱剪（單極電剪）、電鉤、超聲刀、無損傷抓鉗、帶雙極電凝的無損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗、抓持牽開器等。3.助手所持器械：主要有腹腔鏡無損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、5 mm結(jié)扎速（Ligasure V）、Hemo-lock鉗、施夾鉗、直線切割吻合器。4.開放吻合所用器械：切口保護(hù)器、管型吻合器。5.機(jī)械臂專用的一次性無菌套。

（三）機(jī)器人準(zhǔn)備

1.機(jī)器人系統(tǒng)開機(jī)自檢。2.檢查器械是否齊全，功能是否良好。應(yīng)特別注意檢查機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)是否靈活，專用器械的可轉(zhuǎn)腕有無活動(dòng)受限，剪刀、抓鉗等是否正常開合。3.機(jī)械臂安裝專用的一次性無菌套。4.機(jī)器人專用鏡頭連接光源，白平衡，對焦以及三維校準(zhǔn)確認(rèn)后，應(yīng)在熱水（不宜超過55℃）中加溫，防止起霧。5.注意調(diào)整手術(shù)臺四周及上方設(shè)備，妥善固定各設(shè)備供電傳輸線路，避免影響機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)。6.若在手術(shù)過程中發(fā)生機(jī)械臂的活動(dòng)相互磕碰，可以及時(shí)地對機(jī)械臂位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。7.主刀醫(yī)師可以通過調(diào)整控制臺上的屏幕顯示，調(diào)整主操控臺的目鏡高低和傾斜角度、手臂支撐架的高度。

四、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)步驟

（一）機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)

用于治療直腸及乙狀結(jié)腸腫瘤。主要包括乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸癌的前切除術(shù)，低位前切除術(shù)和經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

1.體位

行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸前切除術(shù)和低位直腸前切除術(shù)的患者，放置剪刀位或改良截石位［14］。對于低位直腸癌行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者，放置截石位。患者固定后，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高，右傾。適當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。

2.Trocar數(shù)量和位置

手術(shù)常用4～5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。若需游離脾曲，則需將機(jī)械臂操作孔R2更改為機(jī)械臂操作孔R4。詳見圖1。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。（2）機(jī)械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機(jī)械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。（4）機(jī)械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離。（5）機(jī)械臂操作孔R4（游離脾曲用）：8 mm口徑，置于劍突下方3～4 cm，中線和右鎖骨中線中間處。（6）輔助孔A：5 mm/12 mm口徑，置于過機(jī)械臂操作孔R1的垂線，平鏡頭孔處。

圖1　機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。游離直腸和乙狀結(jié)腸時(shí)使用操作孔R1、R2和（或）R3；游離脾曲時(shí)使用操作孔R1、R4和（或）R3。

3.腹腔探查

建立氣腹。氣腹壓力8～15 mmHg。可使用腹腔鏡或機(jī)器人鏡頭進(jìn)行腹腔探查。探查中若發(fā)現(xiàn)有影響Trocar安放的組織粘連，必須先使用腹腔鏡器械進(jìn)行松解，并調(diào)整體位，充分顯露手術(shù)部位，明確機(jī)器人手術(shù)可行后，再連接機(jī)器人。

4.機(jī)器人連接

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于患者左側(cè)，中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重合，詳見圖1，圖2。各機(jī)械臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外充分伸展，器械臂上數(shù)字應(yīng)正對前方，以免交叉磕碰。機(jī)械臂與Trocar連接時(shí)注意高度調(diào)整，動(dòng)作柔和，避免向上提拉Trocar。機(jī)械臂固定后，不可再移動(dòng)患者體位或手術(shù)床。

5.手術(shù)步驟

（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。女性患者可使用機(jī)器人行子宮懸吊，男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術(shù)視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動(dòng)至右上腹。向上外側(cè)牽拉直乙結(jié)腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動(dòng)靜脈。（3）游離側(cè)腹膜：將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側(cè)分離，注意避免損傷輸尿管。（4）游離脾曲：若需游離脾曲，則需要先撤離機(jī)械臂，改變機(jī)械臂系統(tǒng)位置，更換操作孔，重新連接機(jī)械臂，詳見圖3。機(jī)械臂系統(tǒng)的中線過鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R1、R4游離脾曲。對乙狀結(jié)腸較短術(shù)前評估需要行脾曲游離的患者，也可先行脾曲游離，再更換機(jī)械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成吻合。（5）游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，注意保護(hù)神經(jīng)，防止損傷。根據(jù)腫瘤部位同時(shí)可以裁剪腸系膜，確定近端切緣。（6）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，以橢圓形的分離模式進(jìn)行TME分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側(cè)進(jìn)行分離，最后分離直腸前壁。在一些肥胖骨盆狹小病例，也常在前后間隙均分離明確后再行側(cè)方間隙分離。機(jī)械臂R3可輔助進(jìn)行直腸的牽拉暴露。注意機(jī)械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據(jù)腫瘤所在位置決定是否打開腹膜返折及游離直腸的長度，必要時(shí)可分離直至肛提肌水平，低位游離電剪或電鉤可能更靈活。（7）游離直腸遠(yuǎn)切端：直腸遠(yuǎn)切端可使用超聲刀進(jìn)行腸壁的裸化，也可使用機(jī)器人的電鉤或熱剪進(jìn)行裸化。切緣距離腫瘤下緣常規(guī)2 cm以上。（8）吻合：根據(jù)腫瘤位置及患者體型選擇開放或腹腔內(nèi)吻合。開放吻合在左下腹做切口，將標(biāo)本拖出，直視下進(jìn)行吻合；必要時(shí)可加縫加固。腹腔內(nèi)吻合在裸化遠(yuǎn)端腸管后切斷；左下腹小切口或擴(kuò)大現(xiàn)有操作孔取出標(biāo)本；近端腸管置入吻合器頭；還納近端腸管，縫閉或用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門置入，機(jī)器人直視下進(jìn)行吻合。若腫瘤較小，可從肛門拖出腸管切斷，將吻合器頭固定在近端腸管塞回至腹腔，或通過其他方法置入吻合器頭后固定在腸管近端，機(jī)器人直視下吻合。充氣試驗(yàn)或美蘭注入試驗(yàn)檢查吻合是否滿意，必要時(shí)可機(jī)器人直視下加縫加固。（9）會(huì)陰部手術(shù)和造口：行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫(yī)師手工進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)，手術(shù)方法和傳統(tǒng)開放手術(shù)相同。腫瘤標(biāo)本從會(huì)陰部取出。同時(shí)撤離機(jī)械臂，移開機(jī)械臂系統(tǒng)，醫(yī)師手工進(jìn)行造口。會(huì)陰部手術(shù)和造口完畢，關(guān)閉會(huì)陰部切口。（10）關(guān)閉切口：必要時(shí)可重新建立氣腹，連接機(jī)械臂，行機(jī)器人關(guān)閉盆底腹膜。適當(dāng)沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。

圖2　機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置

圖3　機(jī)器人直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)游離脾曲時(shí)機(jī)械臂系統(tǒng)位置

（二）機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)

用于治療橫結(jié)腸左半、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸的腫瘤。

1.體位

患者放置剪刀位或改良截石位［14］?；颊吖潭ê螅{(diào)整手術(shù)床為頭高腳低，右傾。適當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。

2.Trocar數(shù)量和位置

手術(shù)常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A，詳見圖4。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。（2）機(jī)械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機(jī)械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于劍突下方3～4 cm，中線稍偏右側(cè)，必須位于橫結(jié)腸上方。（4）機(jī)械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于恥骨聯(lián)合上方3～4 cm中線處。（5）輔助孔A：5 mm/12 mm口徑，置于右鎖骨中線外側(cè)，鏡頭孔和機(jī)械臂操作孔R2中間的水平位置。

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。

圖4　機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置

圖5　機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置

3.腹腔探查

同前

4.機(jī)器人連接

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于左側(cè)肩部，中線過鏡頭孔C位置，與左肩成15°角，詳見圖4，圖5。其它要點(diǎn)同前。

5.手術(shù)步驟

（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動(dòng)至右側(cè)腹。分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，于腸系膜下血管左側(cè)顯露并裸化其發(fā)出的乙狀結(jié)腸第1～2支和左結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo-lock夾閉并切斷動(dòng)靜脈。（3）游離降結(jié)腸：自腸系膜下靜脈左側(cè)起，沿左Toldt筋膜和左腎前筋膜之間的無血管間隙，在左側(cè)精索/卵巢血管和左輸尿管表面，自下向上（也可自上向下），自內(nèi)向外進(jìn)行分離。（4）游離脾曲：沿融合筋膜間隙（Toldt間隙）向頭端及內(nèi)側(cè)分離，在無血管區(qū)打開橫結(jié)腸系膜，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈左支，離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，完全游離脾曲。（5）游離乙狀結(jié)腸和上段直腸：沿側(cè)腹膜及腎前筋膜前上方完全游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，必要時(shí)可游離直腸上段。確定切除腸段的距離，并游離腸系膜。（6）吻合：做左腹直肌切口拖出腸段，直視下裸化腸管，切斷，移除標(biāo)本?？捎脗?cè)側(cè)吻合器行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，也可用管狀吻合器行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的端側(cè)吻合。（7）關(guān)閉切口：適當(dāng)沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。

（三）機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)

用于治療盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右半的腫瘤。

1.體位

患者放置仰臥位，體位盡量靠近手術(shù)床頭側(cè)，髂前上棘最好位于手術(shù)床中軸以上?；颊吖潭ê?，調(diào)整手術(shù)床為頭低腳高（15～30°），左傾（10～15°）。

2.Trocar數(shù)量和位置

手術(shù)常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R1、R2、R3，輔助孔A。詳見圖6。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍左下方3～4 cm處。（2）機(jī)械臂操作孔R1：8 mm口徑，置于左鎖骨中線肋緣下7～8 cm處。（3）機(jī)械臂操作孔R2：8 mm口徑，置于中線恥骨聯(lián)合上方6～8 cm處。（4）機(jī)械臂操作孔R3：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（5）輔助孔A：5 mm/12 mm口徑，置于機(jī)械臂操作孔R1下方6～8 cm，左鎖骨中線外側(cè)，距鏡頭孔8 cm以上。

鏡頭孔的位置相對固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。所有尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。

3.腹腔探查

同前

4.機(jī)器人連接

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于右側(cè)肩部，中線過鏡頭孔C位置，與右肩成45°角，詳見圖6，圖7。手術(shù)床在患者臀部要適當(dāng)留有間隙，防止機(jī)械臂游離結(jié)腸肝曲時(shí)與患者右腿相互碰撞。其它要點(diǎn)同前。

5.手術(shù)步驟

（1）顯露術(shù)區(qū) 建議采用中間入路手術(shù)。助手用無損傷腸鉗將小腸移到左側(cè)腹，找到并提起右結(jié)腸系膜，顯露此處的回結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜上靜脈交叉處。

圖6　機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar位置

圖7　機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)室布置

（2）分離血管 沿腸系膜上血管向上，分離裸化動(dòng)靜脈各個(gè)屬支，清掃淋巴結(jié)。分別Hemo-lock夾閉并切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)靜脈和結(jié)腸中動(dòng)靜脈或結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支。結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸近肝曲癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除時(shí)，在胰腺下離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。（3）游離升結(jié)腸 自腸系膜上靜脈右側(cè)起，沿Toldt筋膜和右腎前筋膜之間的無血管間隙，在右側(cè)精索/卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面，自下向上，自內(nèi)向外進(jìn)行分離。（4）游離肝曲 打開胃結(jié)腸韌帶，向右分離，游離結(jié)腸肝曲。若腫瘤位于肝曲或橫結(jié)腸近肝曲處，清掃胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)。游離切除距腫瘤至少10厘米的大網(wǎng)膜。（5）游離側(cè)腹膜 從回盲部向上分離外側(cè)腹膜，與肝曲游離部位相匯合。（6）吻合 根據(jù)腫瘤所在部位決定切除腸段，分別游離結(jié)腸系膜及小腸系膜直到切端。吻合方法多種?？勺鬏o助切口行拖出吻合，也可行腹腔內(nèi)吻合：將末端回腸與結(jié)腸靠攏，置入直線切割吻合器，側(cè)側(cè)吻合回腸與橫結(jié)腸，后再用切割吻合器斷離手術(shù)標(biāo)本。也可用管狀吻合器行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合。（7）關(guān)閉切口 適當(dāng)沖洗（生理鹽水或蒸餾水），放置引流，關(guān)閉切口。

五、機(jī)器人多臟器聯(lián)合切除

結(jié)直腸癌的局部侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均很常見，多臟器聯(lián)合切除也是結(jié)直腸癌根治的重要手段。機(jī)器人手術(shù)同樣適用于多臟器的聯(lián)合切除［15］。但是手術(shù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后，由有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)科室的手術(shù)人員共同實(shí)施。對于局部晚期，侵犯周圍臟器的結(jié)直腸癌（多為直腸癌侵犯膀胱、卵巢、子宮），機(jī)器人可以一并切除，無需撤離及重新連接機(jī)械臂。對于出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，同樣可以行機(jī)器人同期手術(shù)：在切除一處病灶后，需要重新進(jìn)行操作孔的穿刺和機(jī)器人的定位連接。盡量協(xié)調(diào)共用部分操作孔，減少患者創(chuàng)傷。機(jī)器人肝切除已經(jīng)被證實(shí)安全有效［16，17］；機(jī)器人腸肝同步切除的遠(yuǎn)期效果尚待評估。

六、并發(fā)癥防治

機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)的很多并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡相似，也有機(jī)器人手術(shù)特有的并發(fā)癥。

（一）術(shù)中并發(fā)癥

1.穿刺損傷

血管損傷和腸管損傷。預(yù)防：穿刺時(shí)注意把握，建議使用開放法置入第一個(gè)穿刺器。治療：一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，及時(shí)縫合修補(bǔ)損傷腸管。

2.氣腹相關(guān)并發(fā)癥

心肺功能異常，高碳酸血癥。預(yù)防：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，盡量避免出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，術(shù)中保持良好肌松，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。治療：盡快結(jié)束手術(shù)，排除腹腔內(nèi)CO2。

3.術(shù)中血管損傷出血

腸系膜上下血管及其分支損傷，骶前靜脈損傷，盆壁血管損傷等。預(yù)防：熟悉正常解剖和變異，正確顯露手術(shù)平面和裸化，熟練使用電設(shè)備。治療：術(shù)中鎮(zhèn)靜，團(tuán)隊(duì)密切配合，正確使用止血工具。

4.相鄰臟器損傷

輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝脾、膽囊等損傷。預(yù)防：熟悉正常解剖，沿正確的平面進(jìn)行分離，避免誤損傷。治療：及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

5.腸道吻合和造口相關(guān)并發(fā)癥

腸壁裸化損傷，腸壁破裂，吻合口裂開出血，造口出血等。預(yù)防：注意操作技巧，合適的分離切除范圍，選用合適的切割閉合和吻合器械。治療：縫合修補(bǔ)損傷，重新裸化，使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操作要點(diǎn)，吻合口縫合加固，預(yù)防性造口或置管減壓引流等。

6.機(jī)械臂失控、不靈活

可能的原因是器械安裝更換時(shí)候沒有完全契合。解決方案：重新安裝或者更換器械。

7.組織嵌入手術(shù)器械關(guān)節(jié)

由于手術(shù)器械的多角度活動(dòng)可能會(huì)在關(guān)節(jié)處夾到組織。解決方案：一則應(yīng)該在操作時(shí)候避開周圍組織，二則根據(jù)嵌入組織的類型可以切除，如果是腸管部分必須修補(bǔ)。

8.“熱剪”保護(hù)套的破裂

保護(hù)套的破裂會(huì)引起破裂部位的意外灼傷。解決方案：定期更換保護(hù)套，手術(shù)時(shí)候發(fā)現(xiàn)有意外灼傷應(yīng)該檢查保護(hù)套，如有損壞給與更換。

9.手術(shù)器械無法到達(dá)目標(biāo)區(qū)域

手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械無法前進(jìn)到所需要手術(shù)的區(qū)域。解決方案：檢查各個(gè)機(jī)械臂之間是否有接觸，影響機(jī)械臂活動(dòng)。各個(gè)trocar的套管是否體外留的過長，影響機(jī)械臂深入。

（二）術(shù)后并發(fā)癥

1.吻合口漏

多發(fā)生在低位和超低位直腸前切除術(shù)后。預(yù)防：預(yù)防性造口，關(guān)閉盆底腹膜，放置肛管引流等。治療：如腹膜炎較局限，保持引流通暢，使用全身性抗菌藥物，一旦出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，建議手術(shù)探查，行腹腔灌洗引流加造口術(shù)。

2.腸梗阻

腸梗阻可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間，可以發(fā)生在腸道的任何部位。術(shù)后早期的腸梗阻較開腹手術(shù)減少。預(yù)防：如能關(guān)閉系膜建議關(guān)閉系膜，必須避免關(guān)閉不全。術(shù)后早期下床活動(dòng)。治療：確診梗阻進(jìn)行保守治療無緩解時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

3.排尿與性功能障礙

該并發(fā)癥重在術(shù)中有意識顯露和保護(hù)盆神經(jīng)。

4.Trocar疝和造口旁疝

多發(fā)生于＞10 mm切口，好發(fā)于年老、腹壁薄弱的患者。預(yù)防：縫合關(guān)閉＞10 mm切口，盡量去除引起患者腹內(nèi)壓增高的因素。治療：可行手術(shù)修補(bǔ)。

5.乳糜漏

根治性右半結(jié)腸切除術(shù)乳糜漏的發(fā)生率高于左半結(jié)腸和直腸癌根治術(shù)。預(yù)防：使用合適的電設(shè)備清掃腸系膜血管根部。治療：禁食、腸外營養(yǎng)支持，無脂飲食，延遲拔除腹腔引流管。

（三）特殊并發(fā)癥

機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)有一些與機(jī)器系統(tǒng)使用相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)，即手術(shù)醫(yī)師可能在與病人有一定距離的地方進(jìn)行手術(shù)，有著特殊的危險(xiǎn)。準(zhǔn)確地控制機(jī)器人取決于手術(shù)醫(yī)師的控制臺與手術(shù)室中機(jī)器人之間連接的數(shù)據(jù)質(zhì)量。所有的機(jī)械和電子設(shè)備都易損，手術(shù)用機(jī)器人也不例外。

七、術(shù)后處理

術(shù)后觀察呼吸、體溫變化、引流液量及性狀、尿量尿色、切口恢復(fù)情況等。注意有無高碳酸血癥、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏、感染等。

給予適當(dāng)營養(yǎng)支持；積極翻身拍背，化痰治療，咳痰；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；早期下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓；早期鍛煉排尿功能?；颊咄ǔ？稍缙诨謴?fù)排氣，視具體情況逐步恢復(fù)飲食。有造口的患者出院前學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識。

八、機(jī)械故障與處理

機(jī)械故障的處理是機(jī)器人手術(shù)安全的重要組成部分。術(shù)中機(jī)器人故障通常分為：可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障?？苫謴?fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂上的指示燈變成黃色，同時(shí)系統(tǒng)發(fā)出報(bào)警音，手術(shù)室人員可根據(jù)屏幕提示解除故障，并繼續(xù)手術(shù)；不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂上的指示燈變成紅色，同時(shí)系統(tǒng)發(fā)出報(bào)警音，手術(shù)室人員需記下屏幕上的報(bào)錯(cuò)代碼（以便維修人員能快速及時(shí)查到故障所在），然后重啟系統(tǒng)，部分不可恢復(fù)故障可以通過此方法解決，從而繼續(xù)手術(shù)，但嚴(yán)重故障經(jīng)多次重啟系統(tǒng)也不能解決時(shí)，需撤離機(jī)器人，轉(zhuǎn)腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，并通知維修工程師到場檢修。

主操控臺上有一個(gè)緊急制動(dòng)按鈕，非緊急狀況不得隨意按動(dòng)！

《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》編審委員會(huì)成員名單

組長：許劍民 秦新裕 余佩武

成員（按姓氏漢語拼音排序）

程龍偉 杜曉輝 管文賢 何裕隆

賈寶慶 姜可偉 江志偉 李太原

潘義生 秦新裕 邱輝忠 司亞卿

唐 波 屠世良 王 康 汪 欣

王自強(qiáng) 韋 燁 吳國生 許劍民

葉穎江 余佩武 袁維堂 曾冬竹

張 衛(wèi) 張小橋 張雪峰 鐘 鳴

周巖冰

執(zhí)筆：許劍民 秦新裕

秘書：何國棟 馮青陽

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（本文編輯：楊明）

中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)， 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì). 機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）： 584-590.

Expert consensus of robotic surgery in colorectal cancer （2015 edition）

Professional Committee of Colorectal Surgeons， Chinese College of Surgeons of Chinese Medical Doctor Association， Robotic and Laparoscopic Surgery Committee of Chinese Research Hospital Association.

Corresponding author： Xu Jianmin. Department of General Sugery， Zhongshan Hospital， Fudan University，Shanghai 200032， China. Email： xujmin@aliyun.com

Colonic neoplasms； Rectal neoplasms； Robotic surgical system； Consensus

10.3877/cma.j.issn.1672-6448.2015.06.01

20032 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普通外科

許劍民，Email：Xujmin@aliyun.com

（2015-12-1）