不同栓塞劑栓塞子宮動脈治療子宮腺肌癥的中遠期隨訪分析

姚群立，陸建東，徐向榮，柳玉華，張建亞

子宮腺肌癥是婦產(chǎn)科臨床常見疾病，主要是由子宮內(nèi)膜異位于子宮肌層內(nèi)，導致女性患者漸進性經(jīng)期疼痛、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。子宮動脈栓塞（UAE）治療術對改善患者臨床癥狀取得較好效果［1-4］，現(xiàn)將我院 2004—2011年以不同栓塞材料進行子宮動脈栓塞治療、隨訪2年以上并且資料完整的病例做一回顧性對比分析，其結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

45例子宮腺肌癥患者年齡34～45歲，平均（40±4）歲。臨床有痛經(jīng)、經(jīng)量增多、月經(jīng)周期異常，痛經(jīng)史8年以上，月經(jīng)量漸進性明顯增多3～5年。45例患者均已婚已育。術前39例有不同程度的貧血：輕度貧血18例，中度13例，重度8例，血紅蛋白平均值為（80.59±10.31）g/L。B超檢查提示子宮均勻性增大，子宮內(nèi)膜線彎曲，子宮肌層切面回聲不勻伴有點狀無回聲區(qū)。45例患者術前均經(jīng)MRI檢查及診斷性刮宮，排除惡性腫瘤。MRI檢查子宮體積彌漫性增大，內(nèi)膜下結(jié)合帶增厚且厚度大于1.2 cm，肌層內(nèi)T2WI信號不均?；颊哂械湫团R床癥狀與體征，MR或超聲等臨床診斷明確；各年齡段婦女，不愿切除子宮；藥物治療無效或不良反應大而無法繼續(xù)藥物治療；有介入栓塞治療的適應證［1］。45例患者均符合介入治療的適應證、無介入禁忌證。其中15例采用碘化油作為栓塞劑、13例用海藻酸鈉、17例用Embosphere微球。3組患者栓塞治療前基線臨床資料結(jié)果見表1。

表1 術前3組患者基線臨床資料

1.2 方法

1.2.1 介入治療方法 患者取仰臥位，兩側(cè)腹股溝區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，應用Seldinger技術穿刺右側(cè)股動脈導入5 F導管鞘，先將子宮動脈導管超選擇性插入左側(cè)子宮動脈，造影確認后以平陽霉素8 mg分別與國產(chǎn)碘化油（上海旭東）、海藻酸鈉微球（北京圣醫(yī)耀）及Embosphere微球的混懸液在透視下注入靶動脈，直至子宮動脈血管輕微鑄型為止，然后均以明膠海綿顆粒少許加固栓塞。復查造影見螺旋狀的子宮動脈完全消失僅剩主干為栓塞成功，用同樣方法栓右側(cè)子宮動脈，結(jié)束后拔出導管，壓迫止血返回病房。常規(guī)下肢制動、抗炎、止痛、鎮(zhèn)吐等對癥處理。栓塞劑使用情況，碘化油組15例：平陽霉素8 mg+國產(chǎn)碘化油8～10 ml，平均使用碘油8.6 ml；海藻酸鈉微球組13例：平陽霉素8 mg+微球2～3 g，平均使用 2.4 g，微球直徑 500～700 μm；Embosphere微球組17例：平陽霉素8 mg+Embosphere 微球 2～4 g，平均使用 2.6 g，混合使用直徑為 350～500 μm 和 500～700 μm 2 種規(guī)格。

1.2.2 隨訪內(nèi)容及方法 于術后6、12、24個月時門診隨訪患者的月經(jīng)量、痛經(jīng)程度、MRI復查子宮形態(tài)、大小及病灶變化情況。月經(jīng)量根據(jù)患者自訴，與治療前末次月經(jīng)量相比取其比值。痛經(jīng)程度釆用數(shù)字評分法（NRS）進行疼痛程度分級評估，由患者按照疼痛評分表自行評分，最高分為10分，疼痛程度評分分4級：無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分。疼痛緩解程度分5級：未緩解指疼痛無減輕甚至反而加重；輕度緩解指疼痛評分降低33%以下；中度緩解指疼痛評分降低33%～67%；明顯緩解指疼痛評分降低67%以上；完全緩解指疼痛消失。MRI復查掃描序列為T2WI、T1WI。 T2WI序列參數(shù)：TR/TE=4 000 ms/100 ms，層厚/間隔0.6 cm/0 cm，視野360 mm×360 mm，T1WI序列參數(shù)：TR/TE=520 ms/20 ms，層厚、視野、層間隔同T2WI，分別以軀體解剖位為標準進行軸位、矢狀位、冠狀位掃描；計算子宮體積公式為：0.52× a× b× c，a、b、c分別為子宮左右徑、矢狀徑及上下徑的最大值。術后隨訪觀察不良反應及并發(fā)癥：主要包括有無癥狀性的內(nèi)臟器官異位栓塞（肺栓塞），有無絕經(jīng)、宮腔粘連、懷孕等婦科相關情況［1］。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件進行，計量資料采取t檢驗，計數(shù)資料采用序和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀改善

45例患者平均隨訪29.6個月（26～40個月）。臨床癥狀緩解情況：3種栓塞劑栓塞后所有患者月經(jīng)量均有減少，經(jīng)期時間縮短，尤其是12個月以內(nèi)。碘油栓塞組和微球A組各有2例患者15個月起月經(jīng)量輕微增多，但較術前為少。所有患者痛經(jīng)程度均有降低，6個月時臨床疼痛中度緩解以上共43例，占95.5%，其中明顯緩解14例，中度緩解27例，栓塞治療后6個月不同栓塞組具體痛經(jīng)緩解程度等級變化見表2。

表2 不同栓塞組栓塞治療后6個月時痛經(jīng)緩解程度等級變化情況表

24個月時門診隨訪有8例患者訴痛經(jīng)癥狀又有不同程度的加重，占17.7%，分別為碘油組2例，海藻酸鈉組4例和栓塞微球組2例。而2年內(nèi)不同隨訪時間點具體痛經(jīng)疼痛評分統(tǒng)計見圖1。相同栓塞劑不同時間點之間的痛經(jīng)程度評分進行t檢驗統(tǒng)計分析，結(jié)果P值均 ＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義，提示3種栓塞劑栓塞治療后均能取得緩解痛經(jīng)的良好效果，且在不同時間點之間疼痛緩解評分有差異；相同時間點不同栓塞劑之間的痛經(jīng)評分進行組間t檢驗，結(jié)果P值均 ＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，提示不同栓塞劑之間對疼痛的緩解無明顯差異。

圖1 痛經(jīng)程度評分變化

2.2 MRI隨訪檢查結(jié)果

子宮腺肌癥患者經(jīng)子宮動脈栓塞治療后，子宮體積縮小，以術后前6個月內(nèi)縮小明顯。MRI表現(xiàn)為子宮肌層變薄，術前增厚的內(nèi)膜結(jié)合帶變薄，異位于肌層內(nèi)的內(nèi)膜病灶變性壞死，肌層內(nèi)彌漫性小出血灶消失，宮腔內(nèi)膜面積變小，子宮漿膜層緊張感消失。12個月隨訪MR時碘化油組、海藻酸鈉微球組、Embosphere微球組的子宮體積與術前相比分別縮為49.19%、48.25%、50.05%，24個月時有8例患者訴痛經(jīng)有不同程度的復發(fā)加重，但其疼痛程度較術前明顯為輕。復查MRI時，顯示子宮體積增大不明顯，其中4例患者有新發(fā)的小病灶出現(xiàn)。2年內(nèi)不同栓塞材料組間隨訪體積變化趨勢見圖2。相同材料不同時間點之間的統(tǒng)計學比較，P＜0.05，提示3種栓塞劑栓塞子宮動脈后均能使子宮體積縮小，而且不同時間點之間縮小程度有差異；相同時間點不同材料的組間統(tǒng)計學比較，P值均＞0.05，提示栓塞后不同栓塞劑對子宮體積縮小的影響無明顯差異。

圖2 子宮體積百分比變化

2.3 3種栓塞劑栓塞后不良反應與并發(fā)癥

栓塞后3組45例患者住院期間均出現(xiàn)栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下腹疼痛，嘔吐等不良反應。給予鹽酸芬太尼、哌替啶、吲哚美辛等鎮(zhèn)痛，以甲氧氯普胺或格拉司瓊等鎮(zhèn)吐處理。所有患者均未發(fā)生高熱，發(fā)熱低于38.5℃者不予處理。術后住院觀察3～5 d，均順利出院。術后6個月內(nèi)發(fā)生絕經(jīng)3例，發(fā)生于碘油栓塞組發(fā)生2例，其中1例患者（38歲）前4個月內(nèi)出現(xiàn)進行性月經(jīng)量減少，最終發(fā)生絕經(jīng)，查卵巢激素顯示分泌正常，其子宮腔內(nèi)膜復查的MRI影像表現(xiàn)見（圖3）；另1例患者（34歲）發(fā)生絕經(jīng)，MRI顯示子宮體積縮小，內(nèi)膜萎縮，查卵巢激素呈現(xiàn)分泌異常，隨訪2年過程中均未能恢復月經(jīng)；栓塞微球組中1例（44歲）患者發(fā)生絕經(jīng)，未發(fā)生宮腔粘連情況。碘油栓塞組1例患者在26個月時受孕，后因故做人流處理，其余兩組均未發(fā)生懷孕情況。所有患者術后均未出現(xiàn)肺栓塞、皮膚壞死等異位栓塞的臨床表現(xiàn)。

3 討論

根據(jù)病灶生長方式及累及范圍可將子宮骼肌癥分為彌漫型和局限型，兩者都以后壁病變多發(fā)。

圖3 1例術后絕經(jīng)患者盆腔T2WI圖像

栓塞劑作用機制可能是直接阻塞異位內(nèi)膜區(qū)域內(nèi)的微小血管并且引起繼發(fā)性的小血管內(nèi)血栓形成，使得異位內(nèi)膜病灶缺血萎縮壞死。但繼發(fā)的微血栓也可以通過自溶引發(fā)阻塞的小血管逐漸再通，或者病灶周圍側(cè)支微循環(huán)形成，導致異位內(nèi)膜小病灶繼續(xù)存活，經(jīng)過一段時間后表現(xiàn)為臨床痛經(jīng)癥狀的反復［4］。因此在栓塞治療腺肌癥時可能需要更微小的栓塞劑。碘化油為液體栓塞劑，其對微循環(huán)終末端血管栓塞效果較強，但易受血流及側(cè)支循環(huán)的影響，導致異位栓塞，產(chǎn)生不良后果，應用300～500 μm 和 500～700 μm 的顆粒以先小后大分層栓塞的方式栓塞子宮動脈可能比單純應用500～700 μm的更為合理：既能栓塞微小動脈又能兼顧小動脈，降低側(cè)支循環(huán)形成速度。本組數(shù)據(jù)顯示術后6個月時碘油組有2例患者痛經(jīng)完全緩解，應用350～500 μm 和 500～700 μm 的 Embosphere 栓塞微球組的明顯緩解率 （41.17%，7/17）較應用500～700 um的海藻酸鈉微球組（30.77%，4/13）為高，這可能提示栓塞物直徑越小，血管栓塞直徑越細，痛經(jīng)明顯緩解的臨床效果可能更明顯。

本文資料隨訪顯示，6個月時總的癥狀緩解率為95.5%，24個月時為82.3%，比文獻報道的略高［2］。這可能與本文資料患者年齡略偏大、術前多年痛經(jīng)導致對疼痛閾值的耐受程度較高有關。不同栓塞劑組的患者在術后相同時間點隨訪，其痛經(jīng)癥狀的緩解率組間統(tǒng)計分析雖然無顯著性差異，提示3種栓塞劑進行超選擇性子宮動脈栓塞治療子宮腺肌癥均能緩解痛經(jīng)取得良好的臨床療效。同時MRI隨訪資料顯示3組病例12個月時子宮體積分別縮小為術前的49.19%、48.25%、50.05%，3組間差異無統(tǒng)計學意義。從影像學方面印證了臨床療效與子宮體積縮小變化具有相關性。

較早資料報道UAE可導致2%～10%的患者出現(xiàn)閉經(jīng)，尤其是年齡40歲以上患者，其發(fā)生原因認為是栓塞劑誤栓塞卵巢動脈導致卵巢功能減低引起［5］。國內(nèi)也有學者認為經(jīng)導管UAE動脈栓塞治療子宮腺肌病，并不影響患者卵巢的正常功能，且可使升高的PRL水平降低，有利于患者恢復正常月經(jīng)及不孕患者的受孕［6］。UAE并不影響反映卵巢功能的促黃體生成素、促卵泡生成素、雌二醇等激素變化，而痛經(jīng)程度、月經(jīng)量、子宮體積及血清CA125水平降低［7-8］。 Laurent等［9］認為使用直徑大于 500 μm微粒，子宮正常組織能夠得到保護，使用600～1 000 μm的PVA導致子宮壞死的發(fā)生率小于5%。本文資料45例患者子宮動脈栓塞后發(fā)生3例閉經(jīng)，其中碘油組2例年齡均較輕，分別為34歲和38歲。34歲的患者經(jīng)檢查證實卵巢功能減退，38歲的患者實驗室檢查證實卵巢功能正常，MRI檢查提示進行性子宮宮腔粘連閉塞；Embosphere栓塞微球組的1例患者年齡相對較大，實驗室檢查證實卵巢功能減退。這3例患者的閉經(jīng)可能提示碘油作為液體栓塞劑進行栓塞治療時，不僅僅對卵巢微血管有栓塞作用，引起卵巢功能減退致閉經(jīng)，而且對子宮的微血管循環(huán)也可能有影響，引起子宮內(nèi)膜修復過程不完善致宮腔粘連閉塞而出現(xiàn)閉經(jīng)。而對于年齡較大的患者，其卵巢功能處于即將減退的狀態(tài)，進行UAE治療時栓塞劑進入卵巢動脈，有可能會進一步加快卵巢功能減退的進程，引起術后閉經(jīng)。

以國產(chǎn)碘化油、海藻酸鈉微球及Embosphere微球為栓塞劑進行超選擇性UAE治療子宮腺肌癥均可取得良好的臨床療效，尤其是對于緩解痛經(jīng)程度及縮小子宮病灶體積的作用較大。碘化油作為液體栓塞劑引發(fā)的閉經(jīng)不僅僅是卵巢微小動脈栓塞引起卵巢功能不全，也可能是子宮內(nèi)膜修復不完善引起宮腔粘連所致。在取得臨床療效相似的情況下，使用顆粒型固體栓塞劑進行栓塞治療其安全性可能較液體栓塞劑為高。

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