小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)中的應(yīng)用

徐寶山，馬信龍，夏群，張曉林，姜洪豐，楊強(qiáng)，劉越，吉寧

應(yīng)用研究

小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)中的應(yīng)用

徐寶山，馬信龍，夏群，張曉林，姜洪豐，楊強(qiáng)，劉越，吉寧

目的探討小切口肋膈隱窩外入路在胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法采用該入路行胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)31例，男22例，女9例，年齡22～58歲，平均（41±12）歲，包括T12爆裂型骨折12例，L1爆裂型骨折15例，T12L1椎間盤突出4例。側(cè)臥位下以傷椎為中心沿11肋行長約12 cm小切口，切除部分第11肋骨，辨認(rèn)胸膜轉(zhuǎn)折，其中26例胸膜轉(zhuǎn)折低于第11肋骨床，分離保護(hù)第11肋間血管和神經(jīng)，在其深面分離至12肋骨上緣內(nèi)面；在胸膜轉(zhuǎn)折遠(yuǎn)側(cè)切開胸內(nèi)筋膜進(jìn)入肋膈隱窩外間隙，將胸膜囊推向近側(cè)顯露膈肌上面；同時(shí)分離膈下腹膜外間隙，切斷膈肌在第11、12肋骨的止點(diǎn)和弓狀韌帶，顯露椎體側(cè)方。結(jié)果肋膈隱窩胸膜囊較松弛，與胸壁和膈肌的胸內(nèi)筋膜之間存在自然間隙，有疏松組織，胸膜外間隙容易分離；31例均能順利、充分地顯露T11～L2椎體側(cè)方。4例術(shù)中出現(xiàn)胸膜撕裂，立即修補(bǔ)后仍行胸膜外顯露，均未進(jìn)入胸腔。手術(shù)固定融合節(jié)段T11～L2。術(shù)后3例有肋間神經(jīng)疼痛癥狀，保守治療后均明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論小切口肋膈隱窩外入路容易分離胸膜外間隙，在胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)中可避免開胸對胸腔的干擾，在達(dá)到充分顯露的基礎(chǔ)上減少創(chuàng)傷。

胸腰段脊柱；手術(shù)入路；肋膈隱窩

胸腰段脊柱（T12L1）位于應(yīng)力集中區(qū)，是骨折和椎間盤退變性疾病的好發(fā)部位。側(cè)前方手術(shù)是常用的術(shù)式之一，尤其對某些嚴(yán)重的爆裂型骨折或中央及鈣化的椎間盤突出等，能提供充分的顯露和操作空間，并在脊柱前中柱負(fù)重區(qū)支撐重建［1］。常規(guī)胸腰段前路手術(shù)往往經(jīng)過比目標(biāo)椎體高2個(gè)節(jié)段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，經(jīng)肋骨床分離容易進(jìn)入胸腔，影響肺功能并容易發(fā)生肺不張等并發(fā)癥［2］。胸膜外和腹膜后入路雖早有報(bào)道，但實(shí)際操作時(shí)由于成人壁胸膜與胸內(nèi)筋膜較為緊密，分離時(shí)壁胸膜容易撕裂、進(jìn)入胸腔［3］。肋膈隱窩是肋骨內(nèi)面和膈上面的壁胸膜轉(zhuǎn)折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低處。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)肋膈隱窩外存在自然間隙，此處胸膜囊與胸內(nèi)筋膜容易分離，胸腰段側(cè)前方手術(shù)中采用肋隔隱窩外的胸膜外腹膜后入路操作較為簡便。筆者采用小切口肋膈隱窩外入路行胸腰段脊柱側(cè)前方手術(shù)31例，在不經(jīng)胸的情況下順利達(dá)到充分顯露，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年6月—2012年6月于我院脊柱外科采用小切口肋膈隱窩外入路行胸腰段脊柱（T12L1）側(cè)前方手術(shù)患者資料31例，男22例，女9例，年齡22～58歲，平均（41±12）歲。爆裂型骨折27例，包括T12骨折12例，L1骨折15例；T12L1椎間盤突出伴鈣化4例。前路手術(shù)指征包括：患者有不全神經(jīng)損傷癥狀且椎管內(nèi)骨塊占位超過40%；脊柱負(fù)載分類超過7分。4例椎間盤突出者均有神經(jīng)損傷癥狀，伴有較大并偏中央的骨軟骨結(jié)節(jié)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)切口患者均采用氣管插管全身麻醉，一般取右側(cè)臥位、左側(cè)入路，2例骨折塊突向椎管右側(cè)和1例椎間盤突向右側(cè)者采用左側(cè)臥位、右側(cè)入路。切口以傷椎為中心，自T10棘突旁開約5 cm向下沿第11肋骨向前下斜行至腋前線，長約12 cm，沿第11肋骨走行方向切斷背闊肌和腹肌，骨膜下剝離第11肋，盡量向后側(cè)切除部分11肋骨。

1.2.2進(jìn)入肋膈隱窩外間隙自肋骨床透過胸內(nèi)筋膜和壁層胸膜可看到肺臟隨呼吸上下活動(dòng)，辨認(rèn)壁胸膜下緣轉(zhuǎn)折，胸膜轉(zhuǎn)折自前上斜向后下方，5例患者胸膜轉(zhuǎn)折較高，沿胸膜轉(zhuǎn)折遠(yuǎn)側(cè)分離，保護(hù)肋間神經(jīng)和血管，在其深面切開胸內(nèi)筋膜即可進(jìn)入肋膈隱窩外間隙。26例胸膜轉(zhuǎn)折低于11肋骨床、并與第11肋骨床交叉，分離并保護(hù)第11肋間血管和神經(jīng)，在其深面、胸內(nèi)筋膜表面向遠(yuǎn)側(cè)分離，直至12肋骨的上緣的內(nèi)面，在第12肋骨水平切開胸內(nèi)筋膜進(jìn)入肋膈隱窩外間隙，即繞過了壁胸膜轉(zhuǎn)折下緣。

1.2.3顯露膈肌和椎旁組織肋膈隱窩胸膜囊相對松弛，與胸壁和膈的胸內(nèi)筋膜之間有自然間隙，并有疏松組織，容易進(jìn)行胸膜外分離，向近側(cè)推開胸膜囊，顯露膈肌上面。同時(shí)在膈下分離腹膜后間隙，顯露膈肌下面，此時(shí)可充分顯露膈的側(cè)方和后方，距離膈肌在第11、12肋骨深面附著點(diǎn)2 cm處切斷膈肌、弓狀韌帶，充分顯露腰大肌和椎體旁組織，見圖1、2。

1.2.4顯露和處理椎體和椎間盤分離推開椎體旁組織、腰大肌起點(diǎn)，顯露椎間盤和椎體側(cè)方。骨折患者顯露傷椎及其上、下各一椎體側(cè)方，椎間盤突出者顯露椎間盤及上、下方椎體側(cè)方，分離結(jié)扎相應(yīng)節(jié)段血管；分別行傷椎次全切除或椎間盤切除減壓，用鈦網(wǎng)或肋骨支撐植骨鈦板固定。結(jié)束手術(shù)前在椎體旁常規(guī)放置負(fù)壓引流管一根，修補(bǔ)腰大肌止點(diǎn)，縫合膈肌斷端。依層關(guān)閉各層肌肉組織，關(guān)閉切口。

Fig.1　Approach to the gap beside costodiaphragmatic recess圖1　進(jìn)入肋膈隱窩外間隙

Fig 2　Exposure of the diaphragma圖2　顯露膈肌

2　結(jié)果

31例患者均能順利、充分地顯露胸腰段椎體側(cè)方，包括T11或L2椎體側(cè)方。切口長10～15 cm，平均（12±3）cm。26例患者胸膜轉(zhuǎn)折后側(cè)低于第11肋骨床，分離第11肋間血管和神經(jīng)，經(jīng)第12肋骨上緣進(jìn)入肋膈隱窩外間隙。4例術(shù)中胸膜撕裂，立即修補(bǔ)后仍行胸膜外顯露，均未進(jìn)入胸腔。27例骨折患者行椎體次全切除減壓，鈦網(wǎng)支撐植骨鈦板固定，T11～L1固定12例，T12～L2固定15例，見圖3。4例椎間盤突出者行T12～L1椎體后側(cè)開槽、椎間盤切除減壓，利用切除的第11肋骨支撐植骨，T12～L1鈦板固定，見圖4。手術(shù)均達(dá)到充分減壓，術(shù)后神經(jīng)損傷癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后3例有肋間神經(jīng)疼痛癥狀，經(jīng)保守治療后均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，平均（18± 6）個(gè)月，均無切口相關(guān)并發(fā)癥，X線顯示植骨愈合良好，無內(nèi)固定失敗。

3　討論

3.1胸腰段前路手術(shù)胸腰段（T12L1）處于胸椎和腰椎連接處的應(yīng)力集中區(qū)，是最常見的脊柱骨折脫位部位。T12和L1爆裂型骨折常合并椎管內(nèi)骨塊占位和后凸畸形，并可導(dǎo)致脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。此處也是椎間盤突出癥等退變性疾病的好發(fā)部位，常伴有鈣化，可導(dǎo)致脊髓前側(cè)壓迫。胸腰段前路手術(shù)是常用的術(shù)式之一，能提供良好的視野和減壓空間，直接減壓比后路更徹底、安全，可避免過多地牽拉和干擾已損傷或處于水腫期的脊髓和馬尾神經(jīng)，并可清除影響骨愈合的椎間盤組織。另外，前路支撐植骨位于負(fù)重區(qū)，重建脊柱前中柱符合生物力學(xué)原則，有利于提高植骨愈合率，從而獲得和維持脊柱力學(xué)的穩(wěn)定，并最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能［4］。

Fig.3　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12fracture圖3　小切口肋膈隱窩外入路手術(shù)治療T12骨折

Fig.4　Mini-open approach beside costodiaphragmatic recess for T12L1disc hard herniation圖4　小切口肋膈隱窩外入路手術(shù)治療T12L1間盤突出

胸腰段脊柱前路手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，尤其受下胸廓和膈肌的影響，常規(guī)需經(jīng)過較目標(biāo)椎體高2個(gè)節(jié)段的肋骨，如T12L1常需切除第10或11肋骨，肋骨床處胸內(nèi)筋膜和壁層胸膜結(jié)合較為緊密，尤其在成年人，經(jīng)肋骨床分離容易直接進(jìn)入胸腔，因此常采取胸腹聯(lián)合入路，即經(jīng)胸腔腹膜后入路顯露。此傳統(tǒng)入路雖然顯露充分，但進(jìn)入胸腔會干擾胸腔臟器，安置胸腔閉式引流也會影響術(shù)后康復(fù)，還可能增加肺不張、肺炎等并發(fā)癥的機(jī)會。由于前路手術(shù)涉及胸腹腔臟器及重要血管等結(jié)構(gòu)較多，可嚴(yán)重影響肺功能，尤其對合并胸壁和肺損傷的多發(fā)傷患者；此外傳統(tǒng)手術(shù)方式創(chuàng)傷相對較大，操作相對復(fù)雜，因此應(yīng)用受到限制。胸腔鏡微創(chuàng)入路經(jīng)通道操作雖可明顯減少切口的創(chuàng)傷，但同樣需要進(jìn)入胸腔操作，影響肺功能，并容易發(fā)生肺不張等并發(fā)癥［5］。

3.2胸膜外腹膜后入路胸膜外腹膜后入路很早即有報(bào)道，但實(shí)際操作時(shí)常容易撕裂胸膜，尤其對于成年人，胸內(nèi)筋膜與壁層胸膜往往粘連較為緊密、壁層胸膜較薄弱，剝離較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且容易撕裂而進(jìn)入胸腔，而剝離范圍小則難以充分顯露［6］。近年也有人利用深部微創(chuàng)牽開系統(tǒng)，采用小切口體腔外入路，但同樣存在分離時(shí)壁胸膜容易撕裂和進(jìn)入胸腔問題，成為該手術(shù)的難點(diǎn)和限制因素［5］。

3.3小切口肋膈隱窩外入路肋膈隱窩是胸壁肋骨內(nèi)面和膈上面的壁層胸膜轉(zhuǎn)折形成的胸膜腔，是胸膜腔的最低處，比肺下緣低2個(gè)肋骨和肋間隙，即使吸氣時(shí)也不能被肺下緣充填。此處胸膜囊較為松弛。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其與肋骨內(nèi)面和膈上面的胸內(nèi)筋膜之間存在自然間隙，并有疏松組織，分離較為容易。本組采用小切口肋隔隱窩外的胸膜外腹膜后入路，經(jīng)第11肋骨床在胸膜轉(zhuǎn)折以遠(yuǎn)切開胸壁和胸內(nèi)筋膜，同時(shí)分離膈肌下腹膜外間隙，切斷膈肌在第11、12肋骨的止點(diǎn)和弓狀韌帶，即可充分顯露椎體側(cè)方，并且避免對胸腔的干擾。由于胸膜轉(zhuǎn)折的后側(cè)一般超過第11肋骨床遠(yuǎn)側(cè)，因此本組31例中26例均需分離牽開第11肋間神經(jīng)和血管束，在其深面分離至第12肋骨上緣內(nèi)面，才能繞過壁層胸膜轉(zhuǎn)折遠(yuǎn)側(cè)，在其遠(yuǎn)側(cè)切開胸內(nèi)筋膜，進(jìn)入肋膈隱窩外間隙。

與傳統(tǒng)的胸膜外入路相比，采用肋膈隱窩外入路分離胸膜囊與胸內(nèi)筋膜間隙較為容易，而且可明顯減少胸膜的分離范圍，操作更為簡便。同時(shí)本入路也存在局限性，經(jīng)第11肋骨入路可顯露第11胸椎椎體側(cè)方，但由于安置螺釘固定等操作往往需要與椎體垂直，在T11椎體安置螺釘時(shí)常會受到胸廓的影響。解決的辦法包括：（1）擺放體位時(shí)腰下墊枕或利用腰橋使肋骨間隙擴(kuò)大；（2）向近側(cè)牽開第10肋骨；（3）盡量向后側(cè)切除第11肋骨后部；（4）在第10肋骨內(nèi)面胸膜外分離、并在第10肋骨上緣安置通道；（5）利用萬向改錐操作等。另外，對于結(jié)核等炎癥患者，肋膈隱窩外可能存在較重的粘連，經(jīng)該入路分離較為困難時(shí)則應(yīng)采取傳統(tǒng)入路。

總之，利用小切口肋膈隱窩外入路可在避免進(jìn)入胸腔的基礎(chǔ)上充分顯露T11～L2椎體側(cè)方，減少手術(shù)創(chuàng)傷，在胸腰段側(cè)前方手術(shù)中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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（2014-08-25收稿2014-10-11修回）

（本文編輯李鵬）

Application of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in anterior thoracolumbar spine surgery

XU Baoshan，MA Xinlong，XIA Qun，ZHANG Xiaolin，JIANG Hongfeng，YANG Qiang，LIU Yue，JI Ning
Department of minimally invasive spinal surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China

ObjectiveTo analyze the value of mini-open approach beside costodiaphragmatic recess in thoracolumbar spine surgery.MethodsThis approach was applied in 31 anterior thoracolumbar spine surgeries，including 22 men and 9 women，with a mean age of 41 years old（range，26-58 yrs）.The diagnosis were burst fractures in 27 cases（T12level in 12 cas?es and L1level in 15 cases）and disc herniations with osteochondrosis in 4 cases.An antero-lateral 10-15（average is 12）cm incision was performed，then the 11thrib was resected and the extraperitoneal space below diaphragma was disconnected. The pleura fold was identified beneath the rib bed，so the gap beside the costdiaphragmatic recess was entered through an in?cision beyond the fold.The diaphragm and medial arcuate ligament were clipped and vertebral body from T11to L2were ex?posed.ResultsThe lateral side of T11to L2vertebral body was sufficiently exposed in all the 31 patients.In 26 patients，the pleura fold was beyond the bed of the 11thrib，so the 11thintercostals vessel and nerve were exposed and protected，and the costodiaphragmatic recess was reached through the superior border of the 12thrib.Laceration of pleura occurred in 4 cases af?ter it was sutured，but the extra-pleura approach could still be used after repairing without invading into thorax.Fixation and fusion were performed from T11to L2.Complications include intercostals nerve pain were seen in 3 cases，which resolved with conservative treatment.ConclusionThe mini-open approach beside costodiaphragmatic recess can be used in anterior thoraclumbar spine surgery with sufficient explosion and minimum injury in which thoracic cavity.

thocolumbar spine；approach；costodiaphragmatic recess

R681.5

ADOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.02.022

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81272046）；天津市衛(wèi)生局攻關(guān)課題（10KG113）

徐寶山（1971.12），男，博士，教授，主任醫(yī)師。研究方向：微創(chuàng)脊柱外科

天津市天津醫(yī)院微創(chuàng)脊柱外科（郵編300211）