痹病康復(fù)治療淺談

劉路明 楊誼芬

關(guān)鍵詞：痹??；康復(fù)治療；功能恢復(fù)中圖分類號：R255.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）04-0110-03

痹病又稱痹證、風(fēng)濕病，是人體正氣不足或臟腑功能失調(diào)，風(fēng)寒濕熱等邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)以肢體關(guān)節(jié)疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等，甚則關(guān)節(jié)變形、肢體痿廢或累及臟腑為特征的一類疾病。臨床表現(xiàn)多以慢性、反復(fù)性發(fā)作，漸進(jìn)性為特點(diǎn)，痹病病程遷延，多遺留有各種功能障礙以致影響正常生活、學(xué)習(xí)和工作，是造成患者慢性殘疾的原因之一，多屬臨床疑難病癥。筆者在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，目前臨床治療痹病的主要目的是對痹病患者的早期診斷和治療，以控制病情為主，而忽略了早期康復(fù)訓(xùn)練以預(yù)防功能障礙的發(fā)生，及發(fā)生功能障礙時(shí)的康復(fù)訓(xùn)練，以最大限度的恢復(fù)功能或延緩其進(jìn)展。在痹病患者病情控制的基礎(chǔ)上，通過康復(fù)治療和訓(xùn)練，能有效的預(yù)防、減輕或消除痹證患者的功能障礙和癥狀，減輕其痛苦，幫助痹證患者根據(jù)實(shí)際需要和身體潛力最大限度的恢復(fù)生理、心理、職業(yè)和社會生活上的功能，改善生存質(zhì)量。1.康復(fù)治療的核心——?dú)埣布肮δ芑謴?fù)1.1疼痛痹證患者的治療和康復(fù)中，疼痛始終是痹證患者第一需要解決的問題，也是痹證患者就診的酋+要癥狀，很多的痹證患者疼痛貫穿整個(gè)疾病過程始終，止痛就是康復(fù)治療的主要目的。筆者通過物理因子治療、運(yùn)動療法、康復(fù)醫(yī)學(xué)工程、傳統(tǒng)康復(fù)治療來達(dá)到治療目的。1.2功能障礙屈伸不利、重著、麻木不仁，都是痹證患者的主要癥狀，且多呈進(jìn)行性、不可逆性，康復(fù)訓(xùn)練是解決功能障礙最有效的方法，通過運(yùn)動療法、作業(yè)治療、心理治療、康復(fù)醫(yī)學(xué)工程、傳統(tǒng)康復(fù)的治療，能幫助痹證患者最大限度的恢復(fù)其功能，或者減輕功能障礙的進(jìn)展速度，提高患者對疼痛及功能障礙的適應(yīng)能力，從而提高患者的生存能力，2康復(fù)預(yù)防“預(yù)防為主”是康復(fù)工作的重要內(nèi)容，可分3個(gè)層次進(jìn)行。一級預(yù)防：即預(yù)防能導(dǎo)致的各種損傷、疾病、發(fā)育缺陷、精神創(chuàng)傷的發(fā)生。二級預(yù)防：即早發(fā)現(xiàn)及早期恰當(dāng)治療已發(fā)生的損傷和疾病。防止遺留永久性的殘疾。三級預(yù)防：即對于已經(jīng)發(fā)生的缺陷或殘疾，積極進(jìn)行矯治及其他針對性的康復(fù)治療，最大限度的改善其功能。3康復(fù)評定康復(fù)評定是康復(fù)治療的基礎(chǔ)。評定不同于診斷，遠(yuǎn)比診斷詳細(xì)?？祻?fù)評定不是尋找病因和診斷，而是客觀地、準(zhǔn)確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的科學(xué)基礎(chǔ)?？祻?fù)醫(yī)療始于評定，止于評定。根據(jù)痹病患者的疾病性質(zhì)，將進(jìn)行以下康復(fù)評定：（1）確定患者功能障礙的種類和主要的障礙情況；（2）判斷患者的代償能力；（3）確定康復(fù)治療目標(biāo)；（4）決定承擔(dān)各種功能訓(xùn)練任務(wù)的專業(yè)成員；（5）決定各種康復(fù)治療措施；（6）判定康復(fù)治療效果、修改康復(fù)治療計(jì)劃；（7）決定康復(fù)結(jié)局及轉(zhuǎn)歸。 3.1 疼痛評定疼痛的評估方法很多，如按疼痛的時(shí)間長短分為急性疼痛和慢性疼痛；按疼痛的性質(zhì)分為刺痛、鈍痛、脹痛、刀割樣痛等等。目前最常用的疼痛的數(shù)字模擬評分法，通常在紙上或者一個(gè)刻度尺上劃一個(gè)長10cm的直線，分為10個(gè)格子，每個(gè)格子的間距為lcm，用0—10分別標(biāo)記，從左向右分別為0—10，在0分的部位標(biāo)明無痛，10的部位標(biāo)明極痛、痛到難以忍受。讓患者根據(jù)自己的疼痛程度，說出或者標(biāo)記出疼痛的分值，并記錄。3.2關(guān)節(jié)活動度評定關(guān)節(jié)活動范圍測定的主要目的是：確定是否有關(guān)節(jié)活動受限，發(fā)現(xiàn)影響關(guān)節(jié)活動的原因；確定關(guān)節(jié)活動受限的程度；確定適宜的治療目標(biāo)，判定可能康復(fù)的程度：為選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健⒎椒ㄌ峁┛陀^依據(jù)。關(guān)節(jié)活動度（ROM）評定的具體內(nèi)容是以測量工具：量角器、脊柱活動測量（皮尺）等，為患者在自然舒適體位，暴露測量的關(guān)節(jié)，確定測量關(guān)節(jié)的骨性標(biāo)志；進(jìn)行主動關(guān)節(jié)活動測量、被動關(guān)節(jié)活動測量（以劃線方式定位），測量結(jié)果的記錄內(nèi)容有：關(guān)節(jié)名稱、左右、主動ROM、被動ROM、關(guān)節(jié)強(qiáng)直（纖維性、骨性）、攣縮、痙攣等。3.3 肌力評定 肌力是指肌肉隨意收縮的能力。目前臨床工作中使用最為廣泛的評定方法有徒手肌力評定法：是檢查者主要以自己的雙手，嚴(yán)格按照徒手肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身的技能和經(jīng)驗(yàn)，對患者肌力進(jìn)行客觀評估的一種方法。徒手肌力檢查簡稱MMT，將肌力檢查分為0～5級，具體分級標(biāo)準(zhǔn)：0級：無任何用手可以檢查到的肌力收縮；1級：可以觸及到肌肉的收縮，但不能帶動任何的關(guān)節(jié)活動；2級：不但有肌肉收縮，還能在水平范圍有關(guān)節(jié)活動（全范圍）；但不能對抗重心引力；3級：能全范圍活動關(guān)節(jié)，還能抗重心引力，但不能對抗阻力；4級；能對抗重心引力，還能對抗部分阻力，但未達(dá)到正?？棺枘芰?；5級：能正常對抗阻力，達(dá)到正常水平。3.4痙攣評定痙攣，是指肌肉張力增高、而導(dǎo)致肌肉攣縮的一種狀態(tài)，長時(shí)間會導(dǎo)致肌肉僵硬、關(guān)節(jié)不能活動、疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活。痙攣的評定，可以對痹病患者的屈伸不利、重著等原因，進(jìn)行區(qū)分，究竟是關(guān)節(jié)間隙狹窄導(dǎo)致，還是肌肉僵硬引起，從而有針對性的進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練，提高治療效果。見表1。3.5 日常生活能力評定日常生活活動（ADL），以評估患者在日常生活、工作時(shí)，能完成多少活動、自主完成的能力等。目前最常用是美國的Barthel指數(shù)分級法，該ADL指數(shù)評定法操作簡單，可信度、靈敏度高，實(shí)用價(jià)值高。Barthel指數(shù)記分法將ADL能力分為3級，評分大于60分者為良好；41～ 60分為中，有功能障礙，稍依賴；小于40分為差，依賴明顯或者完全依賴。4康復(fù)治療根據(jù)康復(fù)評定結(jié)果，制定康復(fù)治療方案。完整的康復(fù)治療方案，包括有機(jī)地、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種治療手段。常用的方法有：物理療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法、康復(fù)工程、中國傳統(tǒng)康復(fù)療法、康復(fù)護(hù)理等。4.1物理療法（physical therapy，PT）是應(yīng)用軀體運(yùn)動、機(jī)械設(shè)備訓(xùn)練等力學(xué)因素和電、光、聲、磁等物理因素預(yù)防和治療疾病傷殘所致功能障礙的一種治療方法。包括物理岡子療法和運(yùn)動療法。4.1.1物理因子療法運(yùn)用光、電、熱、聲、磁、水等各種物理因子預(yù)防和治療疾病的治療方法。包括：電療法、水療法、熱療法、磁療法、光療法、其他療法。4.1.2運(yùn)動療法運(yùn)動療法根據(jù)患者的功能情況與疾病特點(diǎn)，選用適當(dāng)?shù)墓δ芑顒优c運(yùn)動方法對患者進(jìn)行訓(xùn)練，以達(dá)到最大限度的維持和恢復(fù)痹證患者運(yùn)動器官的形態(tài)和功能、減少殘疾。運(yùn)動療法著重進(jìn)行四肢的運(yùn)動、感覺、平衡等功能的訓(xùn)練，主要有關(guān)節(jié)活動技術(shù)、軟組織牽伸技術(shù)、肌力訓(xùn)練技術(shù)、步態(tài)訓(xùn)練技術(shù)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法、有氧訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練技術(shù)、關(guān)節(jié)松動技術(shù)及日常生活動作訓(xùn)練等。4.2作業(yè)治療作業(yè)治療主要在手的功能訓(xùn)練和日常生活活動訓(xùn)練2個(gè)方面。手的功能訓(xùn)練：訓(xùn)練手指精細(xì)的動作如插板、磨砂板、螺絲旋鈕、黏土塑像、珠算、跳棋等，還有訓(xùn)練患者手指肌力的手指驅(qū)動矯形器等，也可以選擇不同規(guī)格的小木棍、積木、紐扣，讓患者對粗細(xì)、大小、方圓等不同規(guī)格、不同形狀的物體進(jìn)行抓握、拿捏等訓(xùn)練。通過這些手的作業(yè)訓(xùn)練，幫助患者手的功能恢復(fù)到最佳效果。日常生活作業(yè)訓(xùn)練：主要根據(jù)痹病患者功能障礙的程度，結(jié)合所需要達(dá)到的目的，制定與之相適應(yīng)的作業(yè)訓(xùn)練內(nèi)容，分別進(jìn)行訓(xùn)練，最后綜合訓(xùn)練，達(dá)到完成某個(gè)特定的訓(xùn)練內(nèi)容，恢復(fù)某一個(gè)特定功能，再設(shè)計(jì)下一步的作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃。如完成飲水進(jìn)食、更衣、移動體位、入廁等訓(xùn)練后，進(jìn)一步訓(xùn)練購物、廚房活動、乘坐交通工具等等。4.3 康復(fù)醫(yī)學(xué)工程 由于痹病所造成的損傷，以及肢體傷殘者，借助工程手段是主要的，有時(shí)甚至是唯一的康復(fù)方法。例如對各種原岡造成的截肢的患者，其肢體功能的恢復(fù)和代償將主要依靠工程的方法來實(shí)現(xiàn)。又如，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，只有通過人工關(guān)節(jié)置換來達(dá)到恢復(fù)功能的目的?？祻?fù)醫(yī)學(xué)工程的研究主要包括假肢、矯形器、助行器、輪椅、自助器等，而對于痹病患者功能恢復(fù)主要是矯形器、輪椅、助行器、自助器

矯形器：主要作用在于對痹病肢體的固定、保護(hù)，保持肢體關(guān)節(jié)的正常對位對線；穩(wěn)定和支持關(guān)節(jié)活動，緩解疼痛；預(yù)防矯正畸形；代償和補(bǔ)償功能。根據(jù)對痹證患者治療部位的不同，可以分為上肢矯形器、下肢矯形器和軀干矯形器，而矯形器的使用材料有石膏、塑料、金屬、鈦合金等。

助行器，主要用于幫助患者支撐體重、保持平衡、輔助行走的工具，如拐杖（單拐、四角拐、肘拐、腋拐等）、助行器（普通框式助行器、兩輪助行器、四輪助行器、電動助行器等）、輪椅等等。像骨關(guān)節(jié)炎患者，使用拐杖，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)制性脊柱炎的患者使用拐杖、輔助患者行走功能，若下肢功能活動障礙明顯的患者，使用助行器或者輪椅，能幫助患者完成行走功能。其他：對于痹病患者，根據(jù)不同肢體、系統(tǒng)的功能障礙，還有康復(fù)醫(yī)學(xué)工程治療，如上肢功能缺失的，上肢機(jī)器上手、假肢、飲水進(jìn)食自助器等等；強(qiáng)直性脊柱炎的坐便椅、拾物器、浴盆座椅等。5體會

康復(fù)是一種促使殘疾人身體的、感官的、智能的、精神的、或者社會生活的功能達(dá)到和保持在力所能及的最佳水平過程，包括重建和恢復(fù)功能，提供補(bǔ)償功能缺失或受限的各種手段；綜合、協(xié)調(diào)地應(yīng)用各種措施方法，最大限度地減少由于疾病、傷、殘、年齡等各種原因造成大的身體方面、心理方面、社會方面的功能障礙，以發(fā)揮其身體、解剖的最高潛能，使病傷殘者能提高生活質(zhì)量、重返社會。由于很多痹證患者在疾病的中后期必然出現(xiàn)不同程度的功能障礙，并且是不可逆的，康復(fù)的早期干預(yù)就比其他疾病更為重要，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。目前痹證患者的早期診斷早期治療已經(jīng)有了較為完善的診療方法，但對痹證患者的功能障礙的預(yù)防和治療同樣重要的痹證康復(fù)，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后，特別在對于痹證患者的預(yù)后改善上，康復(fù)早期介入的作用是不可替代的，如果一些痹證患者沒有在疾病初期實(shí)施康復(fù)，會導(dǎo)致患者的功能永久的喪失，而當(dāng)痹證患者的功能障礙加重或者功能障礙已經(jīng)成為不可逆時(shí)，積極的康復(fù)治療就成為痹證患者治療的主要手段，因此，康復(fù)治療，應(yīng)該貫穿于整個(gè)痹病治療的始終。（收稿日期：2015-00-00）