中藥治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展

徐暉 黃穎

關(guān)鍵詞：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中藥治療；研究進(jìn)展；綜述中圖分類(lèi)號(hào)：R255.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0088 - 03

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ theumatoid artlmtis，RA）是一種以對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病[1]。其表現(xiàn)為發(fā)病的異質(zhì)性、系統(tǒng)性等。其發(fā)病具有慢性、進(jìn)行性、侵蝕性等特征。本病呈全球性分布，被世界衛(wèi)生組織列為疑難雜癥之一，該疾病不易治愈，一旦患病往往是終身罹患。RA的臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)癥狀，可出現(xiàn)晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)功能障礙等，早期發(fā)病隱匿，容易漏診、誤診，多數(shù)患者就醫(yī)時(shí)已處于比較嚴(yán)重的不可逆階段。因RA病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前尚無(wú)根治此病的方法，臨床治療多以緩解關(guān)節(jié)腫痛、晨僵等癥狀，防治關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量為目標(biāo)。西藥治療RA因長(zhǎng)期服用毒性較大，不良反應(yīng)較多，部分患者療效較差等因素，給治療帶來(lái)諸多困擾。中藥治療RA歷史悠久，療效較好，值得深入研究?，F(xiàn)就類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中藥治療的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇，亦稱(chēng)為“鶴膝風(fēng)、白虎歷節(jié)、歷節(jié)風(fēng)、鼓槌風(fēng)”等。中醫(yī)對(duì)于RA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，各醫(yī)家有不同的見(jiàn)解，但多數(shù)醫(yī)家認(rèn)同“正虛邪侵”這一病機(jī)，所謂正虛是指正氣不足，氣血虧虛，臟腑虧損，腠理空虛，衛(wèi)外難固，邪氣乘虛而入；邪侵是指感受風(fēng)、寒、濕、熱之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢。屬本虛標(biāo)實(shí)之證，正虛為本，邪侵為標(biāo)。劉健等[2]認(rèn)為，RA主要病機(jī)為脾胃不足，氣血虧虛， 風(fēng)寒濕邪乘虛而入所致。姜泉等[3]經(jīng)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，RA致病因 素除風(fēng)寒濕熱之邪，尚有瘀血夾雜，且為重要致病因素。馬武 開(kāi)等[4]認(rèn)為毒蘊(yùn)血瘀是難治性RA的病因病機(jī)，毒蘊(yùn)分為外 感風(fēng)寒濕熱之毒，內(nèi)生之毒；血瘀貫穿于難治性RA始終。因此本病以益氣養(yǎng)血、散寒除濕、活血通絡(luò)、祛風(fēng)止痛為其治療 的主要方法，臨床治療過(guò)程中應(yīng)注意標(biāo)本同治，扶正祛邪。中 藥治療分為內(nèi)服及外用，其中內(nèi)服主要包括單味中藥及中藥 復(fù)方治療。外用包括中藥外敷、藥酒涂擦及中藥熏蒸等法。 1 內(nèi)服中藥 1.1中藥單體 1.1.1雷公藤雷公藤是治療RA最重要的中藥單體，具有祛風(fēng)濕，止痛，清熱解毒的功效。主要提取物有雷公藤多苷片，雷公藤內(nèi)酯片及雷公藤甲素片等，因強(qiáng)大的抗炎作用及免疫抑制作用，廣泛應(yīng)用于臨床，且有明確效果。治療RA可能的機(jī)制是，具有類(lèi)皮質(zhì)激素樣作用，下調(diào)致炎性細(xì)胞因子IL -1、TNF -α等的表達(dá)，增強(qiáng)抗炎性細(xì)胞因子IL-4、IL - 10等的表達(dá)[5]，清除自由基，抑制外周血的單核細(xì)胞的增值而發(fā)揮抗炎作用；通過(guò)誘導(dǎo)異常關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞凋亡，維持淋巴細(xì)胞亞群（ C1）4 +/CD8+）的平衡而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。近年來(lái)對(duì)于雷公藤的曰f究越來(lái)越多，其毒副作用大大減少，雷公藤幾乎成為治療RA的首選藥物之一[6-7]。該藥應(yīng)用于臨床可明顯改善患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵等癥狀，丁育民[8]以小劑量雷公藤多苷片治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎17例（ 30mg/d），對(duì)照組15例（ 60mg/日），療程12周，晨僵、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)及握力等均有明顯改善，且2組間無(wú)明顯差別，提示小劑量雷公藤即可達(dá)到較好的治療效果。但是，此類(lèi)中藥突出的生殖毒性，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制。1.1.2青風(fēng)藤 青風(fēng)藤具有祛風(fēng)濕，舒筋，利尿之功效。主要含青藤堿、雙青藤堿、乙基青藤堿等。具有抗炎、免疫抑制、鎮(zhèn)痛等藥理作用。治療RA的可能機(jī)制包括：通過(guò)抑制關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞凋亡而抑制滑膜組織增生；通過(guò)促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，抑制淋巴細(xì)胞增值，降低抗原提呈細(xì)胞的抗原提呈能力而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[9-10]；通過(guò)降低患者血清中IL - 1β、TNF -α的含量[11]發(fā)揮抗炎作用。因此，臨床上可應(yīng)用青藤堿治療RA。董庚生等”運(yùn)用大劑量青風(fēng)藤治療風(fēng)濕病180例，約2-3周起效，約1月后關(guān)節(jié)功能、晨僵時(shí)間、疼痛程度、血沉及RF等均有較顯著改善，有效率為90%，但部分患者出現(xiàn)皮疹、胃腸道反應(yīng)等副作用?？赏ㄟ^(guò)調(diào)整劑量以減少不良反應(yīng)發(fā)生率。1.1.3 白芍 白芍具有養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陰之功效。化學(xué)成分復(fù)雜，主要含芍藥苷、苯甲酰芍藥苷、芍藥內(nèi)酯苷等，具有明顯鎮(zhèn)痛作用；能調(diào)節(jié)機(jī)體的細(xì)胞免疫、體液免疫及巨噬細(xì)胞吞噬功能。白芍提取物芍藥苷對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的急性炎癥及佐劑性關(guān)節(jié)炎有抗炎作用，可降低AA大鼠滑膜細(xì)胞培養(yǎng)基上清液白介素l的生物活性[13]。由于白芍總苷治療效果理想，毒負(fù)反應(yīng)小，并具有保肝作用，已作為第一個(gè)免疫調(diào)節(jié)劑用于RA的治療[14]，適用于早期、輕癥以及不耐受改善病情藥物副作用的RA病例。1.1.4昆明山海棠 昆明山海棠（又稱(chēng)六方藤，紫金藤，火把花）為衛(wèi)矛科雷公藤屬植物，與雷公藤同屬，是種有毒中藥，毒性較甫公藤小，具有抗炎、抗腫瘤等作用。曾潤(rùn)銘等[15]通過(guò)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了昆明山海棠對(duì)于RA滑膜巨噬樣細(xì)胞和滑膜成纖維樣細(xì)胞有誘導(dǎo)凋亡和明顯抑制異常增殖作用。臨床上，昆明山海棠應(yīng)用于RA治療已被證實(shí)有確切療效[16]，范仰鋼等[17]通過(guò)觀察昆明山海棠聯(lián)合較小劑量甲氨蝶呤治療老年起病RA，24周后患者的日常生活能力、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)和雙手平均握力等指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較對(duì)照組少。1.2中藥復(fù)方中藥復(fù)方治療RA具有重要的地位，復(fù)方治療RA的多靶點(diǎn)抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用受到越來(lái)越多的關(guān)注，復(fù)方中諸藥配伍可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高療效；與慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合使用，可起到減毒增效的作用。治療RA復(fù)方種類(lèi)較多，臨床上通常根據(jù)患者的舌脈證進(jìn)行辨證施治，從而體現(xiàn)了中醫(yī)的特色和精髓?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為，RA的主要病機(jī)是氣血虧虛、風(fēng)寒濕邪阻滯氣血，使經(jīng)脈痹阻，該病機(jī)被很多醫(yī)家利用，采取祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)、益氣活血等為治則，通過(guò)辨證淪治來(lái)治療RA。此種方法治療RA在臨床上已得到驗(yàn)證，余守雅[18]用木藤歸芎湯（木瓜、雞血藤、僵蠶、地龍、羌活、丹參、獨(dú)活、巴戟天、桃仁、當(dāng)歸、川芎、仙茅、白芥子、穿山甲、全蝎、紅花）治療本病30例，對(duì)照組口服布洛芬緩釋膠囊，治療組臨床治愈11例，顯效8例，有效8例，無(wú)效3例，總有效率為90. 0%，對(duì)照組總有效率為66.67%，2組療效比較有顯著性差異（P<0.05）。馬武開(kāi)等[19]等根據(jù)難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)，提出“毒蘊(yùn)血瘀”是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，并根據(jù)“毒蘊(yùn)”、“血瘀”的偏盛，采用解毒化瘀、通絡(luò)止痛中藥如腫節(jié)風(fēng)、重樓、大血藤、千里光、漏蘆、升麻、姜黃、虎杖、穿山龍、金銀花、當(dāng)歸、玄參、桃仁、紅花、赤芍、全蝎、地龍、烏梢蛇等配伍治療難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎取得良好療效。2外用中藥中藥外治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，也是治療RA不可忽視的一種方法?！独碚擇壩摹啡眨骸巴庵沃?，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變化?！敝兴幫庵稳缣?、熏蒸、涂搽等方法，為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，治療迅速有效，且可避免一些藥物內(nèi)服帶來(lái)的毒副作用，特別適用于有消化道疾病的患者。中醫(yī)采用中草藥熏蒸、貼敷等方法，運(yùn)用其辛溫祛寒、祛風(fēng)除濕等功能，中草藥產(chǎn)生的藥物蒸汽直接作用于患者身體部位，以達(dá)身體各關(guān)節(jié)，促進(jìn)局部血循環(huán)，驅(qū)寒、散熱除濕活血通絡(luò)等，從而達(dá)到治療RA的目的。黃穎等[20]運(yùn)用苗藥五藤散外敷聯(lián)合西藥治療急性期寒濕阻絡(luò)型風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療前后關(guān)節(jié)疼痛度、晨僵時(shí)間、腫脹度、活動(dòng)度、ESR、CRP、RF等指標(biāo)均較治療前有不同程度的改善。黃曉娟等[21]用自擬五黃湯加減涂擦塌漬聯(lián)合氦氖激光治療活動(dòng)期RA，明顯改善了患者局部關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等癥狀，具有起效快，療效好等特點(diǎn)，尤其適用于活動(dòng)期RA證屬熱痹者。馬雪英等[22]運(yùn)用中藥熱敷結(jié)合針灸治療寒濕阻絡(luò)型類(lèi)RA，連續(xù)觀察12周后，患者晨僵時(shí)間、壓痛指數(shù)、血沉等均較單純使用慢作用藥組有顯著療效，采用外用中藥配合針灸可達(dá)共湊溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)、祛濕止痛之功，臨床療效顯著，縮短治療周期。3 中藥內(nèi)外合治中藥內(nèi)服外治可顯著提高療效，縮短病程，改善關(guān)節(jié)功能。汪東濤等[23]采用內(nèi)服加外用中草藥熏蒸治療RA，結(jié)果顯示，RA患者關(guān)節(jié)癥狀改善情況、晨僵時(shí)間及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等方面的改善情況明顯優(yōu)于僅用內(nèi)服藥物患者。朱德祥等[24]中醫(yī)內(nèi)治配合二消散外敷治療RA，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯進(jìn)步，生活自理，主要理化指標(biāo)有所改善。牟天[25]運(yùn)用宣痹達(dá)經(jīng)湯內(nèi)服，五虎散外敷觀察組有效率為91. 9%，有效改善類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動(dòng)障礙等癥狀。林林等[26]通過(guò)中藥內(nèi)服外洗對(duì)RA治療作用的觀察得出且在使用西藥治療基礎(chǔ)上運(yùn)用中藥內(nèi)服外治聯(lián)用的治療方法可以提高治療RA的療效，減少西藥的用量，從而降低西藥治療帶來(lái)的不良反應(yīng).因此，臨床上可內(nèi)外藥物聯(lián)合治療，提高患者療效。4結(jié)語(yǔ)RA是臨床上較為嚴(yán)重的一種慢性難治性疾病，由于其發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床上未找到一種理想的藥物能完全治愈此類(lèi)疾病。RA也是高致殘性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎癥，若不早期積極治療，容易導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能障礙，同時(shí)還可以導(dǎo)致肺間質(zhì)病變、心腦血管等嚴(yán)重的并發(fā)癥等。大量研究表明單用一種治療方法效果往往不佳，目前臨床上注重中西醫(yī)聯(lián)合治療RA，內(nèi)服和外敷結(jié)合、局部和整體結(jié)合、藥物和心理治療等相結(jié)合。其中中西醫(yī)結(jié)合治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，各具優(yōu)點(diǎn)，能提高RA的診治水平，具有廣闊前景。參考文獻(xiàn)：[l]陸再英.鐘南山，內(nèi)科學(xué)，第7版[M].人民衛(wèi)生出版社，2009.5（7）：848 - 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