孫躍農(nóng)主任醫(yī)師治療慢性盆腔炎經(jīng)驗(yàn)

胡鶯 李榮秀 孫躍農(nóng)

關(guān)鍵詞：孫躍農(nóng)；慢性盆腔炎：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)中圖分類(lèi)號(hào)：R711. 33

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007 - 2349（ 2015） 01 - 0032 - 02慢性盆腔炎是女性生殖器官慢性炎癥的總稱(chēng)，又稱(chēng)為“盆腔炎后遺癥”。中醫(yī)雖無(wú)此病名，但根據(jù)其癥狀和體征，可歸屬“婦人腹痛”范疇。婦女不在行經(jīng)、妊娠、及產(chǎn)后期間發(fā)生的小腹或少腹疼痛，甚至痛連腰骶者，稱(chēng)為“婦人腹痛”。亦稱(chēng)為“婦人腹中痛”。本病的主要發(fā)病機(jī)制為沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，及沖任阻滯，胞脈失暢，“不通則痛”。若久病氣血受損，正氣不足，難于逐邪外出，遂致纏綿難愈。孫躍農(nóng)主任醫(yī)師是云南省第三批中醫(yī)藥師帶徒工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)婦科方面有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。孫老師對(duì)慢性盆腔炎有獨(dú)特見(jiàn)解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將老師治療此病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。1 肝郁氣滯證由于七情內(nèi)傷，臟氣不宣，肝氣郁結(jié)，或外感濕熱之邪，余毒未清，滯留于沖任胞宮，氣機(jī)不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通，不通則痛。故癥見(jiàn)下腹墜脹疼痛，腰骶酸痛，肛門(mén)墜脹感，經(jīng)期或勞累后加重。經(jīng)中期或伴有乳脹，性情不舒.脅肋作痛。帶下連綿，色淡黃。舌質(zhì)紫黯，苔薄膩，脈細(xì)弦。辨證為肝郁氣滯，氣血瘀阻。治療當(dāng)以疏肝理氣，活血化瘀之法。老師常用疏肝失笑散加減。方藥：柴胡12g，白芍30g，當(dāng)歸12g，枳殼12g，蒲黃12g，五靈脂12g，益母草15g，香附6g，炙延胡15g，川楝子15g，木香6g，牛膝15 g，赤芍12 g等。方中用柴胡、香附疏肝理氣，開(kāi)郁散結(jié)，且香附為血中氣藥，能行氣，有解六郁之功；白芍養(yǎng)陰柔肝，三藥合用，使肝木條達(dá)，寓血病而能調(diào)氣；用赤芍人肝經(jīng)分瀉肝火，合當(dāng)歸、炙延胡、川楝子、益母草、蒲黃、五靈脂等行血中瘀滯，以治血?dú)忾]塞之疼痛；治血必先理氣，故用木香、枳殼行三焦，利氣寬中；牛膝宣導(dǎo)下行，走而能補(bǔ)，既能補(bǔ)肝腎又能強(qiáng)筋骨。2濕熱瘀結(jié)證濕熱之邪內(nèi)蘊(yùn)，余邪未盡，正氣未復(fù)，氣血阻滯，濕熱瘀血內(nèi)結(jié)，纏綿日久不愈，不通則痛。癥見(jiàn)下腹脹痛或刺痛，痛處固定，腰骶脹痛，帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭氣。經(jīng)期腹痛加重，經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量多；口膩或納呆，小便黃，大便溏而不爽或大便干結(jié)。舌質(zhì)紅或黯紅，或見(jiàn)邊尖瘀點(diǎn)或瘀斑，苔黃膩或白膩，脈弦滑或弦數(shù)。辨證為濕熱瘀結(jié)證。治以清熱利濕，化瘀止痛。老師常用四妙散加減。藥用：薏苡仁30g，金蕎麥30g，敗醬草30g，貫眾30g，炙沒(méi)藥10g，蒲黃12g，五靈脂12g，澤瀉12g，豬苓25g，茯苓30g，路路通25g，佛手15g，白芍30g，炙延胡15g等。方中薏苡仁、茯苓、澤瀉、豬苓利水滲濕泄熱：金養(yǎng)麥、敗醬草、貫眾、炙沒(méi)藥清熱利濕，散瘀止痛；蒲黃、五靈脂、路路通行氣活血散瘀；炙延胡行血中氣滯；白芍以防濕熱傷陰，義能緩急止痛；佛手理氣和中，開(kāi)胃化濕。若兼見(jiàn)盆腔腫塊，酌加三棱12g，莪術(shù)12g，浙貝母12g，夏枯草30g；若兼見(jiàn)帶下量多，酌加蒼術(shù)12g，白術(shù)12g。3寒濕凝滯證素體陽(yáng)虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)結(jié)，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮瘀血濁液相結(jié)，不通則痛。癥見(jiàn)下腹冷痛或刺痛，腰骶冷痛，帶下量多，色白質(zhì)稀。經(jīng)期腹痛加重，得溫則減，月經(jīng)最少或月經(jīng)錯(cuò)后，經(jīng)色黯或夾血塊；大便溏泄，形寒肢冷、舌質(zhì)淡黯或有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉遲或沉澀，辨證為寒濕凝滯、治以溫散寒濕，理氣活血止痛。老師常用少腹逐瘀湯加減、藥用：荔枝核l5g，桔核12g，小茴香15g，臺(tái)烏12g，炙延胡15g，川楝子12g，炙沒(méi)藥12g，茯苓30g，薏苡仁30g，枳殼25g，木香6g，香附6g，黃柏6g等。方中荔枝核、桔核辛溫，行血中寒氣；配臺(tái)烏、小茴香辛溫藥以溫中散寒、行氣燥濕；炙延明辛溫行氣活血；川楝子散下焦冷氣；炙沒(méi)藥通滯血，消腫定痛；茯苓、薏苡仁祛濕止帶；枳殼、木香、香附理氣散結(jié)止痛。本證型用藥不避黃柏，其故有二：①黃柏苦堅(jiān)，沉降下行，燥下焦?jié)駶幔c臺(tái)烏、小茴香等辛溫藥配用，既可揚(yáng)黃柏苦堅(jiān)燥濕之長(zhǎng)，義能彌寒遏傷陽(yáng)之短；②于上述辛溫藥中，加入一味苦寒之黃柏，可避免溫?zé)崴幧详幒难畱]。此亦相互制約，相反相成之意。4氣虛血瘀證素體虛弱，或正氣內(nèi)傷，外邪侵襲，滯于沖任，血行不暢，瘀血停聚；或久病不愈，瘀血內(nèi)結(jié)，日久耗傷，正氣虧乏，致下腹疼痛或墜痛，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，帶下量多，色自質(zhì)稀。經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)量少，經(jīng)血淡黯或有塊；精神萎靡，體倦乏力，食少納呆、舌淡黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈細(xì)弦或沉澀無(wú)力。辨證為氣虛血瘀證。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀止痛。老師常用四物湯合失笑散加減。藥用：熟地12g，白芍30g，當(dāng)歸l2g，川芎6g，蒲黃12g，五靈脂12g，白術(shù)12g，茯苓30g，山藥30g，雞血藤25g，益母草15g，枳殼25g，木香6g，香附6g等、方中四物湯有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用，還可行血，補(bǔ)血，活血?！冻煞奖阕x》云：“補(bǔ)血者，當(dāng)求之肝腎。地黃入腎，壯水補(bǔ)陰，白芍入肝，斂陰益血，二為補(bǔ)血之正藥。然血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢，又恐地、芍純陰之性，無(wú)溫養(yǎng)流動(dòng)之機(jī)，故必如當(dāng)歸、川芎，辛溫潤(rùn)，能養(yǎng)血而行血中之氣者以流動(dòng)者”。失笑散活血化瘀止痛；白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣；雞血藤、益母草理血而通利血脈，促氣血速生；枳殼、木香、香附可使木郁達(dá)之，瘀血散之，以行氣，氣通則痛止，若兼見(jiàn)氣短懶言者，酌加日芪30g。5腎虛血瘀證素體稟不足，或久病傷陽(yáng)，或房事過(guò)度，命門(mén)火衰，失于溫養(yǎng)，血行不暢，瘀血內(nèi)停，脈絡(luò)不通，致下腹綿綿作痛或刺痛，腰骶酸痛，帶下量多，色白質(zhì)稀。遇勞累下腹或腰骶酸痛加重，頭暈耳鳴，經(jīng)量多或少，經(jīng)色暗有血塊，夜尿頻多。舌質(zhì)淡黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩，脈沉澀。辨證為腎虛血瘀證。治以補(bǔ)腎活血，化瘀止痛。老師常用白擬補(bǔ)腎湯加減。藥用：炙首烏25g，肉蓯蓉25g，熟地12g，菟絲子12g，枸杞12g，寄生30g，續(xù)斷12g，當(dāng)歸12g，川芎12g，牛膝12g，炒杜仲12g，茯苓30g，木香12g。方中炙首烏、肉蓯蓉、熟地、炒杜仲補(bǔ)腎、填精益髓；菟絲子、枸杞補(bǔ)腎益精、補(bǔ)養(yǎng)精血；寄生、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通筋脈；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血、活血祛瘀；牛膝補(bǔ)肝腎.堅(jiān)筋骨、活血脈；茯苓補(bǔ)脾腎、滲濕濁；木香健脾、行氣、止痛。若兼見(jiàn)夜尿多者，酌加覆盆子15g，益智仁15g；若腰背脹痛明顯，加獨(dú)活、葛根。6典型病例蔡某，28歲，工人。主訴左下腹墜脹痛，伴腰骶酸痛2月。于婦幼醫(yī)院就診，診斷為盆腔炎，給予抗生素治療，癥狀有所緩解。但近5天因工作勞累感疼痛癥狀加重并反復(fù)發(fā)作。就診時(shí)癥見(jiàn)：左下腹墜脹痛，伴腰骶酸痛。白帶最多色黃質(zhì)稠。舌質(zhì)淡紅苔黃膩，脈細(xì)弦。體格檢查：婦檢：外陰：已婚型：陰道：通暢，有大量分泌物；宮頸：柱狀，光滑；宮體：前位，大小正常，活動(dòng)可，輕壓痛.雙附件：左附件壓痛，條索狀增粗。B超：①盆腔積液聲像。②左附件混合性占位病變（考慮炎性包塊）。白帶檢查：清潔度III，IE（+++）。初步診斷：中醫(yī)診斷：盆腔炎、帶下；辨證屬濕熱瘀結(jié)，氣滯血瘀。治以清熱利濕，行氣化瘀散結(jié)。方選四逆四妙散加減。藥物組成：柴胡12g，赤芍12g，白芍30g，枳殼12g，黃柏6g，薏苡仁30g，川楝子12g，夏枯草30g，牛膝12g，敗醬草30g，丹參25g，金蕎麥30g，延胡15g，貫眾30g，沒(méi)藥12g等。6劑，水煎服，每2日l(shuí)劑。服藥l周后復(fù)診，患者自覺(jué)左下腹痛明顯緩解，帶下量較少，繼予上方酌情加減繼服，服藥1月后，復(fù)查B超，左附件包塊及盆腔積液消失。7小結(jié)

綜上所述，孫老師認(rèn)為小腹痛、腰骶酸痛、帶下是慢性盆腔炎的3大主癥，也是診斷盆腔炎的重要依據(jù)。老師指出本病雖以濕熱居多，但辨證時(shí)仍應(yīng)分清癥候的虛實(shí)屬性，為寒為熱，在氣在血，然后據(jù)證用方。并注意清熱不宜太過(guò)寒涼，消瘀謹(jǐn)防傷正，補(bǔ)益不可滋膩以免滯邪。慢性盆腔炎還可用中藥灌腸、中藥外敷輔助治療，藥用：敗醬草30g，蒲公英30g，苡仁30g，金蕎麥30g，貫眾30g，炙沒(méi)藥10 g，地膚子30g，蛇床子30g，路路通30g，絲瓜絡(luò)30g，透骨草30g，夏枯草30g，大血藤30g，丹參30g，紫花地丁20g等，煎水濃縮至50～100 mL，冷卻至38～40℃，用中號(hào)導(dǎo)尿管插入肛門(mén)10～15cm，灌腸后保留30min，每日1次，7～10日為1療程。（收稿日期：2014-11-10）