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    影響頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的相關(guān)因素分析

    2015-08-20 09:13:36黃小山李志平
    河南外科學(xué)雜志 2015年4期
    關(guān)鍵詞:瘺口海綿神經(jīng)

    黃小山 李志平

    廣東惠州市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 惠州 516001

    頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺(internal carotid-cavernous fistula,CCF)是有頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂與海綿竇之間形成的異常動(dòng)靜脈交通,是一種罕見的腦血管疾病,發(fā)病率為0. 17%~0.27%[1-2]。CCF 患者多由外傷引起,占75%~85%[3]。隨著患者海綿竇內(nèi)壓力逐漸升高,會(huì)壓迫走行其內(nèi)的展神經(jīng),造成眼球運(yùn)動(dòng)障礙,多數(shù)患者同時(shí)伴有不同程度視力障礙、復(fù)視及眼周疼痛等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。2004 -01—2013 -08 間,我科共收治127例頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者,現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的相關(guān)影響因素,以改善患者預(yù)后,報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組127例中男79例,女48例;年齡(35.12 ±12.81)歲。自發(fā)性CCF 患者24例,創(chuàng)傷性CCF 患者103例。合并顱底骨折或顱內(nèi)高壓的患者67例。127例患者行全腦血管造影,其中單瘺口101例,多瘺口(瘺口數(shù)≥2)26例。瘺口位于左側(cè)55例,右側(cè)62例,雙側(cè)10例。有頸內(nèi)動(dòng)脈盜血患者78例,無(wú)頸內(nèi)動(dòng)脈盜血患者49例。靜脈引流方向:向前引流至眼靜脈119例,向后引流至巖上、下竇92例,向上引流至側(cè)裂靜脈及皮層靜脈23例,向下引流至翼叢71例。其中≤45歲者77例,>45歲者50例。急性患者(治療前癥狀持續(xù)時(shí)間≥3 周)59例,慢性患者(治療前癥狀持續(xù)時(shí)間<3 周)68例。低流量瘺46例,高流量瘺81例。本組127例患者中展神經(jīng)麻痹67例,展神經(jīng)非麻痹患者60例。

    1.2 危險(xiǎn)因素納入 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇可能導(dǎo)致CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素,如性別、年齡、發(fā)病原因、治療前癥狀持續(xù)時(shí)間、瘺口側(cè)別、瘺口數(shù)量、瘺口血流量、有無(wú)合并顱底骨折或顱高壓、有無(wú)盜血及引流靜脈等。

    1.3 隨訪內(nèi)容 采取電話、上門及門診等形式對(duì)發(fā)生展神經(jīng)麻痹的CCF 患者展開隨訪。主要隨訪內(nèi)容為患者治療后展神經(jīng)麻痹的恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)狀況等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件SPSS18.0 對(duì)本組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,對(duì)可能影響預(yù)后的因素先用χ2進(jìn)行單因素的分析,對(duì)其中有意義的指標(biāo)進(jìn)行非條件Logistic 多元回歸分析。P <0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 單因素分析結(jié)果 對(duì)可能影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素做卡方檢驗(yàn)。結(jié)果顯示治療前癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、瘺口血流量大、頸內(nèi)動(dòng)脈盜血、合并顱底骨折或顱高壓、經(jīng)巖上、下引流是CCF 瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的影響因素,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。而性別、年齡、發(fā)病原因、瘺口側(cè)別、瘺口數(shù)量、眼靜脈引流、側(cè)裂及皮層靜脈和翼叢引流等對(duì)CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的影響,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),見表1。

    2.2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果 將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示:治療前癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、瘺口血流量大、合并顱底骨折或顱高壓、經(jīng)巖上、下引流4個(gè)因素是CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表2。2.3 展神經(jīng)麻痹患者的預(yù)后情況 隨訪3~36個(gè)月,67例展神經(jīng)麻痹患者中失訪3例,展神經(jīng)完全恢復(fù)59例(92.19%),未完全恢復(fù)5例,恢復(fù)時(shí)間為(82.14 ±12.23)d;85.84%的患者在半年內(nèi)恢復(fù),見表3。

    3 討論

    CCF 是顱內(nèi)最常見的動(dòng)靜脈瘺,其臨床表現(xiàn)主要以球結(jié)膜充血水腫、顱內(nèi)雜音、眼球突出、視力減退為主,顱內(nèi)神經(jīng)麻痹出現(xiàn)較少。CCF 患者出現(xiàn)展神經(jīng)麻痹最主要的表現(xiàn)為復(fù)視、視力下降、內(nèi)斜視等。

    3.1 影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的解剖學(xué)基礎(chǔ) 外展神經(jīng)屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng),纖維起自腦橋外展神經(jīng)核,在橋延溝中線兩旁出腦,從巖斜坡硬膜穿過,進(jìn)入巖下竇開口下方的基底竇外下壁,在靜脈竇處斜行向上走形5~8 mm,穿過Dorello 管,向前進(jìn)入海綿竇瘺后部。進(jìn)一步行經(jīng)眶上裂入眼眶,支配眼的外直肌。海綿竇位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜層與骨膜層之間,由多個(gè)分割的靜脈腔組成,頸內(nèi)動(dòng)脈與外展神經(jīng)走行其中[6]。當(dāng)海綿竇發(fā)生病變時(shí),其與引流靜脈內(nèi)的壓力逐漸升高,造成展神經(jīng)受累。

    3.2 CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的因素分析 頸內(nèi)動(dòng)脈竇瘺一般發(fā)生迅速,部分患者初始癥狀表現(xiàn)輕微,不能引起患者足夠的重視。頸內(nèi)動(dòng)脈與海綿竇瘺異常相通,動(dòng)脈血流可迅速的流入海綿竇內(nèi),使其壓力不斷地升高,壓迫海綿竇內(nèi)的展神經(jīng),形成展神經(jīng)麻[7]。時(shí)間越長(zhǎng),壓迫的概率會(huì)越大,發(fā)生展神經(jīng)麻痹的概率也就越大。而當(dāng)患者瘺口比較大且位于動(dòng)脈主干時(shí),流入海綿竇內(nèi)的血流量會(huì)較大,導(dǎo)致壓力升高,搏動(dòng)性沖擊造成竇內(nèi)展神經(jīng)牽拉受損,發(fā)生頭痛及展神經(jīng)麻痹等癥狀。

    外傷約占CCF 的75%~85%,其常合并如顱底骨折、顱內(nèi)出血、硬膜外出血等其他顱內(nèi)外傷。外傷致顱底骨折時(shí),骨折碎片可能會(huì)刺入海綿竇,損傷頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇內(nèi)的展神經(jīng)[8-9]。CCF 合并顱內(nèi)出血、硬膜外出血時(shí),腦組織水腫或受壓,造成彌漫性或局部顱內(nèi)高壓,展神經(jīng)受腦組織擠壓及刺激,從而發(fā)生展神經(jīng)麻痹。CCF 可向多個(gè)方向引流,包括眼靜脈引流、巖上、下竇引流、側(cè)裂及皮層靜脈引流、翼叢引流等。經(jīng)眼靜脈引流,可致視力減退、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫等[10]。向上引流至側(cè)裂靜脈及皮層靜脈時(shí),可導(dǎo)致顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等癥狀。Kim[11]與Wu 等[12]的研究認(rèn)為,當(dāng)發(fā)生巖上、下竇引流時(shí),巖上、下竇隨著血液的充盈擴(kuò)張明顯,壓迫Dorello 管內(nèi)的展神經(jīng),從而造成展神經(jīng)麻痹。本研究中,經(jīng)巖上、下引流是頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    表1 影響CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的單因素分析

    表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

    表3 患者的恢復(fù)時(shí)間分布

    3.3 CCF 患者的預(yù)后 通過治療,頸內(nèi)動(dòng)脈瘺口被堵塞,竇內(nèi)壓減小,引流靜脈逆行、擴(kuò)張等癥狀減輕。因此,其突眼、顱內(nèi)雜音等癥狀會(huì)很快消失,但展神經(jīng)麻痹恢復(fù)較慢。大部分患者會(huì)在2~6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)[13]??傊?,治療前癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng),瘺口血流量大,合并顱底骨折或顱高壓,經(jīng)巖上、下引流4個(gè)因素是CCF 患者發(fā)生展神經(jīng)麻痹的重要危險(xiǎn)因素。因此,當(dāng)患者出現(xiàn)以上癥狀時(shí),應(yīng)多加注意,盡早進(jìn)行介入治療。

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