有限切開結(jié)合經(jīng)皮螺釘治療C型骨盆骨折的療效分析

王文合

廣東博羅縣人民醫(yī)院 博羅 516100

C 型骨盆骨折指后環(huán)骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位或髂骨骨折伴前環(huán)恥骨聯(lián)合或恥骨上下支骨折，屬于垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折。既往臨床上多采用切開復(fù)位解剖板內(nèi)固定治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。近年我科對(duì)42例TILE C 型骨盆骨折患者采用有限切口結(jié)合經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010 -05—2013 -12 間42例TILE C 型骨盆骨折患者為觀察組，其中男28例，女14例;年齡26～68 歲，平均47.12 歲。致傷原因:交通事故傷23例，高處墜落傷19例。Tile C1 型12例，C2 型15例，C3 型15例。同時(shí)選取2008 -01 —2010 -01 38例C 型骨盆骨折患者為對(duì)照組。其中男21例，女17例;年齡23～66 歲，平均42.36 歲。致傷原因:交通事故傷21例，高處墜落傷17例。Tile C1 型11例，C2 型15例，C3 型12例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)討論并批準(zhǔn)，患者均簽署治療知情同意書?；颊呔鶠殚]合性骨折，術(shù)前均常規(guī)攝骨盆平片及CT 三維重建。術(shù)前行股骨髁上骨牽引閉合復(fù)位。合并膀胱、直腸、尿道等臟器損傷者均予以處理后行內(nèi)固定手術(shù)。2 組患者年齡、性別、致傷原因和分型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組:插管全麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單。取髂前上棘與髂后上棘連線的中后1/3 處，以S1 椎弓根軸線與髂骨翼后外側(cè)面的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，沿S1 椎弓根軸線打入導(dǎo)針，C 臂機(jī)透視滿意后，擰入6.5 mm 空心拉力螺釘。隨后在恥骨聯(lián)合處作一長(zhǎng)約5～6 cm 沿恥骨走向切口，顯露恥骨結(jié)節(jié)，用骨膜剝離器從骨膜下沿恥骨支方向剝離，再在髂前上棘上沿髂棘切一約4 cm 切口，用骨膜剝離器從骨膜下剝離貫穿恥骨結(jié)節(jié)部切口，將恥骨骨折復(fù)位，塑形鋼板，將鋼板從骨膜下隧道穿過，螺釘固定。恥骨聯(lián)合分離者，鋼板固定。透視檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置良好，置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。對(duì)照組:按AO 操作原則及規(guī)范行切開復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)患者具體情況選擇骶骨棒、四孔解剖鋼板固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后予補(bǔ)液抗感染等對(duì)癥治療。術(shù)后第1天囑患者臥床行下肢肌肉功能鍛煉，術(shù)后第4 周開始扶拐部分負(fù)重。隨訪3～6個(gè)月，每月復(fù)查X 線片，比較2 組骨折復(fù)位情況、愈合時(shí)間、患肢功能和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo) 采用Ma jeed［1］骨盆功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，滿分100 分，85～100 分為優(yōu)，70～84 分為良，55～69 分為中，≤54分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.5 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較 觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較

2.2 2 組患者愈合時(shí)間、解剖復(fù)位率、骨盆功能評(píng)分比較 2 組骨折解剖復(fù)位率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組愈合時(shí)間低于對(duì)照組，Majeed 評(píng)分觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組82%(31/38)，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表2。

表2 2 組患者愈合時(shí)間、解剖復(fù)位率、骨盆功能評(píng)分

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組未發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率7.9%(3/38)，其中2例發(fā)生神經(jīng)損傷，1例發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)治療后緩解。2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

C 型骨盆骨折是創(chuàng)傷骨科多發(fā)而又較為棘手的骨折類型，常由巨大暴力導(dǎo)致，同時(shí)伴有直腸、尿道、膀胱等臟器損傷，治療不及時(shí)可發(fā)生死亡。以多采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多。常用的骶髂螺釘、骶骨棒、前路鋼板內(nèi)固定方式均有缺陷［2-4］。前路鋼板固定雖能在直視下復(fù)位，但易損傷L5 神經(jīng)根或臀上動(dòng)脈，且骶骨側(cè)只能固定1 枚螺釘，其抗壓和旋轉(zhuǎn)力低，不能早期負(fù)重，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大。骶骨棒內(nèi)固定術(shù)雖然操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，但抗扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，臨床效果欠佳。只有維持骶髂關(guān)節(jié)和恥骨支的對(duì)位對(duì)線，可使骨盆環(huán)得到良好的愈合和重建［5-7］。因此，我們采用有限切開恥骨聯(lián)合鋼板聯(lián)合骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定。術(shù)前行股骨髁上牽引復(fù)位，術(shù)中予兩枚骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定，并采用小切口并保護(hù)骨膜，行骨膜下剝離行恥骨鋼板固定，術(shù)后效果良好，骨折均解剖復(fù)位，未發(fā)生明顯并發(fā)癥。羅從鳳等［8］應(yīng)用用骶髂螺釘固定18例骨盆后環(huán)骨折，螺釘一次性植入成功率為96.7%，術(shù)后未發(fā)生感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。張前法等［9］認(rèn)為骶髂關(guān)節(jié)空心螺釘內(nèi)固定是一種“中心性固定”，其生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于骶骨棒及前路鋼板固定。

但是經(jīng)皮拉力螺釘固定必須在骨盆環(huán)閉合復(fù)位良好的前提下進(jìn)行。因此我們術(shù)前進(jìn)行股骨髁上牽引并復(fù)查X 片，對(duì)位對(duì)線基本滿意后采用經(jīng)皮螺釘固定。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和愈合時(shí)間均低于對(duì)照組。X 片檢查2 組骨折解剖復(fù)位率無明顯差別(P ＞0.05)，效果肯定，這與閉合復(fù)位減少骨膜剝離，保護(hù)骨折端學(xué)運(yùn)有關(guān)。術(shù)中需注意:(1)術(shù)前須反復(fù)透視骨盆正位、入口位和出口位片，確保閉合復(fù)位滿意。(2)先固定骶髂關(guān)節(jié)，后固定恥骨支及恥骨聯(lián)合，因在正常骶骨翼前上方有一斜面，骶骨翼的斜坡由近端的后方走向遠(yuǎn)端的前方，在這一區(qū)域，骶骨前方走行的是L5 神經(jīng)根和髂動(dòng)脈、髂靜脈。骶骨翼傾斜的皮質(zhì)是安全區(qū)的前界，供骶骨螺釘進(jìn)入S1 椎體，安全區(qū)的后緣是S1 神經(jīng)孔，在術(shù)中必須注意以上結(jié)構(gòu)［10］。

總之，經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合有限切開恥骨鋼板固定治療垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、出血少、固定牢固、臨床效果較好等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高操作能力，有效防止并發(fā)癥。

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