經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣道支架置入治療中央性氣道狹窄48例臨床研究

宋賢通，程艷華，劉待見(jiàn)，齊景憲，王艷麗，劉劍波

經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣道支架置入治療中央性氣道狹窄48例臨床研究

宋賢通，程艷華，劉待見(jiàn)，齊景憲，王艷麗，劉劍波

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，河南鄭州450014）

目的探討經(jīng)纖維支氣管鏡（纖支鏡）引導(dǎo)置入氣道支架治療中央性氣道狹窄的臨床療效及安全性。方法選取2012年2月-2014年10月在該院住院的48例惡性中央氣道狹窄患者，經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)置入氣道支架，觀察氣道支架置入前后患者的呼吸困難改善情況及血?dú)夥治?、肺功能各指?biāo)變化，并對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果48例患者共置入54枚支架，一次性成功45例（93.75%），支架置入后，患者氣道阻塞癥狀明顯減輕，呼吸困難即刻緩解，與治療前比較，治療后血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)明顯改善（P＜0.05），氣促評(píng)級(jí)降低（P＜0.05），所有患者均未出現(xiàn)與支架有關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論纖支鏡下氣道支架置入術(shù)對(duì)于惡性氣道狹窄患者安全、有效，能夠迅速解除氣道狹窄，緩解呼吸困難，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，值得在臨床推廣應(yīng)用。

支氣管鏡；氣道狹窄；氣道支架

收稿日期：2015-06-02

［通信作者］劉劍波，E-mail：jbliuzz@163.com；Tel：13607695118

各種原因（包括支氣管肺癌、食道癌浸潤(rùn)和支氣管內(nèi)膜結(jié)核等）導(dǎo)致的氣管和/或伴有主支氣管狹窄是危及生命的臨床急危重癥，患者多有呼吸困難、頑固性咳嗽和反復(fù)肺部感染等情況，合并低氧血癥，短期內(nèi)可因窒息或呼吸衰竭而死亡。近年來(lái)，金屬內(nèi)支架通過(guò)對(duì)狹窄的氣道提供機(jī)械性支撐來(lái)維持氣道管腔的內(nèi)徑，從而保證氣道的通暢性。已廣泛用于氣道狹窄患者的治療［1］。收集2012年2月-2014年10月本院呼吸科收治的48例氣道狹窄并接受氣道支架置入治療的患者資料，了解患者近期及遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥情況?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2012年2月-2014年10月在本院住院的48例惡性中央氣道狹窄患者，經(jīng)胸部CT及纖支鏡檢查證實(shí)氣道狹窄呈縫隙狀或半月形，且所有均為不能手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的中央氣道狹窄患者。其中，男36例，女12例；年齡30～76歲，平均（59.81±6.25）歲。氣道狹窄病因：非小細(xì)胞肺癌36例（75.00%），小細(xì)胞肺癌4例（8.30%），食管癌大氣道浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移6例（12.50%），甲狀腺癌浸潤(rùn)氣道2例（4.20%）。狹窄部位：?jiǎn)渭儦夤塥M窄29例，左主支氣管狹窄6例，右主支氣管狹窄10例，氣管合并右或（左）主支氣管狹窄3例。氣促評(píng)級(jí)：依據(jù)美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)級(jí)：0級(jí)：正常；1級(jí)：急走時(shí)感覺(jué)氣促；2級(jí)：平常行走時(shí)感覺(jué)氣促；3級(jí)：平常步行時(shí)因氣促而止步；4級(jí)：輕微活動(dòng)即感氣促。

1.2器械的選擇

選用Olympus公司生產(chǎn)的型號(hào)為Olympus BF-P40型的纖維支氣管鏡。氣道支架選用南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的鎳鈦記憶合金支架，包括覆膜支架或裸支架，一次性支架推送器，引導(dǎo)鋼絲。根據(jù)術(shù)前胸部CT、纖支鏡檢查和術(shù)中的具體情況確定支架的直徑與長(zhǎng)度。

1.3操作方法

患者取仰臥位，經(jīng)口放置口咽通氣道，行高流量鼻導(dǎo)管吸氧。同時(shí)心電監(jiān)護(hù)生命體征變化，避免患者心率及血氧飽和度出現(xiàn)較大波動(dòng)。纖支鏡經(jīng)鼻腔插入至氣道狹窄處，先確認(rèn)狹窄范圍及遠(yuǎn)端各支氣管是否通暢以確保支架置入的有效性（避免置入支架后因遠(yuǎn)端支氣管不通暢而不能緩解呼吸困難的情況發(fā)生）。確認(rèn)狹窄遠(yuǎn)端支氣管通暢后由經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔置入導(dǎo)絲并越過(guò)狹窄處約2 cm，固定導(dǎo)絲，退出纖支鏡，將適當(dāng)規(guī)格的裝有支架的推送器沿導(dǎo)絲經(jīng)鼻插入氣管，同時(shí)經(jīng)另一側(cè)鼻孔插入纖支鏡至狹窄部的上端同步監(jiān)視，到達(dá)狹窄處確認(rèn)位置無(wú)誤后，于內(nèi)鏡直視下逐步釋放支架，然后將推送器與支架一并退出。術(shù)后進(jìn)行抗感染、祛痰、解痙治療并監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、血?dú)夥治?、肺功能變化，?fù)查胸部CT評(píng)估術(shù)后療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后兩組均數(shù)間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

48例患者共置入氣道支架54枚。其中，覆膜支架46枚，裸支架8枚。48例患者一次性置入成功45例（93.75%）。單純氣管支架32枚，左主支氣管支架6枚，右主支氣管支架10枚，氣管合并右主支氣管（或左主支氣管）狹窄6枚。氣道覆膜支架及裸支架置入情況分別見(jiàn)圖1和2。其中，2例患者因?yàn)閯×铱人詫?dǎo)致支架移位，需取出支架重新放置，1例因?yàn)榉胖弥Ъ芪恢眠^(guò)深，用異物鉗鉗夾支架邊緣調(diào)整位置后正常。術(shù)后患者氣道阻塞癥狀明顯減輕，呼吸困難顯著緩解。本組48例患者臨床咳嗽、氣短等癥狀均得到不同程度的緩解或完全消失。氣促評(píng)級(jí)較支架置入前顯著改善，并在支架置入前后3天行血?dú)夥治?，氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2）；動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）；動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2），均有明顯改善（P＜0.05）。見(jiàn)表1。同時(shí)為進(jìn)一步探討支架置入前后患者肺功能改善情況本研究于患者置入支架前后3天內(nèi)行肺功能檢查，通過(guò)對(duì)比肺活量（vital capacity，VC）、第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF）改善情況，提示各指標(biāo)均有明顯改善（P＜0.05）。見(jiàn)表2。本組48例患者支架置入術(shù)后生存1～3月12例，術(shù)后生存4個(gè)月16例，生存超過(guò)6個(gè)月11例，8例患者生存時(shí)間超過(guò)10個(gè)月，仍在隨訪中。

圖1　氣道覆膜支架置入前后的氣道變化情況

表1　氣道狹窄患者支架置入前后氣促評(píng)級(jí)及血?dú)夥治龅淖兓。ā纒）

表1　氣道狹窄患者支架置入前后氣促評(píng)級(jí)及血?dú)夥治龅淖兓。ā纒）

注：?與支架置入后比較，P＜0.05

時(shí)間　氣促評(píng)級(jí)/級(jí)PaO2/mmHgPaCO2/mmHgSaO2/%支架置入前3.90±0.20?51.80±8.00?64.70±12.60?83.50±8.80?支架置入后2.10±0.5072.40±11.30 43.20±6.4094.70±3.90

圖2　氣道裸支架置入前后氣道變化情況

表2氣道狹窄患者支架置入前后VC、FEV1和PEF改變情況（L±s）

注：?與支架置入后比較，P＜0.05

3討論

惡性中央氣道狹窄指惡性腫瘤疾病造成的氣管、隆突及各主支氣管管徑變小，失去正常的解剖內(nèi)徑。出現(xiàn)惡性氣道狹窄多提示腫瘤處于晚期。既往治療以手術(shù)為主，輔以放化療。手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥多，且晚期患者多不能行手術(shù)治療。WRIGHT等［3］報(bào)道氣道狹窄手術(shù)治療相關(guān)的再狹窄、縫合口肉芽組織增生、感染、出血和皮下氣腫的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到14.00%。放療及化療均不能迅速解除氣道阻塞癥狀，短時(shí)間內(nèi)放療還會(huì)引起局部組織腫脹，使呼吸困難進(jìn)一步加重［4］。傳統(tǒng)的治療方法在治療氣道狹窄方面凸顯其局限性，氣道支架置入便應(yīng)運(yùn)而生，成為解決氣道狹窄的有效方法。臨床上常結(jié)合其他經(jīng)纖支鏡的介入治療技術(shù)如激光，電切等一起使用，支架置入后可迅速改善患者的呼吸困難［5］。

目前國(guó)內(nèi)氣道支架置入較為常用的方法有［6-7］：①纖支鏡直視下導(dǎo)絲引導(dǎo)支架置入；②X線透視下導(dǎo)絲引導(dǎo)支架置入。本科選擇了應(yīng)用前者行氣道支架置入，具有良好的安全性和有效性。本組48例患者經(jīng)纖支鏡氣道支架置入后，狹窄的氣管即刻擴(kuò)張，保持了氣道的通暢，患者的呼吸困難癥狀及PaO2和PaCO2等指標(biāo)得到明顯改善，生活質(zhì)量提高，預(yù)防或延遲了惡性氣道阻塞所引起的諸如阻塞性肺炎、膿毒癥和呼吸衰竭等致命性并發(fā)癥的發(fā)生，為患者考慮輔助全身化療和（或）外照射創(chuàng)造了條件［8］。本研究認(rèn)為支架置入后患者多接受其他綜合治療，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間有積極影響，本組患者平均生存時(shí)間為3～5個(gè)月。而未經(jīng)治療的惡性中央氣道阻塞患者的生存時(shí)間大約為1～2個(gè)月［9-10］。術(shù)中可根據(jù)具體病情選擇覆膜支架或裸支架。本研究對(duì)于腫瘤外壓引起的氣管狹窄多選擇裸支架，這樣支架可以被氣道黏膜上皮化，以保留祛痰功能［11］；而對(duì)于以腔內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)為主的患者則選擇覆膜支架，這樣可以改善氣管狹窄程度，減緩腫瘤生長(zhǎng)速度，并防止腫瘤組織穿過(guò)支架間隙繼續(xù)生長(zhǎng)或直接破壞支架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣道黏膜出血、氣道再次狹窄。另外，覆膜支架尚可用于食管及殘胃-氣管瘺患者，可以達(dá)到封閉瘺口的目的。本研究3例食管氣管瘺患者置入覆膜支架后均起到了有效封堵瘺口的療效。為了有效的封閉瘺口，對(duì)于食管-氣管瘺選擇的支架直徑需大于正常氣道直徑10.00%～20.00%［12］。對(duì)于部分支架置入困難的內(nèi)生性及混合性重度氣道惡性狹窄患者，強(qiáng)行置入易導(dǎo)致局部損傷出血，而支架置入后膨脹不良影響療效，需先對(duì)腫瘤進(jìn)行消融治療［13］。內(nèi)鏡下腫瘤消融治療后通氣功能改善，纖支鏡能順利通過(guò)狹窄的氣道，既有利于支架置入及支架良好膨脹，提高療效，可以降低支架放置過(guò)程中的損傷及危險(xiǎn)性，又能減輕腫瘤負(fù)荷及延緩腫瘤的生長(zhǎng)。本研究中4例內(nèi)生性腫瘤患者阻塞氣道超過(guò)75.00%，先進(jìn)行內(nèi)鏡下高頻電及氬氣刀基本切除腫瘤后置入支架，對(duì)1例食管癌外壓引起氣管狹窄并頑固性氣管出血患者以氬氣刀凝固止血后置入支架。本研究認(rèn)為高頻支架置入后近期主要并發(fā)癥有咳嗽、少量出血、咽喉痛、胸骨后疼痛及異物感等。本研究8例患者術(shù)后有咽喉痛、胸骨后隱痛，其中咽喉痛多表現(xiàn)為鈍痛，考慮與支架置入時(shí)纖支鏡對(duì)咽喉部、氣道黏膜的機(jī)械性損傷，及支架與周圍組織間的摩擦刺激有關(guān)，無(wú)特殊處理，術(shù)后2～3 d自行緩解消失。13例患者有刺激性咳嗽，支架置入早期多于深呼吸時(shí)誘發(fā)，多伴少至中等量的氣道分泌物咳出，給予鎮(zhèn)咳及超聲霧化治療后癥狀在1周內(nèi)逐漸消失。5例患者有痰中帶血，多因支架損傷氣道黏膜血管所致少量出血，給予常規(guī)抗生素及止血治療后癥狀消失。值得注意的是本研究發(fā)現(xiàn)支架置入后，氣道分泌物增多，尤以覆膜支架明顯，由于覆膜支架不能形成局部上皮化，需加強(qiáng)排痰，定期行支氣管鏡復(fù)查清理，保持支架通暢。本研究觀察到的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要發(fā)生在30 d以后，包括腫瘤通過(guò)支架向內(nèi)生長(zhǎng)、肉芽組織過(guò)多、支架移位及再狹窄［14］。本研究54枚支架術(shù)后1個(gè)月復(fù)查6例患者支架內(nèi)局限生長(zhǎng)或從兩端攀緣生長(zhǎng)出肉芽或腫瘤，鏡下可見(jiàn)其表面呈斑點(diǎn)狀出血及壞死物形成，少量肉芽組織過(guò)多或腫瘤生長(zhǎng)的病例經(jīng)過(guò)電凝治療后尚可得到一定程度的緩解，但此類患者多不愿多次接受纖支鏡和支架相關(guān)的操作，6例患者應(yīng)用高頻電刀、球囊擴(kuò)張和激光等予以清除。分析可能的原因?yàn)椋?5］：①腫瘤浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移；②支架置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；③機(jī)體與支架之間的組織形容性差；④病變炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。本研究中所有患者在支架置入過(guò)程中均未發(fā)生大咯血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明支架置入是治療氣道狹窄的一種安全有效方法。

綜上所述，纖支鏡下氣道支架置入是治療氣道狹窄的一種安全、有效的方法，操作簡(jiǎn)便、迅速，并發(fā)癥相對(duì)較少，支架置入是緩解惡性氣道狹窄的重要手段，既往臨床報(bào)道已證實(shí)其短期療效是肯定的，但中長(zhǎng)期療效尚缺乏研究。筆者認(rèn)為，為了確保支架置入的安全性及有效性，需準(zhǔn)確評(píng)估氣道狹窄程度及置入氣道支架的長(zhǎng)度和直徑。另外，對(duì)于疾病終末期的患者，腫瘤的多發(fā)轉(zhuǎn)移，多伴有全身多臟器功能障礙，氣道狹窄所引發(fā)的嚴(yán)重低氧血癥、二氧化碳潴留可能加速患者死亡。在權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)后，氣道支架置入作為救急的姑息性介入治療手段，其在延長(zhǎng)此類患者生存時(shí)間方面可能是一種更加積極的嘗試。支架置入能夠迅速解除狹窄，緩解呼吸困難，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，有廣闊的應(yīng)用前景。

［1］王蒨.鎳鈦記憶合金支架治療氣道狹窄的療效觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（2）：244-245.

［2］STULBARG MS，ADAMS L.Textbook of respiratory medicine［M］. Philadelphia：WB Saunders Company，1994：511-528.

［3］WRIGHT CD，GRILLO HC，WAIN JC，et al.Anastomotic complications after tracheal resection：prognostic factors and management［J］.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery，2004，128（5）：731-739.

［4］傅鈺雁，李毅謙，鄭厚文，等.金屬支架置入治療原發(fā)性氣管癌合并氣道狹窄療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2013，53（22）：33-35.

［5］周瑋，譚海，張淑香，等.支架置入治療中央氣管嚴(yán)重堵塞的臨床研究［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17（5）：525-527.

［6］ERNST A，SILVESTRI GA，JOHNSTONE D.Interventional pulmonaryprocedures：GuidelinesfromtheAmericanCollegeof Chest Physicians［J］.Chest，2003，123（5）：1693-1717.

［7］何陽(yáng)，劉洪強(qiáng)，曹軍.氣道支架在氣道狹窄中的臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（21）：47-49.

［8］SYED S，RAZI MD，ROBERT S，et al.Timely airway stenting improves survival in patients with malignant central airway obstruction［J］.The Annals of Thoracic Surgery，2010，90（4）：1088-1093.

［9］WALSER EM，ROBINSON B，RAZA SA，et al.Clinical outcomes with airway stents for proximal versus distal malignant tracheobronchial obstructions［J］.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2004，15（5）：471-477.

［10］MACHA HN，BECKER KO，KEMMER HP.Pattern of failure and survival in endobronchial laser resection.A matched pair study［J］.Chest，1994，105（6）：1668-1672.

［11］陳正賢，郭紀(jì)全，王首紅，等.短期氣道內(nèi)支架治療惡性氣道阻塞［J］.中華內(nèi)科雜志，2000，39（11）：757-758.

［12］劉志光，張衛(wèi)東，吳懷球，等.支氣管鏡直視下氣道支架置入治療惡性中心氣道狹窄30例［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013，19（4）：385-388.

［13］金發(fā)光，傅恩清，謝永宏，等.難治性中心氣道狹窄的綜合介入治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2010，33（1）：21-24.

［14］包郁，王愜，黃潔.經(jīng)纖維支氣管鏡安置氣道支架治療惡性氣道狹窄的臨床分析［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9（5）：517-519.

［15］劉波，齊鳳娥，候穎萍，等.經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)聯(lián)合X線透視下金屬支架置入術(shù)在氣道狹窄治療中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（10）：3573-3578.

（曾文軍編輯）

Clinical analysis of airway stent implantation under fiber bronchoscope in treating 48 patients with central airway stenosis

Xian-tong SONG，Yan-hua CHENG，Dai-jian LIU，Jing-xian QI，Yan-li WANG，Jian-bo LIU

（Department of Respiratory Medicine，the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan 450014，P.R.China）

【Objective】To observe the safety and clinical efficacy of fiber bronchoscopy-guided airway stent implantation in the management of patients with central airway stenosis.【Methods】From February 2012 to October 2014，In our department，48 cases with central airway stenosis caused by malignant tumor，were selected for airway stent implantation treatment guided by fiber bronchoscope.The dyspnea symptom improvement，blood-gas analysis，lung function were evaluated and compared before and after treatment，and complications were analyzed.【Results】A total of 54 stents were implanted in 48 patients，one-time successful 45cases（93.75%），patients with airway obstruction symptoms significantly reduce after stent implantation，dyspneic symptom was ameliorated.The clinical indexes such as blood-gas analyses，lung function were significantly improved after stenting（P＜0.05）.The dyspnea degree was decreased（P＜0.05）.The serious complications related to stents were not found in all cases.【Conclusion】In the treatment of airway stenosis caused by malignant tumor，the airway stent implantation with fiber bronchoscope guidance is safe and effective，which can quickly rescue patients from the airway stenosis，alleviate difficulty breathing，improve the life quality of patients and prolong the survival time，and create conditions for follow-up treatment，it is worth popularizing application in clinic.

bronchoscope；airway stenosis；airway stent

R562.12

A

1007-1989（2015）11-1169-04