地佐辛用于減輕硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)中牽拉反應(yīng)的臨床觀察

車艷華

鞍山市第三醫(yī)院麻醉科，遼寧鞍山 114031

硬膜外麻醉是闌尾切除術(shù)的常用麻醉方法，時(shí)常因阻滯不充分而發(fā)生鎮(zhèn)痛不全及牽拉反應(yīng)。表現(xiàn)為上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛，更有甚者出現(xiàn)心律失常、低血壓、高血壓等[1]。地左辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，部分激動(dòng)受體具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用輕、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響的特點(diǎn)[2]。該研究選擇2012年1月—2013年1月該院收治的闌尾炎患者60例，意在觀察地佐辛在闌尾切除術(shù)中代替芬太尼的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇闌尾炎患者60例，ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，其中男33例，女27例。所有患者既往均無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。隨機(jī)分為地左辛組(A組)、芬太尼組(B組),每組30例。兩組患者身高，體重，年齡、性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均在硬膜外麻醉下完成闌尾切除術(shù)。

表1 一般資料的比較（±s）

表1 一般資料的比較（±s）

注：P＞0.05。

組別年齡（歲）體重（kg）麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）A組B組40.1±12.3 41.1±8.8 66.5±10.7 65.4±8.9 125.6±50.3 145.3±9.8 55.6±10.3 46.7±10.1

1.2 麻醉方法

入室后開放上肢靜脈， 常規(guī)監(jiān)測 HR、BP、SPO2、ECG、RR 選擇T12～L1 間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭置管2～3 cm，固定后取平臥位，回抽無腦脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL，觀察5 min，無脊麻癥狀后注入2%利多卡因10～15 mL，測試麻醉平面，控制麻醉平面在T4 和S5 之間，麻醉效果確切后，手術(shù)開始時(shí)A組給予地左辛5 mg，托烷司瓊3 mg，咪唑2 mg；B組給予芬太尼0.1 mg,托烷司瓊3 mg，咪唑2 mg.兩組患者均輸注乳酸林格氏液，當(dāng)BP 低于基礎(chǔ)值30%時(shí)給予麻黃素5～10 mg/次，增加輸液速度，當(dāng)心率低于55次/min 時(shí)，給予阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測并記錄注藥前（T0）、注藥后 5 min（T1）、10 min（T2）、15 min(T3)以及探查牽拉闌尾時(shí)（T4）的 HR、BP、MAP、RR、SPO2,并對(duì)術(shù)中牽拉闌尾時(shí)有無上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應(yīng)的發(fā)生情況做比較。牽拉反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：0 級(jí)患者安靜無痛及無不適感，無惡心及嘔吐；1級(jí)輕度不適，惡心，無牽拉痛及嘔吐；2級(jí)惡心輕度牽拉痛，無嘔吐；3級(jí)牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2 檢驗(yàn)。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較（±s）

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較（±s）

注：P＞0.05。

組別A組B組MAP（mmHg）T0T1 T2 T3 T4HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 99±12 98±13 98±10 99±12 97±13 97±13 93±13 99±13 96±12 98±13 71±5 72±6 70±4 76±4 73±5 73±4 74±4 74±4 76±5 75±5

2 結(jié)果

2.1 A組患者中闌尾牽拉反應(yīng)0 級(jí)28例，1級(jí)1例，抑制牽拉反應(yīng)有效率為93%，B組患者中闌尾牽拉反應(yīng)0 級(jí)27例，1級(jí)2例，2級(jí)1例，抑制牽拉反應(yīng)有效率為90%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者注藥前(T0)MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，A組在T1～T4 時(shí)的MAP、HR 與該組T0 時(shí)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，B組在 T1～T4 時(shí)的 MAP、HR 與該組 T0 時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

A組所有患者術(shù)畢呼之清醒，無譫妄、躁動(dòng)等精神癥狀發(fā)生，有1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例嗜睡，術(shù)中未發(fā)生呼吸抑制，MAP、HR 無明顯下降，不良反應(yīng)發(fā)生率為7%，B組有5例患者術(shù)畢仍有嗜睡，4例惡心、嘔吐，2例瘙癢，3例尿潴留，2例發(fā)生呼吸抑制，經(jīng)面罩加壓吸氧后改善，不良反應(yīng)發(fā)生率53%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

闌尾是由內(nèi)臟神經(jīng)的腹腔神經(jīng)叢所支配，其交感神經(jīng)纖維起自脊髓的T1～T4 節(jié)段，因此在闌尾切除術(shù)中，即使麻醉平面達(dá)T4 節(jié)段也不能完全消除牽拉反應(yīng)。牽拉反應(yīng)不但影響手術(shù)操作，也容易導(dǎo)致患者痛苦和血流動(dòng)力學(xué)的改變。一味追求過高的麻醉平面，也會(huì)引起心率及血壓的下降，增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，給麻醉管理帶來困難。以往多采用給予阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制牽拉反應(yīng)。由于目前經(jīng)典嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖鎮(zhèn)痛效果較好，但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應(yīng)[4],且阿片類鎮(zhèn)痛藥引起惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)認(rèn)為可能與刺激受體有關(guān)[5]。

地佐辛為阿片受體的混合激動(dòng)拮抗藥，對(duì)受體具有部分激動(dòng)作用，不產(chǎn)生典型的受體依賴。這種藥理特性使其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少[6]。其鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相當(dāng)[7]。該研究結(jié)果顯示，地佐辛組與芬太尼組在對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)牽拉反應(yīng)抑制的有效率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不良反應(yīng)的發(fā)生率地佐辛組（7%）明顯低于芬太尼組（53%）。這是由于地佐辛不產(chǎn)生典型的受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。這也與岳修勤[8]研究的地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛引起患者惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及椎體外系等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于芬太尼的結(jié)果相同。此外，地佐辛超前應(yīng)用可能是通過激動(dòng)脊髓組織神經(jīng)元細(xì)胞膜上的K 受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛，減輕傷害性刺激導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果[9]。

綜上所述，地佐辛能完全代替芬太尼用于闌尾切除手術(shù)，不但能很好的抑制牽拉反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，不良反應(yīng)少，而且超前給藥能起到超前鎮(zhèn)痛的作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間長。該研究的樣本數(shù)量少，對(duì)小兒和老年患者的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。

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