車艷華
鞍山市第三醫(yī)院麻醉科,遼寧鞍山 114031
硬膜外麻醉是闌尾切除術(shù)的常用麻醉方法,時(shí)常因阻滯不充分而發(fā)生鎮(zhèn)痛不全及牽拉反應(yīng)。表現(xiàn)為上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛,更有甚者出現(xiàn)心律失常、低血壓、高血壓等[1]。地左辛是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗劑,部分激動(dòng)受體具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制作用輕、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響的特點(diǎn)[2]。該研究選擇2012年1月—2013年1月該院收治的闌尾炎患者60例,意在觀察地佐辛在闌尾切除術(shù)中代替芬太尼的可行性,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料
選擇闌尾炎患者60例,ASA 分級(jí)為Ⅰ~Ⅱ級(jí),其中男33例,女27例。所有患者既往均無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病。隨機(jī)分為地左辛組(A組)、芬太尼組(B組),每組30例。兩組患者身高,體重,年齡、性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有患者均在硬膜外麻醉下完成闌尾切除術(shù)。
表1 一般資料的比較(±s)
表1 一般資料的比較(±s)
注:P>0.05。
組別年齡(歲)體重(kg)麻醉時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)A組B組40.1±12.3 41.1±8.8 66.5±10.7 65.4±8.9 125.6±50.3 145.3±9.8 55.6±10.3 46.7±10.1
1.2 麻醉方法
入室后開放上肢靜脈, 常規(guī)監(jiān)測 HR、BP、SPO2、ECG、RR 選擇T12~L1 間隙行硬膜外穿刺,成功后向頭置管2~3 cm,固定后取平臥位,回抽無腦脊液及血液后注入2%利多卡因3 mL,觀察5 min,無脊麻癥狀后注入2%利多卡因10~15 mL,測試麻醉平面,控制麻醉平面在T4 和S5 之間,麻醉效果確切后,手術(shù)開始時(shí)A組給予地左辛5 mg,托烷司瓊3 mg,咪唑2 mg;B組給予芬太尼0.1 mg,托烷司瓊3 mg,咪唑2 mg.兩組患者均輸注乳酸林格氏液,當(dāng)BP 低于基礎(chǔ)值30%時(shí)給予麻黃素5~10 mg/次,增加輸液速度,當(dāng)心率低于55次/min 時(shí),給予阿托品0.3~0.5 mg/次。
1.3 觀察指標(biāo)
檢測并記錄注藥前(T0)、注藥后 5 min(T1)、10 min(T2)、15 min(T3)以及探查牽拉闌尾時(shí)(T4)的 HR、BP、MAP、RR、SPO2,并對(duì)術(shù)中牽拉闌尾時(shí)有無上腹不適、惡心、嘔吐、鼓腸、牽拉痛等牽拉反應(yīng)的發(fā)生情況做比較。牽拉反應(yīng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:0 級(jí)患者安靜無痛及無不適感,無惡心及嘔吐;1級(jí)輕度不適,惡心,無牽拉痛及嘔吐;2級(jí)惡心輕度牽拉痛,無嘔吐;3級(jí)牽拉痛明顯,有惡心、嘔吐、鼓腸[3]。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)行配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料行 χ2 檢驗(yàn)。
表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較(±s)
表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的比較(±s)
注:P>0.05。
組別A組B組MAP(mmHg)T0T1 T2 T3 T4HR(次/min)T0 T1 T2 T3 T4 99±12 98±13 98±10 99±12 97±13 97±13 93±13 99±13 96±12 98±13 71±5 72±6 70±4 76±4 73±5 73±4 74±4 74±4 76±5 75±5
2.1 A組患者中闌尾牽拉反應(yīng)0 級(jí)28例,1級(jí)1例,抑制牽拉反應(yīng)有效率為93%,B組患者中闌尾牽拉反應(yīng)0 級(jí)27例,1級(jí)2例,2級(jí)1例,抑制牽拉反應(yīng)有效率為90%,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組患者注藥前(T0)MAP、HR 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,A組在T1~T4 時(shí)的MAP、HR 與該組T0 時(shí)比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05,B組在 T1~T4 時(shí)的 MAP、HR 與該組 T0 時(shí)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。
2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率的比較
A組所有患者術(shù)畢呼之清醒,無譫妄、躁動(dòng)等精神癥狀發(fā)生,有1例出現(xiàn)惡心、嘔吐,1例嗜睡,術(shù)中未發(fā)生呼吸抑制,MAP、HR 無明顯下降,不良反應(yīng)發(fā)生率為7%,B組有5例患者術(shù)畢仍有嗜睡,4例惡心、嘔吐,2例瘙癢,3例尿潴留,2例發(fā)生呼吸抑制,經(jīng)面罩加壓吸氧后改善,不良反應(yīng)發(fā)生率53%,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較
闌尾是由內(nèi)臟神經(jīng)的腹腔神經(jīng)叢所支配,其交感神經(jīng)纖維起自脊髓的T1~T4 節(jié)段,因此在闌尾切除術(shù)中,即使麻醉平面達(dá)T4 節(jié)段也不能完全消除牽拉反應(yīng)。牽拉反應(yīng)不但影響手術(shù)操作,也容易導(dǎo)致患者痛苦和血流動(dòng)力學(xué)的改變。一味追求過高的麻醉平面,也會(huì)引起心率及血壓的下降,增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn),給麻醉管理帶來困難。以往多采用給予阿片類鎮(zhèn)痛藥抑制牽拉反應(yīng)。由于目前經(jīng)典嗎啡類鎮(zhèn)痛藥雖鎮(zhèn)痛效果較好,但具有成癮性、呼吸抑制和較多不良反應(yīng)[4],且阿片類鎮(zhèn)痛藥引起惡心、嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)認(rèn)為可能與刺激受體有關(guān)[5]。
地佐辛為阿片受體的混合激動(dòng)拮抗藥,對(duì)受體具有部分激動(dòng)作用,不產(chǎn)生典型的受體依賴。這種藥理特性使其鎮(zhèn)痛效果良好而呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)少[6]。其鎮(zhèn)痛效力與嗎啡相當(dāng)[7]。該研究結(jié)果顯示,地佐辛組與芬太尼組在對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響上,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)牽拉反應(yīng)抑制的有效率的比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不良反應(yīng)的發(fā)生率地佐辛組(7%)明顯低于芬太尼組(53%)。這是由于地佐辛不產(chǎn)生典型的受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛,減少惡心、嘔吐的發(fā)生率。這也與岳修勤[8]研究的地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛引起患者惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及椎體外系等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于芬太尼的結(jié)果相同。此外,地佐辛超前應(yīng)用可能是通過激動(dòng)脊髓組織神經(jīng)元細(xì)胞膜上的K 受體產(chǎn)生脊髓水平的鎮(zhèn)痛,減輕傷害性刺激導(dǎo)致的外周和中樞敏感化,達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的效果[9]。
綜上所述,地佐辛能完全代替芬太尼用于闌尾切除手術(shù),不但能很好的抑制牽拉反應(yīng),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,不良反應(yīng)少,而且超前給藥能起到超前鎮(zhèn)痛的作用,鎮(zhèn)痛時(shí)間長。該研究的樣本數(shù)量少,對(duì)小兒和老年患者的應(yīng)用還有待進(jìn)一步研究。
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