應(yīng)用負(fù)壓植皮法治療全層皮膚缺損12例臨床分析

常 鵬， 時(shí) 杰， 孫相剛， 溫 超， 張 宇， 回 薔， 陶 凱， 劉曉燕

應(yīng)用負(fù)壓植皮法治療全層皮膚缺損12例臨床分析

常 鵬， 時(shí) 杰， 孫相剛， 溫 超， 張 宇， 回 薔， 陶 凱， 劉曉燕

目的 觀察應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面輔助自體皮膚移植治療全層皮膚損傷的效果。方法 對大面積皮膚軟組織缺損者，應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面輔助自體皮膚移植治療，觀察移植皮膚存活效果，并發(fā)癥及預(yù)后效果等指標(biāo)。結(jié)果 本組共12例患者。皮膚移植全部成活，1例發(fā)生局部感染，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪1～12周，愈合效果滿意。結(jié)論 負(fù)壓創(chuàng)面輔助自體皮膚移植是治療全層皮膚缺損，特別是慢性感染性創(chuàng)面的有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

皮膚缺損； 創(chuàng)傷； 負(fù)壓創(chuàng)面治療； 自體皮膚移植

負(fù)壓創(chuàng)面治療(negative-pressure wound therapy, NPWT)是利用負(fù)壓吸引的原理，吸除局部傷口的炎癥滲出液，同時(shí)形成封閉的無氧環(huán)境，減少需氧細(xì)菌生長，特別適合感染性創(chuàng)面的治療。自2014-2015年，我們對外傷或腫物切除形成的大面積全層皮膚缺損的患者12例，應(yīng)用NPWT輔助自體皮膚移植，愈合效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共12例患者。男性7例，女性5例；平均24.5歲。手部及上肢皮膚缺損8例，足部及下肢皮膚缺損2例，軀干皮膚缺損2例。其中1例足踝部皮膚全層缺損合并感染，病程2個(gè)月。皮膚缺損形成的原因：擠壓傷、開放性骨折術(shù)后、體表腫物切除術(shù)后等。清潔傷口選擇Ⅰ期NPWT輔助刃厚皮移植；感染傷口選擇單純應(yīng)用NPWT治療1、2個(gè)療程，每個(gè)療程5～7 d，后期應(yīng)用NPWT輔助刃厚皮移植治療。

2 方法

2.1 儀器設(shè)備 ZimmerTM電動(dòng)取皮刀(美國捷邁公司);負(fù)壓吸引裝置(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司)。

2.2 手術(shù)方法 受區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行一次或多次徹底清創(chuàng)，確保移植前創(chuàng)面清潔，且無肌腱、骨骼顯露，感染創(chuàng)面可以先期應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置治療5～7 d。術(shù)中應(yīng)用ZimmerTM電動(dòng)取皮刀取皮，并均勻打孔制成網(wǎng)狀皮片，取皮部位一般選擇大腿外側(cè)。將自體皮膚裁剪后，縫合于皮膚交界處，表面覆蓋負(fù)壓吸引海綿(形狀適當(dāng)修剪，略大于受區(qū)皮膚缺損面積)，應(yīng)用透明塑料黏膜密封，應(yīng)特別注意吸引管位置的密封性。以油紗及紗布適度包扎皮膚供區(qū)。

2.3 術(shù)后處理 利用墻壁負(fù)壓系統(tǒng)或便攜負(fù)壓吸引瓶維持負(fù)壓狀態(tài)，定期查看，觀察引流液體顏色及肢體遠(yuǎn)端血供情況?？刂茐毫?25～450 mmHg，壓力控制以不影響皮膚血運(yùn)為標(biāo)準(zhǔn)，觀察肢體遠(yuǎn)端皮膚血供情況，同時(shí)負(fù)壓海綿壓縮1/3體積以上。

2.4 術(shù)后觀察 拆除負(fù)壓吸引海綿時(shí)間為：刃厚皮7～10 d，全厚皮12～14 d；此時(shí)，自體移植皮膚基本存活，如觀察到引流液不清潔，可以采用對流引流沖洗或及時(shí)拆除負(fù)壓吸引裝置。

3 結(jié)果

本組共12例患者。皮膚移植后全部成活，其中1例發(fā)生局部感染，經(jīng)換藥2周后愈合；術(shù)后隨訪1～12周，平均6周，愈合效果滿意。

4 典型病例

患者男性，32歲。左踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后全層皮膚缺損8 cm×12 cm，應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面輔助自體皮膚移植治療，7 d后拆除負(fù)壓吸引海綿，皮膚存活良好(圖1)。

圖1 左踝部骨折內(nèi)固定術(shù)后全層皮膚缺損治療前后對比 a.創(chuàng)面清創(chuàng)后 b.刃厚皮片 c.移植后 d.術(shù)后即刻 e.術(shù)后7 d

Fig 1 Comparison between preview and postview of full-thickness skin defects after internal fracture fixation of left ankle. a. surface of the wound after debridement. b. epidermal skin graft. c. postview after grafting. d.postview at once. e.postview at 7 days.

5 討論

5.1 負(fù)壓創(chuàng)面治療的抗感染特性 對于皮膚軟組織創(chuàng)面，特別是慢性感染性創(chuàng)面，如糖尿病足部潰瘍、痛風(fēng)結(jié)石創(chuàng)面、褥瘡等，往往在傷口不愈合的情況下伴發(fā)感染，根據(jù)整形外科學(xué)原則，及早的植皮成功封閉創(chuàng)面，是需首要解決的臨床問題。負(fù)壓創(chuàng)面治療原理是應(yīng)用負(fù)壓管，與密封的海綿鏈接，在外接負(fù)壓吸力的情況下，局部形成真空環(huán)境，傷口內(nèi)的滲出物經(jīng)與其接觸的海綿，匯入負(fù)壓管，流入負(fù)壓瓶。這一原理，可以達(dá)到充分引流的作用，特別適合感染性傷口。在負(fù)壓環(huán)境中，一些需氧細(xì)菌也不易存活。有研究證實(shí)[1-8]，負(fù)壓環(huán)境還可以促進(jìn)肉芽組織生長，進(jìn)一步增強(qiáng)傷口局部的抗感染性能。

5.2 負(fù)壓創(chuàng)面治療與自體皮膚移植結(jié)合的優(yōu)勢 負(fù)壓創(chuàng)面治療與自體皮膚移植相結(jié)合，改變了傳統(tǒng)皮膚移植的觀念。傳統(tǒng)的縫線打包法皮膚移植，對打包的技術(shù)要求比較高，對創(chuàng)面的要求也比較嚴(yán)格。移植皮膚的存活，依靠軟組織的滲出液提供營養(yǎng)，因此，一方面要求皮膚與軟組織表面緊貼，以便獲得養(yǎng)分而成活，如果滲出液過多或發(fā)生感染，移植的皮膚將會(huì)壞死，導(dǎo)致手術(shù)失敗；另一方面，移植皮膚的壓力也要均勻適中，太大的壓力會(huì)影響局部的血運(yùn)，傳統(tǒng)的打包方法很難保證均勻壓力，特別是縫線和植皮邊緣部位，往往承受較大的壓力。負(fù)壓創(chuàng)面治療則能很好的解決以上兩個(gè)難題，其操作簡易，能夠及時(shí)吸除多余的滲出液，防止感染，還可以通過控制吸引力的大小來調(diào)節(jié)移植皮膚表面的壓力，大大提高了皮膚移植的成功率。在國內(nèi)外發(fā)表的臨床文獻(xiàn)中[9-12]，有不少應(yīng)用此方法提高了移植存活率的報(bào)道。

5.3 負(fù)壓創(chuàng)面治療與自體皮膚移植結(jié)合的缺點(diǎn) 一方面，與傳統(tǒng)植皮方法相比，負(fù)壓創(chuàng)面治療輔助的自體皮膚移植，其成本較高，負(fù)壓吸引材料和術(shù)后吸引裝置每10 cm×10 cm需花費(fèi)3000～5000元，然而，隨著其臨床應(yīng)用的不斷深入和市場化的進(jìn)展，會(huì)逐漸降低成本，進(jìn)而降低價(jià)格；另一方面，術(shù)后患者需要臥床或限制在墻壁負(fù)壓范圍內(nèi)活動(dòng)，有些部位的創(chuàng)面，需要固定健康的關(guān)節(jié)以維持負(fù)壓的密封性，如：手部的負(fù)壓維持，往往限制一個(gè)或多個(gè)手指的活動(dòng)，以維持負(fù)壓持久。目前已經(jīng)開發(fā)了便攜的負(fù)壓瓶[13-14]，增大了患者的活動(dòng)空間，而特殊部位的負(fù)壓維持方法，也在不斷的探索中[15]。

5.4 展望 負(fù)壓創(chuàng)面治療不僅可以和自體皮膚皮膚移植相結(jié)合，而且作為簡單有效的載體，可以和組織工程學(xué)人造皮膚相結(jié)合，特別是與具有生物活性的脂肪來源干細(xì)胞相結(jié)合，大大拓展了皮膚軟組織損傷的治療領(lǐng)域，特別是給慢性感染性創(chuàng)面這一臨床難治疾病的治療，帶來了新的希望。

[1] Ward C, Ciraulo D, Coulter M, et al. Does treatment of split-thickness skin grafts with negative-pressure wound therapy improve tissue markers of wound healing in a porcine experimental model[J]? J Trauma Acute Care Surg, 2012,73(2):447-451.

[2] Jang JY, Shim H, Lee YJ, et al. Application of negative pressure wound therapy in patients with wound dehiscence after abdominal open surgery: a single center experience[J]. J Korean Surg Soc, 2013,85(4):180-184.

[3] Nather A, Chionh SB, Han AY, et al. Effectiveness of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers[J]. Ann Acad Med Singapore, 2010,39(5):353-358.

[4] Qiu B, Peng F, Zhong J, et al. Effect of negative pressure wound therapy and external fixation in the treatment of femur fracture complicated by skin avulsion: a retrospective case series[J]. Wounds, 2014,26(10):280-284.

[5] Yang CK, Alcantara S, Goss S, et al. Cost analysis of negative-pressure wound therapy with instillation for wound bed preparation preceding split-thickness skin grafts for massive (>100 cm(2)) chronic venous leg ulcers[J]. J Vasc Surg, 2015,61(4):995-999.

[6] Matiasek J, Djedovic G, Mattesich M, et al. The combined use of NPWT and instillation using an octenidine based wound rinsing solution: a case study[J]. J Wound Care, 2014,23(11):592-596.

[7] Téot L, Guillot-Masanovic M, Miquel P, et al. Clinical impact of negative-pressure wound therapy: a1,126-patient observational prospective study[J]. Wound Repair Regen, 2014,22(3):341-350.

[8] Anagnostakos K, Mosser P. Negative pressure wound therapy in the management of postoperative infections after musculoskeletal tumour surgery[J]. J Wound Care, 2014,23(4):191-194.

[9] Xia CY, Yu AX, Qi B, et al. Analysis of blood flow and local expression of angiogenesis-associated growth factors in infected wounds treated with negative pressure wound therapy[J]. Mol Med Rep, 2014,9(5):1749-1754.

[10] Seidel D, Mathes T, Lefering R, et al. Negative pressure wound therapy versus standard wound care in chronic diabetic foot wounds: study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials, 2014,15:334-335.

[11] Richter S, Dold S, Doberauer JP, et al. Negative pressure wound therapy for the treatment of the open abdomen and incidence of enteral fistulas: a retrospective bicentre analysis[J]. Gastroenterol Res Pract, 2013,28(10):123-124.

[13] Brandon T. A portable, disposable system for negative-pressure wound therapy[J]. Br J Nurs, 2015,24(2):98-106.

[14] 尹志改. 一次性負(fù)壓吸引瓶在負(fù)壓封閉引流技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2013,23(5):1103.

[15] Valesky EM, Kaufmann R, Meissner M. Special indications for negative pressure wound therapy in dermatologic surgery[J]. Hautarzt, 2013,64(8):585-591.

Application of negative-pressure assisted autologous skin grafting in full-thickness defect: 12 cases analysis

CHANGPeng,SHIJie,SUNXiang-gang,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,GeneralHospitalofShenyangMilitaryAreaCommand,SecondMedicalMilitaryUniversity,Shenyang110064,China)

Objective To observe the effect of negative-pressure assisted autologous skin grafting in full-thickness defect. Methods Negative-pressure assisted autologous skin grafting was used to treat patients with large skin and soft tissue defect. Results Totally 12 cases were treated. All the skin grafting survived excep for 1 case with infection after skin grafting, which was recovered by dressing change for 2 weeks. All cases were followed up for 1 to 12 weeks; all were satisfied with results. Conclusion Negative-pressure assisted autologous skingrafting is a promising method in full-thickness defect, it is worthy to use in clinic.

Skin defect; Wound healing; NPWT; Autologous skin grafting; Skin defect

遼寧省科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目基金資助(2012225014) 作者單位：110064 遼寧 沈陽，第二軍醫(yī)大學(xué)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科

常 鵬(1982-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，博士研究生

劉曉燕，110064，第二軍醫(yī)大學(xué)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：lxyzx123@163.com；陶 凱，110064，第二軍醫(yī)大學(xué)沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，電子信箱：tkzx123@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.10.016

R622

A

1673-7040(2015)10-0624-03

2015-07-08)