加速康復(fù)方案指導(dǎo)下前交叉韌帶重建術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黨鵬，李綱，孫學(xué)斌，尼加提，劉陽(yáng)，張克遠(yuǎn)，李鑫

·論著·

加速康復(fù)方案指導(dǎo)下前交叉韌帶重建術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

黨鵬，李綱，孫學(xué)斌，尼加提，劉陽(yáng)，張克遠(yuǎn)，李鑫

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)加速康復(fù)方案指導(dǎo)下的早期前交叉韌帶重建術(shù)和晚期前交叉韌帶重建術(shù)的術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)。方法計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Medline，Embase，the Cochrane library（2014年第2期）；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Data）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)（CBM）、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）。查找有關(guān)加速康復(fù)方案指導(dǎo)下早期前交叉韌帶重建術(shù)和晚期前交叉韌帶重建術(shù)的術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2014年9月。結(jié)果采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)493例患者。Meta分析結(jié)果顯示，不同時(shí)間界點(diǎn)分層的早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［O=1.06，95%CI：（0.52，2.14）］。結(jié)論在術(shù)后加速康復(fù)方案的指導(dǎo)下，早期前交叉韌帶重建術(shù)與晚期前交叉韌帶重建術(shù)相比，術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論尚需開展更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

前交叉韌帶；重建；早期；晚期；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是臨床較為常見且嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的運(yùn)動(dòng)性損傷［1-2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷引起的前交叉韌帶斷裂及其他組織結(jié)構(gòu)的損傷，關(guān)節(jié)鏡下的膝關(guān)節(jié)檢查及修復(fù)術(shù)已為國(guó)內(nèi)、外普遍接受［3］。鏡下重建ACL已然成為前交叉韌帶損傷的主要治療方式。然而，術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化所致的關(guān)節(jié)僵硬和肢體活動(dòng)受限對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。一般認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)ACL重建術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)存在一定影響［4-5］。SHELBOURNE等［6］提出，前交叉韌帶損傷3周或3周以上的晚期重建術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生率顯著降低。然而，HOLMES等［7］通過比較ACL損傷修復(fù)的早、晚期重建，發(fā)現(xiàn)兩組之間在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬方面并無(wú)顯著差異。因此，臨床上關(guān)于ACL手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在較大爭(zhēng)議。本文通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法比較膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的早期手術(shù)和晚期手術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的差異性，以期對(duì)臨床工作提供參考。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型比較膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的早期手術(shù)和晚期手術(shù)的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.2研究對(duì)象已確診為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的患者，采用加速康復(fù)方案。

1.1.3干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組采取早期手術(shù)治療，對(duì)照組采取晚期手術(shù)治療。

1.1.4結(jié)局指標(biāo)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion，ROM）滯缺，膝關(guān)節(jié)伸直滯缺＞3°，膝關(guān)節(jié)屈曲滯缺＞5°，關(guān)節(jié)纖維化，關(guān)節(jié)僵硬。

1.2文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫(kù)Embase、PubMed、Central；中文數(shù)據(jù)庫(kù)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)網(wǎng)（EBM），并采用Google Scholar、Medical Martix搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，追溯綜述及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2104年10月。文獻(xiàn)檢索語(yǔ)種為英文和中文。英文檢索詞：anterior cruciate ligament reconstruction；earlysurgery；delayedsurgery；randomized controlled trails。中文檢索關(guān)鍵詞：前交叉韌帶重建、早期、晚期和手術(shù)時(shí)機(jī)。PubMed檢索策略如下：

#1：Randomized controlled trial OR RCT OR Randomized control trials OR Randomized clinical trial；

#2：early surgery OR delayed surgery OR timing；

#3：anterior cruciate ligament OR ACL；

#4：#1 AND#2 AND#3

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

“這里就是你說(shuō)的糖人國(guó)？”唐小果用一種被騙的眼神盯著糖龍。為了記錄自己接下來(lái)的偉大壯舉，唐小果一路都舉著攝像機(jī)拍攝。

由兩名評(píng)價(jià)者按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行初篩，并進(jìn)一步查找和閱讀文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)篩，并進(jìn)行交叉比對(duì)。若遇分歧則討論解決或交由第3位研究者裁定。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0版［8］質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①采用何種隨機(jī)方法；②是否進(jìn)行分配隱藏；③患者與研究者盲法實(shí)施情況；④結(jié)果評(píng)估者盲法實(shí)施情況；⑤結(jié)果的完整性；⑥根據(jù)有無(wú)選擇性報(bào)告研究結(jié)果，評(píng)價(jià)為“是”、“否”或“不清楚”；⑦其他偏倚來(lái)源。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（risk ratio，RR）或比值比（odds ratio，O）作為效應(yīng)量，以各效應(yīng)量及其95%的可信區(qū)間（confidence internal，CI）表示結(jié)果。先對(duì)納入研究進(jìn)行臨床異質(zhì)性檢驗(yàn)，以α=0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若各研究之間無(wú)異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，若各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），則對(duì)納入資料進(jìn)行亞組分析。若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而沒有臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型：如兩組異質(zhì)性過大或無(wú)法找尋數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。

2　結(jié)果

2.1檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初篩文獻(xiàn)共計(jì)143篇。其中，中文文獻(xiàn)31篇，英文文獻(xiàn)112篇。剔重后剩余文獻(xiàn)137篇，閱讀題目及摘要初篩剩余文獻(xiàn)137篇，閱讀全文復(fù)篩剩余文獻(xiàn)12篇。最后共納入文獻(xiàn)5篇，其中1篇因結(jié)果報(bào)道結(jié)果不一致無(wú)法納入Meta分析。故可納入Meta分析文獻(xiàn)為4篇，共計(jì)493例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1；納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.2質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量根據(jù)cochrane handbook［8］進(jìn)行評(píng)價(jià)，所納入的5項(xiàng)研究均為隨機(jī)對(duì)照研究，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。具體見表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1高質(zhì)量研究的合并結(jié)果3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究［10-12］為早期和晚期手術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)（ROM滯缺、關(guān)節(jié)纖維化、關(guān)節(jié)僵硬和伸膝范圍滯缺）提供等級(jí)較高的證據(jù)，故將其合并以得到證據(jù)等級(jí)較高的結(jié)果。每個(gè)研究對(duì)早期手術(shù)時(shí)間限定不同（2、3和10周），但均采用加速康復(fù)方案。結(jié)果顯示，早期手術(shù)和晚期手術(shù)不良結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［O=1.24；95% CI：（0.27，5.74）］。見圖2。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

圖2　高質(zhì)量研究的合并結(jié)果

表1　納入研究的基本特征

表2　納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.2全部納入研究的合并結(jié)果共有4項(xiàng)研究［9-12］報(bào)告前交叉韌帶術(shù)后的不良反應(yīng)，將不同時(shí)間界點(diǎn)不良反應(yīng)按亞組分析（2、10、12和20周）。1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究因未報(bào)道可合并的不良結(jié)果，未將其納入Meta分析。納入的4項(xiàng)研究采用不同的時(shí)間界點(diǎn)定義早期手術(shù)（2、10、12和20周）。合并結(jié)果顯示，不同時(shí)間界點(diǎn)分層的早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ［O=1.06；95%CI：（0.52，2.14）］。見圖3。

2.3.3描述性分析1項(xiàng)［13］研究未納入Meta分析，其原因是未報(bào)道可用于合并分析的術(shù)后不良后果。FROBELL等［13］研究的主要觀察指標(biāo)是膝部損傷和骨關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸評(píng)分（knee injury and Osteoarthritis Outcome Score，KOOS），以及健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36），骨關(guān)節(jié)炎等指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組的KOOS評(píng)分和骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)差異（P＞0.05）；兩組隨訪5年的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），故所得結(jié)論為早期手術(shù)組的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于晚期手術(shù)組。

圖3　全部納入研究的合并結(jié)果

3　討論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，一旦斷裂可引起膝關(guān)節(jié)不同程度的不穩(wěn)定而影響運(yùn)動(dòng)功能［14］。為預(yù)防繼發(fā)性半月板、軟骨損傷并使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至正常水平，主張患者實(shí)施前交叉韌帶重建術(shù)，從而恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥［15］。本研究比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)膝關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬的影響，得出結(jié)論：在加速康復(fù)方案的指導(dǎo)下，早期前交叉韌帶重建術(shù)與晚期前交叉韌帶重建術(shù)相比，術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后粘連和軟組織攣縮多見于被限制活動(dòng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度和負(fù)重能力的減少易導(dǎo)致肌肉萎縮。因此，康復(fù)方案的選擇常與術(shù)后僵硬聯(lián)系在一起。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，前交叉韌帶重建的術(shù)后康復(fù)方案在經(jīng)過30年間已經(jīng)發(fā)生很大的改變。盡管對(duì)ACL術(shù)后的加速康復(fù)方案存在較大分歧，但在臨床中仍得到了廣泛的應(yīng)用。加速康復(fù)理念鼓勵(lì)患者術(shù)后盡快恢復(fù)下床活動(dòng)，臥床時(shí)間過長(zhǎng)將增加肌肉丟失、降低肌肉強(qiáng)度、損害肺功能、加重靜脈淤滯及血栓形成［16］。早期下床活動(dòng)及功能訓(xùn)練可以降低術(shù)后深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率，還可減輕關(guān)節(jié)周圍組織粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［17］。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，按照加速康復(fù)程序治療的患者也同樣有較好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和穩(wěn)定性，同時(shí)還縮短了康復(fù)時(shí)間［18］。盡管之前的回顧性研究表明加速康復(fù)方案不會(huì)對(duì)患者造成傷害，但前十字韌帶重建術(shù)多數(shù)的康復(fù)方案多以6個(gè)月作為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)水平的標(biāo)準(zhǔn)。近些年，大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在加速康復(fù)方案和標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案的時(shí)機(jī)選擇和安全性方面進(jìn)行了更加深入的研究［19-24］。GERBER發(fā)表了3項(xiàng)［21-23］關(guān)于早至術(shù)后3周的加速康復(fù)方案與8周開始的康復(fù)方案之間對(duì)比的研究。早期研究納入的32名術(shù)后患者被隨機(jī)分配到術(shù)后3周開始的加速康復(fù)組或者術(shù)后12周開始的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。研究者在術(shù)后第14周對(duì)兩組術(shù)后患者的VAS疼痛評(píng)分，關(guān)節(jié)滲出，及術(shù)后前十字韌帶重建物松弛進(jìn)行評(píng)估（前十字韌帶重建物松弛以KT1000，股四頭肌肌肉強(qiáng)度，單腿跳躍，及KOS-ADLS評(píng)分為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)），結(jié)果顯示：在VAS疼痛評(píng)分、關(guān)節(jié)滲出及術(shù)后前十字韌帶重建物松弛等方面，加速康復(fù)組與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。之后的第2項(xiàng)研究新納入8名術(shù)后患者，第3項(xiàng)研究提供了術(shù)后患者隨訪1年后的數(shù)據(jù)，但結(jié)果均與早期研究保持一致。根據(jù)以上研究，前十字韌帶重建術(shù)后加速康復(fù)方案在疼痛評(píng)分，關(guān)節(jié)滲出，及術(shù)后前十字韌帶重建物松弛等方面，與標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案相比，并無(wú)明顯差別，但其長(zhǎng)期預(yù)后效果仍需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以研究。

ACL重建術(shù)移植物固定的初始張力對(duì)術(shù)后康復(fù)效果有重要影響，張力過低可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)松弛和不穩(wěn)定。因此，可在植入前預(yù)先牽張移植物，以增加其張力，減少術(shù)后關(guān)節(jié)的松弛度；初始過高可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直受限，但AUSTIN等［25］的實(shí)驗(yàn)研究顯示，ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直受限與移植物初始張力無(wú)關(guān)，而是與膝關(guān)節(jié)屈曲位行移植物固定有關(guān)。因此，移植物固定的最佳初始張力和預(yù)負(fù)荷仍存在較大爭(zhēng)議。

JACKSON等［26］于1990年首次報(bào)告了異體髕腱移植重建ACL后出現(xiàn)了骨隧道擴(kuò)大的現(xiàn)象。HAHER等［27］將骨隧道擴(kuò)大的原因分為生物學(xué)因素和機(jī)械性因素。生物學(xué)因素包括同種異體移植物引起的免疫反應(yīng)、環(huán)氧乙烷和金屬顆粒造成的細(xì)胞毒性作用、鉆孔過程中造成的熱損傷、移植物和骨隧道再塑形過程中缺血壞死等。機(jī)械性因素包括骨隧道壁局部的應(yīng)力遮擋、移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)（包括雨刷效應(yīng)和蹦極效應(yīng)）、骨隧道位置的異常引起的局部應(yīng)力改變以及激進(jìn)康復(fù)計(jì)劃等。骨隧道擴(kuò)大與臨床效果的關(guān)聯(lián)性仍存在爭(zhēng)議，PEYRACHE等［28］認(rèn)為骨隧道擴(kuò)大是前交叉韌帶重建術(shù)后的并發(fā)癥之一，是移植物松弛的先兆。而JANSSON等［29］研究證實(shí)骨隧道擴(kuò)大未對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)的評(píng)分及活動(dòng)度產(chǎn)生影響。對(duì)于骨隧道擴(kuò)大是否會(huì)導(dǎo)致移植物松弛也存在于不同的觀點(diǎn)。因此，骨隧道擴(kuò)大的長(zhǎng)期影響和預(yù)防措施尚需進(jìn)一步觀察和研究。

多數(shù)的外科醫(yī)生會(huì)在急性損傷至少3周后行前交叉韌帶重建術(shù)。主要依據(jù)來(lái)自1991年SHELBOURNE等［6］的一項(xiàng)研究，該作者認(rèn)為早期重建術(shù)術(shù)后關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生率比晚期重建術(shù)有顯著的升高（P＜0.05）。同時(shí)，加速康復(fù)方案的關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生率較緩慢康復(fù)方案顯著降低。隨后SHELBOURNE等［30］又對(duì)之前的觀點(diǎn)做出修正，建議達(dá)到術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)后行晚期ACL重建：①關(guān)節(jié)活動(dòng)度與對(duì)側(cè)正常膝關(guān)節(jié)相同；②膝關(guān)節(jié)消腫；③達(dá)到良好的腿部控制力，強(qiáng)度和正常步伐。本研究的臨床相關(guān)性是提供明確的定量證據(jù)：在術(shù)后加速康復(fù)方案的前提下，ACL重建術(shù)的術(shù)后僵硬風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇無(wú)關(guān)，早期ACL重建術(shù)并不會(huì)增加其術(shù)后的僵硬風(fēng)險(xiǎn)。

岳勇等［31］在2008年發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示：晚期實(shí)施前交叉韌帶修補(bǔ)術(shù)可明顯降低患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)纖維化發(fā)生率（P＜0.05）、增加術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝范圍（P＜0.05），相比早期手術(shù)而言具有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)。然而，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)所得結(jié)果顯示：早期前交叉韌帶重建術(shù)與晚期前交叉韌帶重建術(shù)相比，術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過與前期系統(tǒng)評(píng)價(jià)詳細(xì)比對(duì)，兩者所得結(jié)論不同可能存在以下幾點(diǎn)原因：①納入研究質(zhì)量存在一定差異；本研究所納入研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，早期系統(tǒng)評(píng)價(jià)所納入研究多為觀察性研究，可能導(dǎo)致兩者結(jié)果存在差異；②納入研究年限不同；隨著外科手術(shù)的日趨成熟，患者的手術(shù)指征、術(shù)后康復(fù)管理方案等較早期均有了較大變化，亦可能導(dǎo)致系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果發(fā)生改變。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，2項(xiàng)研究詳細(xì)描述了隨機(jī)方法，3項(xiàng)研究介紹了詳細(xì)的分組隱藏方案，其余的隨機(jī)方法和分組隱藏方案不清楚。因此，選擇性偏倚存在的可能性較高。本研究的目的在于比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)間的手術(shù)療效差異，涉及具體治療方案的選擇和醫(yī)學(xué)倫理問題。然而，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇必須尊重患者知情同意權(quán)，在征求同意的情況下方能進(jìn)行，給相關(guān)隨機(jī)分配、盲法的實(shí)施造成極大困難，不可避免產(chǎn)生偏倚。檢索文獻(xiàn)時(shí)限定文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文和英文，故存在一定的發(fā)表偏倚。另外，早期手術(shù)的時(shí)間界定和研究的結(jié)局指標(biāo)使納入到本文的研究存在較大的異質(zhì)性。建議隨后開展的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)采用統(tǒng)一的時(shí)間點(diǎn)界定早期手術(shù)，明確具體的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，采用公認(rèn)的、精確的方法評(píng)估術(shù)后不同時(shí)間界點(diǎn)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并與健側(cè)膝關(guān)節(jié)比較關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

［1］FRANK CB，JACKSON DW.The sciences of reconstruction of the anterior cruciate ligament［J］.J Bone Joint Surg Am，1997，79（10）:1556-1576.

［2］ARENDT E，DICK R.Knee injury patterns among men and wemen in collegiate basketball and soccer:NCAA Data and review of literature［J］.The American Journal of Sports Med，1995，23（6）: 694-701.

［3］NOYES FR，BARBER SD.Reconstruction of the anterior and posterior cruciate ligaments after knee dislocation.Use of eraly protected postoperative motion to decrease arthrofibrosis［J］.The American Journal of Sports Med，1997，25（6）:769-778.

［4］BEYNNON BD，JOHNSON RJ，ABATE JA.Treatment of anterior cruciate ligament injuries:Part I［J］.The American Journal of Sports Med，2005，33（10）:1579-1602.

［5］MAGIT D，WOLFF A，SUTTON K.Arthrofibrosis of the knee［J］. Am Acad Orthop Surg，2007，15（11）:682-694.

［6］SHELBOUME KD，WILCKENS JH，MOLLABASHY A，et al. Arthrofibrosis in acute anterior eruciate ligament reconstruction. The effect of timing of reconstruction and rehabilitation［J］.Am J Sports Med，1991，19（4）:332-336.

［7］HOLMES RF，JAMES SL，LARSON RL，et al.Retrospective di-rect comparison of three intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Am J Sports Med，1991，19（6）:599-600.

［8］HIGGINS JPT，GREEN S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0［updated March 2011］.The Cochrane Collaboration，2011.

［9］BARENIUS B，NORDLANDER M，PONZER S，et al.Quality of life and clinical outcome after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon graft or quadrupled semitendinosus graft［J］.Am J Sports Med，2010，38（8）:1533-1541.

［10］BOTTONI CR，LIDDELL TR，TRAINOR TJ.Postoperative range of motion following anterior cruciate ligament reconstruction using autograft hamstrings:A prospective，randomized clinical trial of early versus delayed reconstruction［J］.Am J Sports Med，2008，36（4）:656-662.

［11］FROBELL RB，ROOS EM，ROOS HP，et al.A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears［J］.N Engl J Med，2010，363（4）:331-342.

［12］MEIGHAN AAS，KEATING JF，WILL E.Outcome after reconstruction of the anterior cruciate ligament in athletic patientsea comparison of early versus delayed surgery［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85（4）:521-524.

［13］FROBELL RB.Treatment for acute anterior cruciate ligament tear:five year outcome of randomised trial［J］.BMJ，2013，47（6）: 373.

［14］敖英芳，王健全，余家闊.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2000，19（1）:13-14.

［15］SHELBOURNE KD，GRAY T.Results of anterior cruciate ligamentreconstructionbasedonmeniscusandarticularcartilage status at the time of surgery.Five-to fifteen-year evaluations［J］. Am J Sports Med，2000，28（4）:446-452.

［16］朱桂玲，孫麗波，王江濱.快速康復(fù)外科理念與圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（3）:264-265.

［17］陸廷仁.骨科康復(fù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007，1（20）:96.

［18］江海燕，于法景，王亮.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的術(shù)后康復(fù)（-）［J］.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（6）:621-623.

［19］SHAW T，WILLIAMS MT，CHIPCHASE LS.Do early quadriceps exercises affect the outcome of ACL reconstruction？A randomised controlled trial［J］.Aust J Physiother，2005，51（1）: 9-17.

［20］SEKIR U，GUR H，AKOVA B.Early versus late start of isokinetic hamstringstrengthening exercise after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft［J］.Am J Sports Med，2010，38（3）:492-500.

［21］GERBER JP，MARCUS RL，DIBBLE LE，et al.Effects of earlyprogressive eccentric exercise on muscle structure after anterior cruciate ligament reconstruction［J］.J Bone Joint Surg Am，2007，89（3）:559-570.

［22］GERBER JP，MARCUS RL，DIBBLE LE，et al.Effects of early progressive eccentric exercise on muscle size and function after anteriorcruciateligamentreconstruction:a1-yearfollow-up study of a randomized clinical trial［J］.Phys Ther，2009，89（1）: 51-59.

［23］GERBER JP，MARCUS RL，DIBBLE LE，et al.Safety，feasibility，and efficacy of negative work exercise via eccentric muscle activity following anterior cruciate ligament reconstruction［J］. J Orthop Sports Phys Ther，2007，37（1）:10-18.

［24］VADALA A，IORIO R，DE CARLI A，et al.The effect of accelerated，brace free，rehabilitation on bone tunnel enlargement after ACL reconstruction using hamstring tendons:a CT study［J］. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15（4）:365-371.

［25］AUSTIN JC，PHORNPHUTKUL C，WOJTYS EM.Loss of knee extension after anterior cruciate ligament reconstruction:effects of knee position and graft tensioning［J］.Bone Joint Surg Am，2007，89（7）:1565-1574.

［26］JACKSON DW，WINDLER GE，SIMON TM.Intraarticular reaction associated with the use of freezedried，ethylene oxide-sterilized bonepatella tendon-bone allografts in the reconstruction of theanterior cruciate ligament［J］.Am J Sports Med，1990，18（1）: 1-10.

［27］HAHER J，MAILER HD，F(xiàn)U F.Bone tunnel enlargement after anterior cmciate ligament reconstruction:fact or fiction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1998，6（4）:231-240.

［28］PEYRACHE MD，DJIAN P，CHTISTEL P，et al.Tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstructionby autogenous bonepatellar tendon-bone graft［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1996，4（1）:2-8.

［29］JANSSON KA，HARILAINAN A，SANDELIN J，et al.Bone tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction with the hamstring autograft and endobutton futation technique. A clinical，radiographic and magnetic resonance imaging study with 2 years follow-up［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1999，7（5）:290-295.

［30］SHELBOURNE KD，PATEL DV.Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，1995，3（3）:148-156.

［31］岳勇，阿德力，哈巴西.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的早期手術(shù)和晚期手術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16（12）:900-903.

（吳靜編輯）

Systematic review on the timing for anterior cruciate ligament reconstruction with respect to the risk of postoperative stiffness guided by FTS

Peng DANG，Gang LI，Xue-bin SUN，Jia-ti NI，Yang LIU，Ke-yuan ZHANG，Xin LI
（Department of Orthopedics Center，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang 830054，P.R.China）

【Objective】To evaluate the risk of stiffness between early and delayed anterior cruciate ligament（ACL）surgery guided by FTS.【Methods】Databases including the Cochrane library，Medline，Embase，CBM，CNKI and WanFang Data were searched from inception to 2014，so as to collecte randomized controlled trails（RCTs）that compared outcomes for early and delayed ACL reconstruction with a modern accelerated rehabilitation protocol.Then the meta-analysis was conducted using RevMan5.3 software.【Results】A total of 5 RCTs involving 493 patients were included.The results of meta-analysis showed that：An analysis of the 4 studies whose outcomes could be pooled revealed no significant increase in risk of postoperative stiffness with early surgery using a variety of cutoff points（2，3，10 and 20 weeks）［＾OR=1.06，95%CI（0.52，2.14）］.【Conclusion】If a modern surgical technique and an accelerated rehabilitation protocol are used，there is no increased risk of knee stiffness if an ACL reconstruction is performed as early as 1 week after injury.Due to the limited quantity and quality of the included studies，it still needs to be proved by performing more high quality RCTs.

s：anterior cruciate ligament；reconstruction；early surgery；delayed surgery；systematic review；randomized controlled trails

R686.5

A

1007-1989（2015）10-1033-06

2015-01-10

張克遠(yuǎn)，E-mail：zhangkey2002@163.com；Tel：13999860861