早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及內(nèi)鏡切除的可行性

周羽翙，蔡振寨，盧光榮，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

·論著·

早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及內(nèi)鏡切除的可行性

周羽翙，蔡振寨，盧光榮，葉夢思，何云，薛戰(zhàn)雄

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院&育英兒童醫(yī)院 成人消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

目的探討早期胃癌（EGC）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及其影響因素，指導(dǎo)內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證的選擇。方法回顧性分析417例行胃癌根治術(shù)治療并經(jīng)病理證實的EGC患者的臨床病理資料，對患者的性別、年齡，腫瘤的大小、浸潤深度、大體類型、部位、組織學(xué)類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系進(jìn)行單因素及多因素分析。結(jié)果EGC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內(nèi)癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.5%（47/209）。性別（P=0.050）、腫瘤大?。≒=0.047）、浸潤深度（P=0.000）和組織學(xué)類型（P=0.000）是影響EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內(nèi)癌患者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內(nèi)EGC患者可考慮行內(nèi)鏡切除術(shù)，但尚需后期大樣本資料來驗證該結(jié)果的準(zhǔn)確性。

早期胃癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；危險因素；內(nèi)鏡切除

早期胃癌（early gastric cancer，EGC）指病變局限于黏膜層或黏膜下層，不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（lymph node metastasis，LNM）［1］。目前，我國EGC的治療仍以傳統(tǒng)外科手術(shù)為主，經(jīng)腹胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)仍被視為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后5年生存率可達(dá)95.0%左右［2-3］。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡切除技術(shù)（endoscopic resection，ER），包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快和費用低等優(yōu)點，且療效相當(dāng)，其5年生存率亦可達(dá)90.0%以上［4］。盡管由于超聲、CT、MRI、EUS及FDG-PET/CT等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率仍較低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與EGC的復(fù)發(fā)密切相關(guān)［5-7］，提高內(nèi)鏡下治療有效性的關(guān)鍵是選擇那些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較低的EGC患者。本研究回顧性分析近十余年來行胃癌根治術(shù)的EGC患者的臨床病理資料，分析其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，為制定合適的治療方案提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2002年1月-2014年10月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、瑞安市人民醫(yī)院、麗水市中心醫(yī)院和紹興第二醫(yī)院行胃癌根治術(shù)并具有完整臨床病理資料的EGC患者共417例，所有病例均符合日本胃癌協(xié)會提出的EGC定義，即腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，伴或不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1］。

1.2資料收集與方法

收集患者的性別、年齡、腫瘤的大小、浸潤深度、大體類型、部位和組織學(xué)類型共7項可能影響EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素作為分析指標(biāo)。根據(jù)我國對老年人的定義將患者年齡分為大于或等于60歲、小于60歲兩個區(qū)間。腫瘤大小為術(shù)后病理檢測量的病灶最大直徑，分為≤2.0 cm，＞2.0～≤3.0 cm，＞3.0 cm 3組。根據(jù)《日本胃癌分類》［1］，大體類型分為0～I(xiàn)（隆起型），0～Ⅱa型（淺表隆起型），0～Ⅱb型（淺表平坦型），0～Ⅱc型（淺表凹陷型），0～Ⅲ型（凹陷型），本研究進(jìn)一步將其分成3個亞型：隆起型（0～Ⅰ、0～Ⅱa），平坦型（0～Ⅱb），凹陷型（0～Ⅱc、0～Ⅲ）。組織學(xué)類型分為分化型及未分化型，分化型包括高、中分化型管狀腺癌及乳頭狀腺癌，未分化型包括低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌及以低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌為主的混合型。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析。以χ2檢驗或Fisher確切概率法進(jìn)行單因素分析，二元Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05時認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

在入選的417例EGC患者中，總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.5%（47/209）。

2.1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素及多因素分析結(jié)果

單因素分析顯示患者的性別（P=0.006）、年齡（P=0.040），腫瘤的大?。≒=0.000）、浸潤深度（P= 0.000）、組織學(xué)類型（P=0.000）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，詳見表1。進(jìn)一步采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析顯示性別（P=0.050）、腫瘤大小（P=0.047）、浸潤深度（P=0.000）和組織學(xué)類型（P=0.000）是影響EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，其中浸潤深度是最有力的影響因素。詳見表2。

表1　EGC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的單因素分析結(jié)果

2.2聯(lián)合性別、腫瘤大小及組織學(xué)類型分析不同浸潤深度對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響

黏膜層組中，48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內(nèi)癌患者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞2.0～≤3.0 cm的男性分化型黏膜內(nèi)癌15例，以及直徑≤2.0 cm的女性分化型黏膜內(nèi)癌19例亦未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。黏膜下層組中，直徑≤2.0 cm的女性患者24例，不論組織學(xué)類型，均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見直徑＞2.0 cm的女性分化型病例，其余均見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。詳見表3。

表2　EGC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影響因素的多因素分析結(jié)果

表3　黏膜內(nèi)EGC組和黏膜下EGC組根據(jù)性別、組織學(xué)類型及腫瘤大小分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果

組別　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況陰性例（%）　陽性例（%）黏膜下層組（n=209）分化型（男）≤2.0 cm　41（91.1）　4（8.9）＞2.0～≤3.0cm　14（87.5）　2（12.5）＞3.0cm　11（91.7）　1（8.3）未分化型（男）≤2.0 cm　35（74.5）　12（25.5）＞2.0～≤3.0 cm　17（77.3）　5（22.7）＞3.0 cm　10（83.3）　2（16.7）分化型（女）≤2.0 cm　24（100.0）　0（0.0）＞2.0～≤3.0 cm　0（0.0）　0（0.0）＞3.0 cm　0（0.0）　0（0.0）未分化型（女）＞2.0～≤3.0 cm　7（33.3）　14（66.7）＞3.0cm　3（30.0）　7（70.0）

3　討論

目前，我國多地區(qū)EGC的治療仍以傳統(tǒng)外科手術(shù)為主，其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為經(jīng)腹胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。TAKUJI等［8］統(tǒng)計日本國家癌癥中心5 265 例EGC患者的資料發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.9% （467/5 265），且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者中，所轉(zhuǎn)移的胃周淋巴結(jié)大部分局限于第一站［9-10］。因此，對于絕大多數(shù)EGC患者而言，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是不必要的。傳統(tǒng)術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥多，如術(shù)后出血、吻合口瘺、輸入輸出襻梗阻、殘胃癌等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量。近年來，越來越多的臨床工作者將EGC治療的重心轉(zhuǎn)移至內(nèi)鏡切除技術(shù)。內(nèi)鏡切除技術(shù)，包括EMR和ESD，是治療消化道早癌及癌前病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)新技術(shù)，尤其是以ESD為代表的整片黏膜切除技術(shù)，因其治療效果確切、創(chuàng)傷小、安全性高、患者依從性好、治療成本低、可完整切除早期病灶并對腫瘤進(jìn)行分期等優(yōu)點，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于臨床。由于EMR和ESD無法行淋巴結(jié)切除，且EGC的復(fù)發(fā)與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)［7］。因此，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對于治療方式的選擇及患者預(yù)后的估計十分重要。臨床上現(xiàn)主要應(yīng)用超聲、MDCT、MRI、EUS和FDG-PET/CT等影像學(xué)技術(shù)評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。國內(nèi)外報道MDCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為57.4% ～70.8%［11-12］，PARK等［13］研究表明EUS診斷胃周圍腫大淋巴結(jié)的敏感性較高，但微小浸潤及局部破壞由于極少引起淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的改變而常常不易被低頻超聲探及。KWEE等［14］進(jìn)行的系統(tǒng)評價分析認(rèn)為當(dāng)前的影像學(xué)手段對EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出，均不能達(dá)到較高的敏感性和特異性，漏診或誤診率相對較高。因此，從臨床病理資料預(yù)測EGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況仍具有重要意義。

本研究通過分析浙江省3大地區(qū)（溫州、麗水和紹興）共417例EGC患者的臨床病理資料顯示，總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13.9%（58/417）。其中，黏膜內(nèi)癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.3%（11/208），黏膜下層癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為22.5%（47/209），與日本大規(guī)模研究水平相當(dāng)［15］。進(jìn)一步對EGC患者的臨床病理資料進(jìn)行單因素及多因素分析表明，性別、腫瘤大小、浸潤深度和組織學(xué)類型是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。其中，浸潤深度（O=5.317）為最有力的影響因素。根據(jù)文獻(xiàn)報道，不同國家或者同一國家不同區(qū)域EGC的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系仍存在差異，如韓國的KIM等［16］認(rèn)為男性更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為性別與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)；我國北京的王婕敏等［17］報道組織學(xué)類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)，而韓國的KIM等［18］將印戒細(xì)胞癌獨立分析，認(rèn)為黏膜下層印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與高分化腺癌類似，但顯著低于中、低分化型腺癌。同樣我國上海的范曉飛等［19］也通過研究發(fā)現(xiàn)印戒細(xì)胞癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率顯著低于低分化腺癌。此種差異產(chǎn)生的原因，可能是由于樣本量的不足，也可能與人種和環(huán)境等有關(guān)。

根據(jù)2014年《中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見》［4］，目前我國較為公認(rèn)的EGC內(nèi)鏡切除適應(yīng)證如下。絕對適應(yīng)證：①病灶最大徑≤2.0 cm，無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN）。相對適應(yīng)證：①病灶最大徑＞2.0 cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；②病灶最大徑≤3.0 cm，有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌；③病灶最大徑≤2.0 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌；④病灶最大徑≤3.0 cm，無潰瘍的分化型淺層黏膜下癌；⑤除以上條件外的EGC，伴有一般情況差、外科手術(shù)禁忌證或拒絕外科手術(shù)者可視為ESD的相對適應(yīng)證?；緟⒄铡度毡疚赴┲委熤改希?010年版）》［20］。但由于人種、地域的差異性，國內(nèi)仍需要更多大規(guī)模、多中心的研究來進(jìn)一步證實。

本研究將4個獨立危險因素進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，48例腫瘤直徑≤2.0 cm的男性分化型黏膜內(nèi)癌患者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑＞2.0～≤3 cm的男性分化型黏膜內(nèi)癌15例，以及直徑≤2.0 cm的女性分化型黏膜內(nèi)癌19例亦未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但由于后兩者樣本基數(shù)較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大患者樣本量證實上述結(jié)果的可靠性。因此，本研究得出，男性分化型黏膜內(nèi)癌，且腫瘤直徑≤2.0 cm者未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行EMR/ESD治療。此結(jié)果尚未在既往國內(nèi)外文獻(xiàn)中報道。

本研究是一項基于術(shù)后病理結(jié)果的回顧性分析，尚存在一定的局限性和不足之處：首先，對于經(jīng)胃鏡下活檢證實為胃惡性腫瘤的患者，主要依靠超聲內(nèi)鏡進(jìn)行術(shù)前分期，YOSHINAGA等［21］報道傳統(tǒng)EUS對于EGC浸潤深度評估的準(zhǔn)確性為63.0%，應(yīng)用高頻超聲探頭后其準(zhǔn)確率上升至80.0%，但仍難以檢出黏膜下層癌組織的微小浸潤，且受多種因素如病灶的部位、大體類型、表面有無潰瘍形成等影響。因此，需尋找準(zhǔn)確性更高的檢測方法，或多種影像學(xué)手段聯(lián)合，以減少T分期過度或不足的發(fā)生。其次，國內(nèi)EGC病理報告相對不規(guī)范，本研究所收集的病理資料中并未包含腫瘤表面潰瘍形成情況、脈管浸潤情況以及黏膜下層浸潤的具體深度（如sm1、sm2和sm3）。因此，未將其納入研究范圍，但國內(nèi)外有研究表明表面潰瘍形成、脈管浸潤是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素［15，19］，不同的黏膜下層浸潤深度其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況也不同，同時胃鏡下活檢與術(shù)后病理結(jié)果回報存在一定的差異性，脈管浸潤情況也不易在活檢標(biāo)本中觀察到。因此，在完善病理報告的同時，對于已行內(nèi)鏡下切除術(shù)治療的患者，需關(guān)注腫瘤表面潰瘍及脈管浸潤情況，以便加強(qiáng)隨訪。

綜上所述，男性分化型黏膜內(nèi)癌，且腫瘤直徑≤2.0 cm者，可考慮行EMR/ESD治療。由于此結(jié)果尚未在國內(nèi)外文獻(xiàn)中有所報道，且基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及治療方式對于患者生存期的重要性，未來需收集更多EGC患者的臨床病例資料來驗證此結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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（吳靜編輯）

Lymph node metastasis in early gastric cancer and the feasibility of endoscopic resection

Yu-hui ZHOU，Zhen-zhai CAI，Guang-rong LU，Meng-si YE，Yun HE，Zhan-xiong XUE
（Department of Gastroenterology，the Second Affiliated Hospital&Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325000，P.R.China）

【Objective】To investigate the risk factors of lymph node metastasis（LNM）of early gastric cancer （EGC）and to explore the feasibility of endoscopic resection（ER）.【Methods】Seven clinicopathological features of the 417 patients who underwent a curative gastrectomy were analyzed，including sex，age，tumor size，depth of tumor invasion，tumor location，microscopic type，and histological type.These factors were assessed for their possible association with lymph node metastasis by using univariate and multivariate analysis.【Results】The incidence of lymph node metastasis of early gastric cancer was 13.9%（58/417），only 11（5.3%）intramucosal cancers compared with 47 （22.5%）invasive cancers were associated with LNM.By multivariate analysis，sex（P=0.050），tumor size（P= 0.047），depth of tumor invasion（P=0.000）and histological type（P=0.000）were independent risk factors for lymph node metastasis.In male patients with differentiated type and mucosal invasion，which were 2.0 cm or less in tumor diameter，no LNM was detected.【Conclusion】We propose male patients with differentiated type intramucosal EGC 2.0cm or less in size can be performed by EMR/ESD，but its accuracy remains to be verified by large sample analysis in the future.

early gastric cancer；lymph node metastasis；risk factors；endoscopic resection

R735.2

A

1007-1989（2015）10-1023-05

2015-03-02

薛戰(zhàn)雄，E-mail：xuezhanxiong@126.com，Tel：0577-88002725