上消化道固有肌層間質瘤內鏡治療進展

【關鍵詞】上消化道間質瘤；內鏡；治療；切除

中圖分類號：R735 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.025

上消化道間質瘤（GIST）是一類胃腸道間葉源性腫瘤，目前普遍認為其起源于Cajal間質細胞。1983年Mazur等首次提出胃腸道間質瘤的概念并逐漸為人們所認識。GIST的確診主要依賴于病理學證據和免疫組化標記，但因GIST一般起源于固有肌層，位置深，經內鏡活檢一般鉗取不到需要的組織，因此其診斷主要依據內鏡、超聲內鏡及CT、MRI等影像學檢查來判斷。為明確其組織學性質，以完整切除腫瘤，近年來隨著內鏡治療技術的發(fā)展，經內鏡治療胃腸道間質瘤取得了較大的發(fā)展，出現了多種治療手段和方法。筆者就上消化道固有肌層GIST各種內鏡治療方法的適應證、療效、風險及內鏡治療的進展作一綜述。

1上消化道固有肌層GIST的內鏡治療指征

上消化道固有肌層GIST內鏡治療并無確切的適應證，隨著內鏡治療技術的發(fā)展，其適應證也越來越廣泛，但總體受以下客觀因素的影響：病變部位及大小、病理特征、內鏡的角度、內鏡治療的方法、閉合技術和術者熟練程度等。目前認為可進行內鏡下治療的上消化道固有肌層GIST主要有如下特征[1～3]：邊界清晰、質地均勻；腔內生長為主；腫瘤直徑<3 cm；無外侵及轉移征象。但因GIST具有惡性潛能，當GIST直徑≥5 cm或核分裂計數大于5個/50HPF時，術后復發(fā)的風險將明顯增加，另外腫瘤部位和術中腫瘤破裂亦被列入預后分級指標[4]。因此在制定GIST治療策略時也需考慮這一問題。對于以腔外生長為主的GIST，單純內鏡治療風險大、難度高，治療效果不佳且易出現各種并發(fā)癥，目前臨床仍主要依靠外科手術或雙鏡聯合的方法進行處理。

2上消化道GIST內鏡治療前評估

胃鏡檢查仍是目前發(fā)現和診斷GIST最主要的方法，但進行內鏡治療前評估主要依據超聲內鏡（EUS）和CT檢查。術前完善的評估對于手術方式的選擇、術中并發(fā)癥的處理等具有重要意義。EUS是目前公認的診斷上消化道GIST的首選方法[5～6]，可準確探查腫瘤的起源層次、大小、邊界、有無包膜、腔內外生長方式、周圍淋巴結及回聲強弱等。上消化道GIST多起源于固有肌層或黏膜肌層，呈圓形或橢圓形的均值低回聲團塊，邊界清楚。EUS對于指導GIST內鏡治療方法選擇具有重要意義，對起源于黏膜肌層的間質瘤，可直接采取內鏡下圈套電凝電切或黏膜剝離術等方式給予切除；而起源于固有肌層的GIST，則需根據情況采取下文中提到的治療方法給予切除。CT檢查能夠準確判斷GIST來源及其與鄰近器官的關系，明確有無遠處轉移等情況，尤其低張胃CT檢查能清晰顯示GIST起源層次及與周圍臟器的關系，并能準確測量腫瘤大小，可彌補單獨進行EUS檢查的不足。

3上消化道固有肌層GIST的內鏡治療技術

3.1內鏡下套扎術 內鏡下套扎術（endoscopic ligation）主要指內鏡下皮圈套扎術及尼龍繩結扎術，是通過吸引將腫瘤部位的消化道壁全層吸入透明帽后，釋放橡皮圈或收緊尼龍繩，使腫瘤組織缺血壞死而脫落，從而達到去除腫瘤的目的，尤適用于瘤體直徑<2 cm的固有肌層間質瘤的治療[7]。對于直徑<1.2 cm，腔內突出為主的固有肌層GIST，適合橡皮圈套扎術；對于直徑>1.2 cm，基底較窄的腔內型GIST，可選擇尼龍繩結扎術。程志才等[8]報道40例直徑<1.2 cm胃GIST行套扎術，其中32例采用皮圈套扎術，全部一次性成功，無一例發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥，瘤體同金屬鈦夾附于胃壁，脫落后全部用圈套成功回收。王海艷等[9]采用橡皮圈套扎治療38例直徑<1.2 cm的胃固有肌層GIST，1～2周后病變均壞死脫落，3～6個月后，復查內鏡和超聲內鏡，局部疤痕形成，持續(xù)隨訪24個月，無一例復發(fā)。高山等人[10]采用橡皮圈套扎術治療45例胃固有肌層小間質瘤，也取得了滿意的效果。由此可見，內鏡下皮圈套扎術是一種相對安全有效的方法，能有效降低出血、穿孔和腫瘤播散的概率，但套扎術無法取得組織標本，有可能遺漏重要的病理學異常，因此適應證的把握尤需慎重。另外尼龍繩結扎術可用于較大的上消化道GIST，馬麗黎等[11]報道128例上消化道腫瘤患者行尼龍繩結扎術，病灶大小為0.3～4.0 cm，隨訪的111例患者中71例（63.9%）病灶完全消失。陳子洋等[12]采用尼龍繩套扎術治療31例直徑1.0～20 cm胃間質瘤患者，成功治療29例，隨訪時間 3～24 個月，平均 11個月，無病灶局部復發(fā)，治療過程中未發(fā)生穿孔及出血等并發(fā)癥。田旭東等[13]報道采用尼龍繩套扎成功治療1例4.0 cm×4.0 cm胃間質瘤患者，術后3天瘤體即脫落，術后50天所形成的潰瘍面完全愈合。因尼龍繩缺乏彈性，容易滑脫，故不能完全阻斷瘤體血供，易造成腫瘤壞死不完全、腫瘤殘留等情況，故應在治療后密切隨訪。

3.2內鏡黏膜下剝離術或內鏡黏膜下腫物挖除術 內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是目前臨床上最常用的一種治療上消化道GIST的內鏡切除方法，而內鏡黏膜下腫物挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）只是ESD的發(fā)展和延伸，它是2008年周平紅等[14]首次將ESD技術應用于治療固有肌層GIST，并將其命名為ESE。ESD是使用高頻電發(fā)生器和專用電刀，在內鏡透明帽輔助下將腫瘤表面黏膜及黏膜下層切開，暴露瘤體后，再沿瘤體邊緣切割分離，直至充分暴露整個瘤體并完整切除。對于直徑<3 cm的GIST，ESD具有成功率高、病人痛苦小、創(chuàng)傷小、操作時間短等優(yōu)點，且并發(fā)癥發(fā)生率低，可完全挖除整個腫瘤，能提供完整的組織病理學資料。鐘蕓詩等[15]報道釆用ESE治療27例食管固有肌層腫瘤患者，切除后測量其腫瘤直徑大小為0.5～3.0 cm，切除率為96.3%，僅有2例患者發(fā)生穿孔伴發(fā)氣胸，保守治療后全部治愈，未追加外科手術治療，術后長期隨訪未見復發(fā)。孫圣斌等[16]報道35例來源于固有肌層，直徑0.8～4.2 cm（平均1.9 cm）的上消化道GIST采用ESD治療，均完整挖除，術中發(fā)生穿孔3例，2例以金屬夾成功夾閉，1例行腹腔鏡下穿孔修補，術后隨訪6個月未見腫瘤復發(fā)。凌亭生等[17]報道12例胃巨大GIST采用內鏡下治療，最大直徑3.5～6.0 cm，平均4.2 cm，其中6例采用ESE手術一次性完整切除病變，未發(fā)生穿孔，但術中出血均大于100 ml，通過氬氣、電凝及鈦夾等均成功止血，術后隨訪1年，未見病變殘留和復發(fā)。由此可見，ESE對于直徑<3 cm、以腔內生長為主的傾向良性的胃GIST 是一種安全、有效的治療手段。對于直徑>3.5 cm的巨大GIST，并非全部適合采用ESE治療，且術中出血明顯增多，因此需根據所在單位的設備及手術醫(yī)師的經驗謹慎開展。目前開展ESD或ESE存在的最主要的問題是并發(fā)穿孔和出血，但隨著內鏡下止血和閉合技術的發(fā)展，只要能及時發(fā)現術中發(fā)生的穿孔和出血，一般可在內鏡下處理，而不像以往完全依賴外科手術。較小的穿孔可采用鈦夾將其封閉，較大穿孔可采用荷包縫合技術關閉，或者將大網膜吸引入胃腔后再行金屬夾封閉創(chuàng)面，再通過禁食、胃腸減壓、使用抗生素等，均能順利愈合出院。endprint

3.3內鏡下全層切除術針對上消化道固有肌層深層與漿膜層有粘連的間質瘤，一般采用內鏡全層切除術（endoscopic fullthickness resection，EFR）。EFR主要針對胃的固有肌層GIST，進一步擴大了ESE的治療深度和范圍。EFR是在ESE的基礎上，切開固有肌層及漿膜層，為將腫物完整切除，通常會造成“人工”穿孔，術后再用鈦夾、尼龍繩等將穿孔閉合。該技術2009年由周平紅等[18]首次報道，他釆用EFR法成功治愈20例胃固有肌層腫瘤患者，其中胃底9例，胃體11例，平均病變大小為2.6 cm，手術成功率達100%，平均手術時間為85 min，術后給予常規(guī)禁食、胃腸減壓、抑酸、預防感染等，患者均康復出院，術后長時間隨訪未發(fā)現患者中有殘留或復發(fā)。Huang等[19]通過EFR法治療胃固有肌層GIST 13例，無一例發(fā)生出血、感染、穿孔等嚴重并發(fā)癥，術后1個月復查胃鏡及CT，未發(fā)現復發(fā)及腫物殘留。徐朝陽等[20]采用EFR治療胃GIST 16例，手術全部獲得成功，隨訪6個月無復發(fā)或轉移。EFR治療成功的關鍵是鏡下成功修補術中發(fā)生的主動性穿孔，既往常直接采用鈦夾夾閉，對于較大的全層缺損，可使用強力負壓吸引將大網膜吸入穿孔處胃腔，再用金屬夾沿缺損邊緣將大網膜和胃黏膜一起夾閉，使缺損有效縫合。隨著雙鉗道內鏡的使用，目前對于較大缺損，常使用鈦夾結合尼龍繩的方法行荷包縫合。也有報道使用牙線牽引縮小創(chuàng)面后行鈦夾夾閉或直接使用OTSC金屬夾進行夾閉，但因經驗較少或價格昂貴，目前臨床尚未得到廣泛推廣。

3.4經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要用于食管固有肌層GIST的內鏡治療，也可應用于胃及直腸固有肌層腫瘤的治療。2011年，徐美東等[21]首次報道在經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）操作的基礎上，開展該技術切除食管固有肌層來源的腫瘤，并將其命名為經內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術。該技術是準確定位腫瘤后，在距腫瘤口側直線距離3～5 cm處，使用高頻切開刀切開一縱行或橫行切口，建立隧道入口后，內鏡進入隧道內，繼續(xù)使用高頻切開刀逐步分離黏膜下層及肌層，在黏膜下層建立隧道至跨過腫瘤1～2 cm，充分暴露瘤體，分離瘤體與周邊組織，再用器械將瘤體完整取出，用切開刀刀頭、止血鉗或氬氣刀處理出血部位，直到完全無滲血及裸露血管后，由肛側向口側用鈦夾關閉隧道開口。徐美東等[21]報道成功治愈26例上消化道固有肌層腫瘤患者，來源于固有肌層淺層者11例，深層者15例，其中位于胃5例，賁門7例，食管14例，病變直徑大小為1.0～3.2 cm，均采用STER法全部完整切除，術后無出血、繼發(fā)感染及穿孔等嚴重并發(fā)癥，僅出現氣腹2例，氣胸1例，皮下氣腫3例，均保守治療后治愈，術后長時間隨訪未發(fā)現有殘留或復發(fā)。2012年徐美東等[22]再次報道采用STER術治療23例胃固有肌層腫瘤獲得成功，所有腫瘤均完整切除，術后隨訪3～18個月，無一例病變殘留或復發(fā)。楊曉鐘等[23]報道采用STER成功治療23例食管固有肌層腫瘤，術中出現穿孔2例， 發(fā)生皮下氣腫3例， 均經保守治療后治愈出院。STER術最大的優(yōu)點是既可一次性完整切除固有肌層GIST，又可維持消化道內壁黏膜層的完整性，即使術中發(fā)生穿孔，也可通過閉合隧道口減少消化道瘺及腹腔內感染的機會，通過隧道技術，給很多腫瘤性疾病的微創(chuàng)治療打開了一條安全的通道，是內鏡微創(chuàng)治療技術的一大進步，有望實現內鏡技術成為真正意義上的微創(chuàng)外科手術。

3.5雙鏡聯合切除技術對于外向生長為主的以及直徑>4 cm的固有肌層GIST，或一些特殊部位的固有肌層GIST，單純內鏡治療困難，當出現無法內鏡縫補的穿孔或有腫瘤殘留時，往往需要中轉外科手術。而某些較小的GIST單靠腹腔鏡又會出現定位困難，以致擴大切除造成不必要的過度醫(yī)療，因此雙鏡聯合切除技術（combined laparoscopicendoscopic resection，CLER）應運而生，為固有肌層GIST患者提供更多的微創(chuàng)治療選擇。目前主要有2種雙鏡聯合技術，腹腔鏡輔助內鏡手術（laparoscopyassisted endoscopic technique，LAET）和內鏡輔助腹腔鏡手術（endoscopicassisted laparoscopic technique，EALT）。其中腹腔鏡輔助內鏡手術又可分為：內鏡輔助楔形切除、內鏡輔助經腔切除、內鏡輔助腹腔鏡非切除性手術。LAET主要運用圈套結扎、內鏡下黏膜切除術（EMR）及ESD等，腹腔鏡起輔助和保駕的作用，在內鏡切除過程中，可以通過腹腔鏡下器械牽拉部分胃壁，使腫瘤更好地暴露于內鏡下便于切除，也可在第一時間處理出血、穿孔等并發(fā)癥，避免二次手術。LAET技術中內鏡仍占主導地位，腹腔鏡僅起輔助作用，因此手術創(chuàng)傷與單獨內鏡下切除手術相仿，術后恢復時間與單純內鏡治療已沒有差別。雖然CLER在上消化道GIST的治療中很好地彌補了腹腔鏡手術和內鏡手術的局限性，但隨著雙鉗道內鏡的使用及內鏡下縫合技術的發(fā)展，很多以往需腹腔鏡處理的穿孔靠單純的內鏡縫合即可完成，LAET的應用將逐漸減少，甚至有可能被EFR和STER替代。當然，除了上述常用方法外，也可采用一些聯用的方法，如ESD聯合尼龍繩結扎法以及內鏡下圈套器法黏膜切除術（Endoscopic mucosal resection with ligator device，EMRL）等。馬麗黎[11]報道12例上消化道固有肌層腫瘤采用ESD聯合尼龍繩結扎法均完整切除，1例發(fā)生穿孔后保守治療成功。也可用于治療上消化道GIST，李姣等人[24]報道53例上消化道GIST采用EMRL法切除，其中51例成功切除（成功率為96.2%），2例失敗轉外科手術治療，發(fā)生胃穿孔4例，隨訪3～43個月（平均13.5個月），復發(fā)1 例，復發(fā)率為1.9%。endprint

4結語

在上消化道固有肌層GIST的內鏡治療中，需根據GIST的深度、大小、部位和生長方式采用合適的內鏡手術給予切除，內鏡下切除術不僅具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，而且可以達到根治的目的。大部分內鏡切除術可獲得病理學資料，臨床上再根據病理結果決定是否追加手術治療或給予生物靶向治療。近年來隨著內鏡技術的成熟和推廣，越來越多的上消化道固有肌層GIST患者，可通過內鏡微創(chuàng)治療獲益。但因胃腸道GIST具有惡性潛能，可在腹腔內廣泛轉移，形成多發(fā)的腫瘤結節(jié)，而對于原發(fā)胃腸道間質瘤危險度的評估系統(tǒng)及其臨床應用價值仍有較大爭議，現階段內鏡治療最主要的問題是無法確認及清掃腫物周圍淋巴結，操作過程中有可能擠壓腫瘤甚至造成腫瘤破裂，而這些均可增加腫瘤種植或復發(fā)的風險。因此內鏡技術是否能安全有效地治療上消化道固有肌層GIST，仍需要長期的觀察和嚴格的臨床對比研究。 參考文獻[1] Walsh RM，Ponsky J，Brody F，et al.Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J].J Gastrointest Surg，2003，7（3）：386392.

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（收稿日期：2015-02-22修回日期：2015-05-22）

（編輯：潘明志）endprint