重視骨科基本功訓練—規(guī)范臨床物理檢查

趙 亮，景宗森，陳國奮，史占軍

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院關節(jié)與骨病外科，廣東 廣州 510515

隨著經濟和社會生活的發(fā)展，骨科疾病發(fā)病率逐年上升，據保守估計，美國每年大約有700萬人次因骨科疾病就診，醫(yī)療消耗約2150億美元［1-2］。我國每年因多種病因誘發(fā)的骨關節(jié)病也為數眾多，消耗巨大。伴隨現代醫(yī)學的飛速發(fā)展，骨科領域新理論和新技術迅速發(fā)展，這對骨科醫(yī)師的綜合素質及實踐能力提出了更高、更嚴的要求。在各種臨床診療新技術影響下，傳統(tǒng)物理檢查手段應用有逐漸淡化的趨勢，尤其是年輕醫(yī)生床旁診療技能在漸漸丟失。因此，規(guī)范并加強骨科臨床教學中物理檢查技能訓練，提高臨床物理檢查結果準確性，對于在新形勢下骨科教學中學生臨床思維能力和臨床操作技能訓練，未來骨科人才培養(yǎng)均具有重要的科學意義。

1 物理檢查在骨科臨床教學和骨科醫(yī)師培訓中的重要性

物理檢查在骨科疾病的診斷過程中地位舉足輕重，骨科疾病診斷有其特殊性，較容易通過物理檢查獲得有意義的診斷信息。因此，物理檢查一直都是骨科教學中的重點內容。骨科醫(yī)生培訓中更應接受系統(tǒng)的物理檢查訓練，在診療工作中對患者進行系統(tǒng)全面的物理檢查為診斷獲得重要信息［3］。

2 骨科臨床物理檢查教學的現狀

在西方醫(yī)學發(fā)達國家骨科醫(yī)生培養(yǎng)過程中，對醫(yī)學生系統(tǒng)全面的物理檢查訓練一直都是重點教學內容。在進行骨科物理檢查教學時，注重醫(yī)學生養(yǎng)成物理檢查的規(guī)范化、程序化，檢查中進行雙側對比的檢查模式。教學方式和方法多樣，大量使用視聽教材促使醫(yī)學生增加感性認識，熟悉正確檢查操作。模擬各種疾病病例，反復示教正確的檢查手法，學生相互模擬，熟練運用各種正確檢查手法。準備豐富的相關病例，床邊示教分析每種物理檢查的臨床意義。通過系統(tǒng)訓練，幫助學生高質量的養(yǎng)成骨科物理檢查經典與標準的檢查操作習慣。此外，盡管現代診療技術不斷涌現，但國外關于骨科物理檢查的研究報道從未間斷，國際著名醫(yī)學雜都從未停止發(fā)表有關臨床物理檢查，尤其骨科物理檢查的研究報告［4-7］。

在國內有目的、有計劃的訓練學生掌握手術基本操作技能，進行扎實的基本功訓練，并熟悉檢查操作過程也一直是骨科臨床教學中重要的內容之一。早在新中國成立之初，胡清潭教授就著手系統(tǒng)編寫了骨與關節(jié)的基本物理檢查法［8］。此后，歷版外科學和骨科學巨著均有重要篇幅詳細描述骨科物理檢查，為培養(yǎng)骨科人才起到重要作用［9,10］。骨科學界眾多學者在不同時期和階段都對青年骨科醫(yī)師提出了應該重視物理檢查的期望［11］。在各種臨床診療新技術影響下，傳統(tǒng)物理檢查手段應用有逐漸淡化的趨勢，尤其是年輕醫(yī)生床旁診療技能在漸漸丟失。與國外醫(yī)學發(fā)達國家比較，我國的骨科教學方式和方法已出現相對滯后的局面。

3 骨科臨床物理檢查教學特點

骨科學涉及臨床內容非常廣泛，包括：創(chuàng)傷、骨與關節(jié)疾病、骨與軟組織腫瘤和骨科矯形等，和醫(yī)用生物力學、材料力學、臨床解剖學，局部解剖學等學科密切相關。此外，骨科疾病種類多，物理檢查項目多，治療及操作方法多。骨臨床物理檢查教學是骨科學教學的重要組成部分，醫(yī)學生初次接觸骨科?？茩z查時，多數只有理性認識而欠缺感性認識?，F在由于教學內容多，但課時相對少，學生學習有困難，在這么少的教學時間中掌握這么多內容不容易。在骨科臨床物理檢查教學中需要充分認識其教學特點，合理調配教學安排和教學內容，使學生能系統(tǒng)全面的領會骨科臨床物理檢查的基本內容和操作方法，正確樹立重視骨科臨床物理檢查的理念，具有骨科常見疾病的臨床檢查技能。

4 提高骨科物理檢查教學質量的具體措施

4.1 授課講師要重視骨科物理檢查教學

骨科物理檢查訓練是骨科教學的重點內容，骨科物理檢查在骨科疾病的診斷中發(fā)揮重要作用，很多骨科疾病通過物理檢查就有可能得出初步診斷。醫(yī)學生初次接觸骨科專科檢查時，多數只有理性認識?；谶@樣的情況，需要授課講師非常重視骨科物理檢查教學，合理調配教學安排和教學內容，理論學習和臨床見習、實習都要有意識，有針對性的對醫(yī)學生進行物理檢查訓練，幫助學生系統(tǒng)全面的領會骨科臨床物理檢查的基本內容和操作方法。

4.2 規(guī)范臨床物理檢查，重視基本功訓練

如果一名骨科醫(yī)生在實際臨床工作中不熟悉Lasegue征、Lachman征、“4”試驗、Mc-Murray征和Thomas征等檢查方法和其臨床意義，估計會給臨床工作到來很多困難。因此，在醫(yī)學生學習訓練階段就非常有必要進行專門規(guī)范的強化基本功訓練。

首先注重培養(yǎng)醫(yī)學生在骨科物理檢查中的整體意識，如腰椎間盤突出癥的診斷主要依據病史、臨床癥狀、體征和體格檢查結果，在檢查中要有整體性，需進行全面的體格檢查，不能認為腰椎間盤突出患者癥狀、體征僅局限于被檢查部位。由于骨骼解剖多為對稱性結構的特點，骨科物理檢查教學中，需要有意識的培養(yǎng)學生掌握物理檢查的規(guī)范化過程，同時訓練養(yǎng)成進行雙側對比檢查的操作習慣。在具體教學過程中可先讓學生觀看相關影像資料，形成初步印象，再示教正確的檢查方法。之后可通過模擬病例，按照視、觸、動、量、反射、特殊試驗的順序進行檢查操作演示。接著可讓學生進行相互模擬檢查，親自練習各項檢查的正確操作手法，教師應及時準確的糾正學生錯誤。最后可在醫(yī)院見習時選擇相關病例床邊示教，并分析其臨床意義。

在骨科物理檢查教學中，注重培養(yǎng)醫(yī)學生建立骨科物理檢查經典化、標準化的意識和正確操作手法。對有些特定的骨科物理檢查項目需要講解其緣由、機理幫助學生準確理解，加深記憶和正確應用。比如對膝關節(jié)前叉韌帶損傷病人進行物理檢查時經常采用兩個檢查，前抽屜試驗和Lachman征，雖然兩者均是檢查前叉韌帶損傷的體征,但兩者檢查方法卻有所相同。

4.3 強化訓練學生臨床癥狀、體征和影像學檢查相結合的臨床思維

強調物理檢查的重要性,但不能忽視具體病例的臨床癥狀、影像學檢查和實驗室檢查結果，也不能忽視現代化診療技術的使用。現代醫(yī)學借助先進的檢查儀器和方法,對明確診斷具有重要價值。譬如：現代化的圖書館，各種醫(yī)學數據庫和網絡多媒體、資源庫的龐大圖片資源已非常豐富，學生需要學會并善于使用這些資源促進物理檢查學習效果提升。現在規(guī)模較大的綜合性醫(yī)院均有PACS（Picture archiving and communication systems）系統(tǒng)，存儲有海量的臨床信息和影像資源，醫(yī)學生在臨床見習、實習時可根據需要爭得教員同意后調取各種影像資料以供學習使用，并且可以設置各種形式的測試項目，對提高教學效果有很大幫助。

善于利用現代化診療技術儀器的同時不能因此而忽視經典傳統(tǒng)的通過問診得來的病史、癥狀，通過全面系統(tǒng)物理檢查得到的體征。比如骨科疾病診斷時都要有影像學檢查結果，至少有X線檢查，甚至CT和或MRI，即使有影像學檢查結果，在臨床實際工作中也必須結合病人的病史、癥狀、體征來明確診斷。因此，在骨科教學中要強化訓練學生臨床癥狀、體征和影像學檢查相結合的臨床思維。

綜上所述，骨科臨床物理檢查在技術層面不算先進，但一般都能迅速評價患者的病情，為進一步診治提供有效依據，是每一名優(yōu)秀骨科醫(yī)生必須掌握的基本功之一。因此，在骨科臨床理論教學中，在臨床實踐中，都應充分重視物理檢查,規(guī)范并加強骨科物理檢查技能訓練，提高物理檢查結果準確性。

［1］ Frisbie DD,Bowman SM,Colhoun HA,et al.Evaluation of autologous chondrocyte transplantation via a collagen membrane in equine articulardefects:resultsat12 and 18 months［J］.Osteoarthritis Research Society,2008,16(6):667-79.

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［8］胡清潭.骨與關節(jié)的基本物理檢查法［J］.中級醫(yī)刊,1959(1):48-52.

［9］胥少汀,葛寶豐,徐印坎,主編.實用骨科學,3版.人民軍醫(yī)出版社,2005.

［10］胥少汀,主編.實用骨科學,2版.人民軍醫(yī)出版社,1991.

［11］田慶顯.重視臨床物理檢查增強骨科臨床教學［J］.首都醫(yī)科大學學報,2009,381-3.