高脂血癥的合理治療

俎東紅

(哈爾濱93199部隊門診部 黑龍江哈爾濱 150001)

隨著社會進步、人民生活水平不斷提高,人們保健意識相對淡薄,我國高脂血癥的發(fā)病率逐年增加冠心病發(fā)病率也逐年增加。臨床證實糾正脂質(zhì)代謝異常可預(yù)防冠狀動脈粥樣硬化(A.S)形成,延續(xù)A.S過程,使已經(jīng)發(fā)生的冠狀動脈粥樣硬化的病變停止發(fā)展,從而明顯降低冠心病的發(fā)病率及死亡率。

影響膽固醇水平的主要因素為食物中TC的含量及脂肪酸的種類。飽和脂肪酸可使TC升高,多不飽和脂肪酸則可使TC降低。此外肝臟在調(diào)節(jié)TC代謝及血TC水平方面起重要作用;人體TG主要來源于食物,稱之為外源性TG。其主要清理場所為脂肪組織和肝臟。此外,人體還能在肝臟及脂肪組織內(nèi)合成TG,稱之為內(nèi)源性TG。

高脂血癥臨床上分為兩類:1)原發(fā)性高脂血癥:屬先天遺傳基因缺陷或后天飲食習慣、生活方式和自然環(huán)境等因素引起的脂質(zhì)代謝異常;2)繼發(fā)性高脂血癥:主要見于甲狀腺功能減退癥、糖尿病、慢性腎病、腎病綜合征、腎移植、透析、阻塞性肝膽疾病、胰腺炎、乙醇中毒、特發(fā)性高鈣血癥、異常球蛋白血癥、神經(jīng)性厭食、善饑癖。某些藥物如部分降壓藥、利尿劑、口服避孕藥、甲狀腺素、類固醇激素等。

1 繼發(fā)性高脂血癥

主要針對其基礎(chǔ)疾患進行治療,基礎(chǔ)疾患治愈或控制,則繼發(fā)性脂質(zhì)代謝異常也可糾正。

2 原發(fā)性高脂血癥的治療

原發(fā)性高脂血癥的治療,一般先調(diào)整飲食、改善生活方式,無效時藥物治療。

2.1 調(diào)整飲食、改善生活方式

(1)控制攝入總熱量,達到并保持理想體重,使體重指數(shù)保持在20～25范圍內(nèi)。

(2)低脂飲食,總脂肪量僅占攝入總熱量30%,蛋白質(zhì)占攝入總熱量10%～20%,復(fù)雜碳水化合物占攝入總熱量的50%～60%;每天進食膽固醇的量應(yīng)小于300毫克,嚴重高膽固醇血癥患者,每天進食膽固醇應(yīng)小于200毫克。宜進食富含多不飽和脂肪酸植物油、水果、蔬菜、豆類,適當減少碳水化合物進食量。

(3)改善生活方式:戒煙、少酒、適當增加體力、文體活動,恢復(fù)正常脂質(zhì)代謝。

2.2 藥物治療

2.2.1 適應(yīng)癥

(1)經(jīng)調(diào)整飲食、改善生活方式3～6個月后,血脂異常糾正不理想,TC＞6.21mmol/L或低密度脂蛋白(LDL-C)≥4.14mmol/L,或TG≥1.81mmol/L,或高密度脂蛋白(HDL-C)＜0.91mmol/L,尤其患者伴有其他多個冠心病危險因素時;(2)冠狀動脈搭橋或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后;(3)心梗病史或冠心病、心絞痛,治療目標值為TC＜4.68mmol/L,LDL-C＜2.6mmol/L。

2.2.2 主要降膽固醇的藥物

(1)3-羥基3-中基戊二酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑制劑:又稱他汀類降脂藥,通過抑制HMG-CoA還原酶的合成,使膽固醇合成減少,又刺激細胞表面LDL受體代償性增加,導致循環(huán)中LDL-C清除加速,從而降低血膽固醇的濃度。臨床用于降低血清總膽固醇、LDLC、極低密度脂蛋白(VLDL-C)和甘油三酯,并能升高HDL-C。常用有①洛伐他汀為脂溶性。輕、中度高膽固醇血癥患者始服劑量為每日10mg,晚餐時服用。本品副作用較輕且短暫,常見有消化不良、肌痛、皮疹、疲乏、口干;部分患者有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及堿性磷酸酶升高。②辛伐他汀為脂溶性。高膽固醇血癥:始服劑量為每日10mg,晚間頓服。對于膽固醇水平輕度至中度升高者,始服劑量為每日5mg.冠心病:始服劑量為每日晚上服用20mg.本品副作用輕微且為一過性,可見腹痛、便秘、胃腸脹氣;罕見有過敏反應(yīng)綜合征:如血管神經(jīng)性水腫、狼瘡樣綜合征、風濕性多發(fā)性肌痛、脈管炎、血小板計數(shù)、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、發(fā)熱、呼吸困難等。注意事項:對本品過敏者、活動期肝病、不明原因的血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高及孕婦、圍產(chǎn)期婦女禁用。

HMG-CoA還原酶抑制劑這類藥物有劑量依賴性,最大劑量可增至常用量4倍。服本類藥物應(yīng)定期復(fù)查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(GPT)及肌酸激酶(CK).當GPT升高達正常上限3倍或CK升高達正常上限10倍應(yīng)及時停藥。

(2)膽酸螯合劑:又稱膽酸吸附劑,可使膽酸從大便排出增加,因而加速肝細胞對膽固醇的消耗,使細胞膜LDL-C水平降低。服用本類藥物,TC下降20%—30%,TG變化不明顯,HDL-C可中度增加。常用有:①消膽胺,從小劑量開始,1—3個月內(nèi)達最大耐受量。其降TC作用及及降低冠心病發(fā)病率、死亡率效果確實可靠。主要缺點是易致便秘,長期服用須補充維生素A、D、K及鈣劑。②降膽靈:藥效、副作用同消膽胺。

2.2.3 主要降甘油三酯藥物

(1)苯氧芳酸類(貝特類):增強脂蛋白脂肪酶的活性,加速VLDL分解代謝,使VLDL形成減少。適用于甘油三酯增高、甘油三酯增高為主混合型高脂血癥。常用有①苯扎貝特口服,每日3次,每次200-400mg,可飯后或與飯同服。

(2)煙酸及其衍生物常用有:①煙酸抑制脂肪組織中的脂質(zhì)分解,降低血中游離脂肪酸濃度;同時在CoA作用下,煙酸與甘氨酸合成煙尿酸,從而阻止肝臟利用CoA合成膽固醇;并減少肝內(nèi)LVDL的合成。常見副作用面部潮紅、皮膚瘙癢、胃部不適,可用小劑量阿司匹林對抗或飯后服用減少副作用。

2.3 降脂目標值

為了防治冠心病,須積極進行降脂治療。對于已患有冠心病、糖尿病的病人,最好服用他汀類藥物,并將TC降至4.8mmol/L以下,LDL-C降至2.6mmol/L以下。而對于年輕人,如果沒有冠心病危險因素(如高血壓、吸煙、糖尿病等),只有當飲食控制無效且TC超過7.5mmol/L時,才考慮服用降脂藥。服用降脂藥物并沒有療程規(guī)定,達到降脂目標后需要長期服藥維持療效,同時應(yīng)注意藥物的副作用。

[1]劉華剛.臨床實用藥物手冊.人民衛(wèi)生出版社,2014:978.