雙側(cè)慢性硬膜下血腫的手術(shù)治療體會

郝萬如 賈小勇

（山西省原平市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 原平 034100）

人的頭部受到外界傷害后，很容易引起慢性硬膜下血腫，發(fā)病人群以老年人為主，機體免疫力較差，一旦發(fā)病其生命健康將會受到嚴重威脅［1］。尤其是雙側(cè)硬膜下血腫，不僅病情嚴重，而且發(fā)展較快，很可能出現(xiàn)惡化，所以必須及早采取治療措施。我院對46例雙側(cè)硬膜下血腫患者實施了微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)，獲得了理想的臨床療效，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取2014年2月～2014年9月之間我院收治的46例雙側(cè)慢性硬膜下血腫作為研究對象，其中男性34例，女性12例；年齡48～81歲，平均（70.3±3.8歲）；有明確頭部外傷史者32例，其余患者無法提供明確外傷史；首發(fā)癥狀表現(xiàn)：精神癥狀者4例，意識障礙者11例，肢體運動障礙者31例；所有患者均與有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，且經(jīng)過頭顱CT 檢查確診，包括混雜密度者15例，稍低密度者31例；術(shù)前為31例以肢體運動障礙為首發(fā)癥狀的患者實施了核磁共振檢查，結(jié)果顯示并非顱內(nèi)病變，如腦梗塞等，除此之外，該檢查還可以防止發(fā)生漏診，如雙側(cè)慢性硬膜下血腫密度相同者。

1.2 治療方法

手術(shù)操作：全部患者均于入院3h內(nèi)接受微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)。手術(shù)中的穿刺點選取兩側(cè)血腫在CT 影像上的最厚處，實施消毒、鋪巾等基礎(chǔ)措施后，于雙側(cè)分別行局部麻醉，術(shù)中采用的清除顱內(nèi)血腫的套裝為一次性妻財，生產(chǎn)于北京萬福特科技有限公司。在槍式電鉆上安裝穿刺針，從兩側(cè)先后向血腫腔穿刺，將電鉆取下，分別將兩側(cè)與空引流管連接，分別將少量暗紅色血性液體緩慢釋放出來，接著采用生理鹽水（確保無菌）進行沖洗，假如兩側(cè)血腫量有差別，可先沖洗有較多血腫量的一側(cè)；若兩側(cè)具有相同的血腫量，需要先沖洗優(yōu)勢半球側(cè)，在該側(cè)被沖洗的過程中，應(yīng)注意第一次的沖洗量是10ml，之后再沖洗另一側(cè)，重復(fù)對兩側(cè)進行沖洗，直至沖洗液不再混濁、變色，將引流袋接好后開始引流［2］。

術(shù)后處理：手術(shù)后協(xié)助患者保持平臥位，引流袋比頭部稍高或者與其等高，根據(jù)患者的具體病情實施對癥處理措施，通常術(shù)后3d應(yīng)采用頭孢曲松等抗生素進行治療，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。術(shù)后1d內(nèi)進行頭顱CT 的常規(guī)復(fù)查，結(jié)果顯示3例患者左側(cè)有稍低密度影，2例患者雙側(cè)均存在稍低密度影，經(jīng)分析可能有血腫殘留，在4ml生理鹽水中溶入1～2萬u尿激酶，利用穿刺針向血腫腔內(nèi)注射，2～3h內(nèi)閉管，之后開始引流，進行1次沖洗后實施CT 復(fù)查，患者的顱內(nèi)血腫減少。觀察、分析其CT 復(fù)查結(jié)果，判斷何時將穿刺針拔出，通常在2～3d以內(nèi)，平均（2.3±0.4）d。將穿刺針拔出的標(biāo)準(zhǔn)為：①CT 復(fù)查結(jié)果顯示硬膜下血腫范圍減少，密度變低，但是引流管沒有流出液體，本次研究中共19例患者符合此標(biāo)準(zhǔn)；②CT 復(fù)查結(jié)果顯示血腫消失，本次研究中共27例患者符合此標(biāo)準(zhǔn)。將穿刺針拔出后對穿刺點進行縫合，通常于7d后將縫線拆除，可以在門診處拆線，與患者的出院時間并不沖突。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者的手術(shù)情況，術(shù)后癥狀是否緩解、頭顱CT復(fù)查結(jié)果等，記錄住院時間，以及是否發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如張力性氣顱、急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等。

2 結(jié)果

全部患者的術(shù)中穿刺均一次性成功，達到了100%的成功率，其體征與臨床癥狀術(shù)后均明顯減輕，術(shù)后行頭顱CT 復(fù)查時存在少量氣體密度影者4例，沒有發(fā)生張力性氣顱、急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥。穿刺針拔出時CT 結(jié)果顯示中有19例硬膜下血腫范圍減少、密度變低、無流出液體，27例則顯示血腫消失。住院時間最短5d，最長7d，平均（5.6±0.8）d。術(shù)后患者的主訴癥狀完全消失，出院前的頭顱CT 復(fù)查結(jié)果顯示，僅3例患者有少量水樣密度影存在于顱板下。術(shù)后15d、3個月和6個月所有患者均行頭顱CT 復(fù)查，結(jié)果顯示其血腫腔完全消失，沒有病情復(fù)發(fā)者。

3 討論

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科的一種常見疾病，其在硬膜下血腫級顱內(nèi)血腫中的發(fā)生率分別為25%和10%，通常以意識障礙、雙側(cè)肢乏力、惡心嘔吐、頭昏頭痛等為首發(fā)癥狀［3］。造成該病的危險因素較多，包括凝血功能障礙。頭部創(chuàng)傷史、高齡等，發(fā)病后若治療不及時，很可能導(dǎo)致病情短時間內(nèi)惡化，威脅患者的生命安全。與閉式引流＋單孔鉆孔沖洗相比，微創(chuàng)穿刺外引流術(shù)只需進行簡單的術(shù)前準(zhǔn)備，對手術(shù)環(huán)境無過高要求，手術(shù)時間短，便于展開急救；而且麻醉方式為局麻，對于自身情況較差、年齡較大的老年患者而言非常適合；術(shù)中無復(fù)雜操作，不許切開頭皮，穿刺針可以充當(dāng)導(dǎo)管，板障可自動止血；方便沖洗，能交替沖洗雙側(cè)，沖洗時將患者頭部進行小范圍擺動，能夠徹底沖洗位置較低的血腫；患者的臨床癥狀在術(shù)后能夠得到顯著改善，而且住院時間短，可以較快恢復(fù)，患者容易接受，治療依從性高［4］。

本次研究結(jié)果顯示，全部患者的術(shù)中穿刺均一次性成功，其體征與臨床癥狀術(shù)后均明顯減輕，主訴癥狀完全消失，沒有發(fā)生張力性氣顱、急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等嚴重并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查無1例復(fù)發(fā)，且患者血腫腔均消失。說明對雙側(cè)硬膜下血腫患者實施微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，同時對雙側(cè)進行交替沖洗，能夠有效減輕患者的臨床癥狀，使血腫腔消失，而且并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)可靠性、安全性較高，值得在臨床上進行推廣。

［1］ 吳稱平，楊秋榮，孫志宏.雙側(cè)慢性硬膜下血腫與單側(cè)慢性硬膜下血腫的臨床比較［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2010，10（5）：887－889

［2］ 王志剛，張春陽，石瑞成，馮士軍.雙側(cè)慢性硬膜下血腫術(shù)后易復(fù)發(fā)及好轉(zhuǎn)率低因素分析［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，27（2）：62－63

［3］ 關(guān)毅，楊學(xué)旺，史勇濤.微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合尿激酶治療雙側(cè)慢性硬膜下血腫病例分析［J］.中外醫(yī)療，2012，31（04）：53

［4］ 肖德勇，鄭廣順，欒曉祖，等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)體會［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，22（34）：124－125