超聲應(yīng)用于婦產(chǎn)科陰道流血診斷的應(yīng)用價(jià)值

魏菊玲 張 玲

（寧夏石嘴山市平羅縣姚伏鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 寧夏 石嘴山 753405）

陰道流血是臨床婦產(chǎn)科多種疾病中最常見的癥狀之一，在各個(gè)年齡段均多發(fā)，這就不僅需要臨床醫(yī)生豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷，而且需要超聲檢查提供必要的診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 患者概況：2005－2015年，在我院因陰道流血就診的孕產(chǎn)婦及其他患者3122例，其年齡段在18－85歲，平均年齡在51歲。

1.2 檢查儀器與方法。采用超聲診斷儀：國(guó)產(chǎn)廣東汕頭醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)SIUI.APOGEE－3300彩色多普勒 超聲診斷儀，探頭頻率3－5MHZ，檢查項(xiàng)目：子宮附件，胎兒胎盤及羊水，受檢者需飲水憋尿，適度膀胱充盈。受檢者平臥，左右側(cè)臥進(jìn)行常規(guī)方法操作。

2 結(jié)果

3122 例中經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)有疾病者1658例，發(fā)病率在53%，其中18－30歲占13%，30－55歲占33%，56－85歲占7%。

3 討論：疾病分類見如下：

3.1 子宮內(nèi)膜病變

3.1.1 子宮內(nèi)膜異位癥。正常子宮內(nèi)膜覆蓋在子宮腔內(nèi)，當(dāng)某種原因子宮內(nèi)膜覆蓋在子宮以外的位置（不包括子宮肌壁），如輸卵管。卵巢、盆腔等，稱子宮內(nèi)膜異位癥。異位的子宮內(nèi)膜隨受卵巢激素影響，可出現(xiàn)周期性出血，亦可引起周圍組織纖維化，其最多發(fā)于卵巢，形成卵巢巧克力囊腫，典型的囊腫常為單側(cè)或雙側(cè)附件均有，為圓形的無回聲區(qū)，內(nèi)壁光滑，內(nèi)部透聲均勻，后方回聲增強(qiáng)。彩色多普勒顯示，囊腫周邊可見環(huán)狀血流信號(hào)頻譜測(cè)值在0.3－0.5之間。

3.1.2 子宮腺肌病，為子宮內(nèi)膜由基底層向肌層生長(zhǎng)，常彌漫分布整個(gè)肌層，周期性出血使子宮均勻性增大，如病灶局限，酷似肌瘤結(jié)節(jié)，稱位腺肌瘤，常伴痛經(jīng)，經(jīng)量增多及子宮增大，超聲表現(xiàn)為子宮鈍圓，飽滿，呈球形增大，肌壁回聲不均勻，可見斑片狀強(qiáng)回聲。當(dāng)子宮腺肌瘤大小約為1－3cm 時(shí)，超聲表現(xiàn)似子宮肌瘤樣結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)，子宮大小及肌瘤變化常隨月經(jīng)周期變化而變化。

3.2 子宮肌瘤：子宮肌瘤是婦科常見疾病，為實(shí)質(zhì)性良性腫瘤，較少惡變，根據(jù)肌瘤位置分為：肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤、粘膜下肌瘤。聲像圖表現(xiàn)肌瘤有無玻璃樣變，囊性變，紅色樣變及鈣化而表現(xiàn)各異，子宮增大，形態(tài)不規(guī)則，可有局限性突出，內(nèi)部回聲不均勻，腔線狀回聲偏移。肌壁間肌瘤可表現(xiàn)為低回聲，等回聲，當(dāng)有囊性變?yōu)闊o回聲，當(dāng)有鈣化聲為強(qiáng)回聲，且其后伴聲影，可有包膜或無包膜。子宮肌瘤完全突出子宮以外為漿膜下肌瘤，須與卵巢腫瘤鑒別，子宮黏膜下肌瘤可部分突向?qū)m腔，也可完全突向?qū)m腔。

檢查中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤多發(fā)生在30－50 歲婦女，引起子宮月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血。超聲因具有經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確無誤，重復(fù)性強(qiáng)，便于隨訪的優(yōu)點(diǎn)，故將超聲檢查作為診斷子宮肌瘤的首選方法。

3.3 宮外孕：宮外孕即異位妊娠，是受精卵在子宮腔以外地方著床發(fā)育，是婦科常見急腹癥之一，根據(jù)著床部位，通常為輸卵管妊娠，卵巢妊娠，及盆腔妊娠，大多數(shù)在停經(jīng)8周前破裂流血，治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者出血性休克，病情非常兇險(xiǎn)。受精卵未破裂超聲表現(xiàn)在附件兩側(cè)及盆腔內(nèi)見到圓形無回聲區(qū)，當(dāng)有出血形成血凝塊機(jī)化，可表現(xiàn)為囊實(shí)性混合包塊或?qū)嵭园鼔K，當(dāng)孕囊破裂出血量少時(shí)，在子宮后穹窿見少量盆腔積液。當(dāng)出血量多時(shí)為盆腔大量積液，子宮漂浮其中，應(yīng)與腹水結(jié)合穿刺作出鑒別診斷。

3.4 子宮癌：發(fā)病常見于50歲以上伴有肥胖或高血壓及糖尿病的絕經(jīng)后婦女。子宮癌可以起未婚及未生育絕經(jīng)后婦女子宮出血及陰道排液，其超聲所見除與子宮肌瘤的特征相似外，有的伴有惡性腹水。隨診發(fā)現(xiàn)，其具有生長(zhǎng)迅速、發(fā)展快，并可向周圍組織侵襲性強(qiáng)、易擴(kuò)散的特點(diǎn)。

3.5 絨毛膜上皮癌：絨毛膜上皮癌繼發(fā)于葡萄胎。流產(chǎn)或分娩后，是一種惡性程度極高的滋養(yǎng)葉細(xì)胞惡性疾病，陰道有間歇性或持續(xù)性不規(guī)則出血，常伴有腹痛、腹腔內(nèi)出血和癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移（肺腦肝腎及胃腸等部位）。

聲像圖特征：子宮增大，形狀不規(guī)則，向外有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起，透明度較肌瘤好，宮體內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則光點(diǎn)、光斑、光團(tuán)和條索狀回聲，同時(shí)發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)卵巢有黃素囊腫形成，呈囊性或多房或蜂窩狀擴(kuò)大。當(dāng)癌腫有出血壞死時(shí)，宮壁部位或結(jié)節(jié)狀隆突呈峰窩狀，并伴有不規(guī)則液性暗區(qū)。當(dāng)其穿破子宮達(dá)闊韌帶時(shí)，可在子宮旁出現(xiàn)不規(guī)則腫塊，無包膜，向周圍浸潤(rùn)。當(dāng)腹腔內(nèi)出血時(shí)，腹腔或盆腔內(nèi)可出現(xiàn)血腫的液性暗區(qū)，在子宮直腸窩或腹水中見到囊泡狀結(jié)構(gòu)或不規(guī)則間隔狀暗區(qū)。彩色多普勒超聲檢查病患處可見豐富血流頻譜低阻波形。

3.6 胎盤異常：胎盤異常，引起子宮出血一般見于前置胎盤及胎盤早剝。

3.6.1 前置胎盤：無痛性陰道出血是前置胎盤主要癥狀，多發(fā)生于妊娠晚期。根據(jù)胎盤與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，前置胎盤分為：1.低置胎盤：胎盤邊緣近宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口；2.部分前置胎盤：胎盤部分覆蓋宮頸內(nèi)口；3.完全性前置胎盤：胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口。

3.6.2 胎盤早剝：凡正常位置的胎盤在妊娠20周后至胎兒娩出前與子宮壁分離稱為胎盤早剝。其主要病理是底蛻膜出血形成的血腫，胎盤與底蛻膜分離，主要癥狀是妊娠晚期腹痛與陰道出血，嚴(yán)重時(shí)可致子宮卒中。胎盤早剝分為隱形早剝和顯性早剝，胎盤出血分為胎盤后、胎盤邊緣與胎盤前出血，臨床多為胎盤邊緣性出血。聲像圖表現(xiàn)：（1）急性出血聲像圖表現(xiàn)為胎盤與子宮之間中等或強(qiáng)回聲，一周或兩周后變?yōu)榈突芈暋＃?）胎盤局部增厚。

3.7 流產(chǎn)：流產(chǎn)是指妊娠28周前，胎兒體重小于1000克而中斷稱為流產(chǎn)，臨床分為二期；早期（12周以前）中期（12－27周末）

3.7.1 先兆流產(chǎn)：胎囊內(nèi)可見活的胚胎，胎心、胎動(dòng)及卵黃囊，胎囊周圍有少量或多量出血性液性暗區(qū)。

3.7.2 難免流產(chǎn)：胎囊變形，位置下移到子宮內(nèi)口或下移到宮頸管內(nèi)。

3.7.3 不全流產(chǎn)：宮腔內(nèi)未見胎囊，僅見不規(guī)則光團(tuán)及液性暗區(qū)，彩色多普勒顯示光團(tuán)上豐富血流。

3.7.4 枯萎孕囊：宮腔內(nèi)為一空囊，無胚胎或見死亡胚胎條索。

3.7.5 稽留流產(chǎn)：胚胎死亡后稽留宮腔內(nèi)兩個(gè)月后，而仍未排出宮內(nèi)者。超聲顯示子宮小于孕月，子宮內(nèi)回聲紊亂，分不清胚胎及胎盤。

3.8 死胎：8孕周后胎心，胎動(dòng)消失是診斷死胎最有力的證據(jù)，中晚孕可觀察到胎頭和胸部外形改變，即皮膚。皮下組織呈現(xiàn)雙層回聲，這是羊水滲入皮膚所造成水腫所致。

綜上所述，陰道出血在婦產(chǎn)科是多種疾病引起的共同臨床表現(xiàn)，所以診斷與鑒別診斷至關(guān)重要，而超聲檢查往往是必不可少的檢查手段之一，可以給臨床提供寶貴的診斷依據(jù)，因此能早發(fā)現(xiàn)，早診斷，為臨床治療提供最佳時(shí)機(jī)，并具有簡(jiǎn)便無創(chuàng)傷，快速等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為婦產(chǎn)科必檢項(xiàng)目。