2 型糖尿病與骨質(zhì)疏松癥

江華

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 江蘇 泰州 214500)

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一種代謝性疾病，其特點(diǎn)是胰島素分泌不足和胰島素抵抗。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)被認(rèn)為是T2DM 的慢性并發(fā)癥之一，特點(diǎn)是骨強(qiáng)度下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。在眾多研究中1 型DM 會(huì)增加OP 的風(fēng)險(xiǎn)，有報(bào)道稱1 型DM 的持續(xù)時(shí)間較長(＞15 歲)，女性相比男性具有較高的硬化蛋白水平，使成骨細(xì)胞分化受抑和骨基質(zhì)晚期終末化產(chǎn)物形成，導(dǎo)致骨脆性增加，尤其是髖部骨折率顯著上升［1］。但T2DM 是否可能會(huì)繼發(fā)OP 以及其作用機(jī)制如何還有待進(jìn)一步研究。最近臨床研究顯示T2DM 患者通過降低骨形成和增加骨吸收的方式發(fā)生OP 的患病率呈上升趨勢［2］。本文就T2DM 與OP 的關(guān)系展開綜述。

1.高血糖

T2DM 血糖不易控制，容易出現(xiàn)高血糖，F(xiàn)arr JN［3］等人通過測量60名50 ～80 歲絕經(jīng)后T2DM 婦女過去10 年平均糖化血紅蛋白水平發(fā)現(xiàn)控制不佳的高血糖與BMD 呈負(fù)相關(guān)，說明長期高血糖對(duì)T2DM 患者BMD有潛在不利影響。高血糖狀態(tài)下成骨細(xì)胞減少及增殖分化能力減弱，造成成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的失衡，從而影響了骨組織的代謝，可能是造成糖尿病骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)原因［4］。適當(dāng)?shù)目刂蒲强梢允筎2DM 保持骨骼健康。

2.胰島素

T2DM 的特征在于胰島素抵抗和胰島β 細(xì)胞功能減退。胰腺β 細(xì)胞減退的原因包括胰島素信號(hào)降低，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，氧化應(yīng)激和炎癥。Fu C［5］等人用嚙齒類動(dòng)物模擬人類T2DM 來研究高胰島素對(duì)骨的作用，發(fā)現(xiàn)血清胰島素水平與股骨總面積骨密度、骨皮質(zhì)骨密度和骨厚度呈正相關(guān)，而與骨小梁骨密度和微體系結(jié)構(gòu)呈負(fù)相關(guān)。此外T2DM 小鼠的高胰島素水平可能通過上調(diào)成骨和破骨細(xì)胞相關(guān)基因的表達(dá)來增加皮質(zhì)骨量和削弱骨小梁微觀結(jié)構(gòu)。

3.晚期糖化終產(chǎn)物

糖基化終產(chǎn)物(advance dglycation endproducts，AGEs)是過量的糖和蛋白質(zhì)結(jié)合的產(chǎn)物，其形成是T2DM 和/或OP 時(shí)膠原蛋白通過非酶促交聯(lián)形成，由未成熟的二價(jià)膠原蛋白交聯(lián)形成，其中一部分轉(zhuǎn)化為成熟的三價(jià)形式［6］，酶受損交聯(lián)和/或增加的AGEs［7］深入?yún)⑴cT2DM 的發(fā)病機(jī)制，通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)AGEs 能誘導(dǎo)主動(dòng)脈平滑肌鈣化，同時(shí)抑制骨髓基質(zhì)干細(xì)胞與成骨細(xì)胞分化和鈣化，使T2DM 患OP 的風(fēng)險(xiǎn)加重。

4.胰島素樣生長因子－1

胰島素樣生長因子－1(insulin－like growth factors，IGF－1)是一類多功能細(xì)胞增殖調(diào)控因子。IGF －1 能減少骨膠原退化、增加骨質(zhì)沉積、促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟，其水平與BMD 呈正相關(guān)。PTH 和IGF－1 均可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，IGF－1 可促進(jìn)PTH 對(duì)成骨細(xì)胞的分化、增殖，且具有劑量依賴性［8］。IGF－1 是骨量的決定因素，并與與脊椎骨折呈負(fù)相關(guān)。在研究中發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后T2DM 女性患者IGF －1 下降和骨硬化蛋白增加，表明IGF－1 可能作為T2DM 患者骨脆性和OP 的潛在指標(biāo)［9］。

5.生活方式

5.1 運(yùn)動(dòng)

科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式可以使T2DM 發(fā)病率降低一半。Lambadiari V1［10］等發(fā)現(xiàn)在正常代謝條件下鍛煉身體可以使胰島素刺激骨胳肌肉和皮下脂肪組織的微血管灌注，有助于胰島素與其他信號(hào)分子的底物促進(jìn)葡萄糖分解和改善脂質(zhì)動(dòng)力學(xué)。Chimkode SM［11］等納入30 名T2DM 男性和30名健康男性志愿者進(jìn)行常規(guī)瑜伽訓(xùn)練6 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)瑜伽能有效地降低T2DM 男性的血糖水平。勤鍛煉對(duì)T2DM 來說是有幫助的。

5.2 飲食和生活習(xí)慣

健康飲食是治療T2DM 的一種基本方法，可以通過膳食補(bǔ)充從而預(yù)防T2DM 患者骨量流失，El－Maraghy SA［12］等對(duì)雄性大鼠的研究發(fā)現(xiàn)，L－精氨酸和富含大豆飲食使T2DM 大鼠血清PTH 水平和OC 水平增加，血清胰島素和IGF－1 的水平也增加，尿鈣排泄量減少，提示L－精氨酸和富含大豆飲食在預(yù)防T2DM 相關(guān)OP 方面是有效的。Gushiken M 等［13］納入年齡匹配的108 名T2DM 男性患者和168 名健康男性志愿者，用腳跟骨定量超聲檢查骨強(qiáng)度(問卷調(diào)查其飲食和生活習(xí)慣)，發(fā)現(xiàn)在T2DM 患者中骨強(qiáng)度與吸煙呈負(fù)相關(guān)，與年齡和身高呈負(fù)相關(guān)。與對(duì)照組相比，骨強(qiáng)度與陽光照射和魚攝入量呈正相關(guān)。在日常生活中，注意個(gè)人合理飲食和養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣有益于預(yù)防OP 的發(fā)生。

6.藥物

T2DM 骨量的多少與患者用藥的種類和劑量有關(guān)，Dexue L1［14］等人使用鮭降鈣素治療老年絕經(jīng)后T2DM 女性并發(fā)OP 患者，觀察BMD－T 值的變化，每3 天一次50IU 皮下注射，持續(xù)三個(gè)月是最安全有效的。老年婦女使用噻唑烷二酮類藥物，其可引起骨量的減少，導(dǎo)致對(duì)骨骼的直接負(fù)面影響可能超過對(duì)血糖控制的積極作用［15］。格列美脲是第三代磺酰脲衍生物，在T2DM 中作為一線藥物，特別是在絕經(jīng)后T2DM 婦女的治療中可能有助于骨重建，可以減少OP 發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)［16］。二肽基肽－4 抑制劑和胰高血糖素樣肽－1 受體激動(dòng)劑在治療T2DM 的同時(shí)可以直接刺激成骨細(xì)胞，抑制晚期糖化終產(chǎn)物積累和抑制骨吸收［17］。

綜上所述，對(duì)于OP 的防治，最重要的是控制T2DM 病情發(fā)生發(fā)展，結(jié)合T2DM 患者病情和骨質(zhì)情況具體問題具體分析。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，可以尋找T2DM 與骨代謝更多新的作用靶點(diǎn)，更好的為臨床服務(wù)。

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