腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤的診斷與治療

劉仔龍 張國志

暨南大學第二臨床醫(yī)學院深圳市人民醫(yī)院口腔頜面外科，深圳 518020

腮腺內(nèi)面神經(jīng)鞘瘤（intraparotid facial nerve schwannoma，IFNS）是臨床少見的頜面部腫瘤。面神經(jīng)鞘瘤（facial nerve schwannoma，F(xiàn)NS）可發(fā)生在小腦腦橋角至面神經(jīng)分支的任何部位，主要累及面神經(jīng)的顱內(nèi)段，較少累及其顱外段。IFNS僅占FNS的6.8%～9%[1-2]，占腮腺區(qū)腫瘤的0.2%～1.5%[1,3]。Chong等[4]報道，在400例腮腺手術(shù)中僅5例為IFNS。據(jù)文獻[5]報道，截至2009年僅報道了100例IFNS。筆者以“intraparotid facial nerve schwannoma；extratemporal facial nerve schwannoma”為關(guān)鍵詞檢索1958—2014年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫收錄的文獻，僅有61篇IFNS病例報告；由國內(nèi)學者林群久等[6]報道的19例IFNS臨床分析是目前文獻中最大宗的病例報告。IFNS在臨床很少見，術(shù)前誤診率高達75%[7-8]。林群久等[6]報道的19例IFNS，術(shù)前得以正確診斷者僅3例。Chiang等[9]復習了52例IFNS資料，僅4例的術(shù)前診斷正確。多數(shù)IFNS病例是在術(shù)中得以診斷，此時中斷或是繼續(xù)手術(shù)，保留或放棄面神經(jīng)等諸多問題使得確定治療方案甚為棘手。本文對IFNS的診斷與治療作詳細綜述，旨在為臨床醫(yī)生提供幫助。

1 IFNS的臨床表現(xiàn)

IFNS好發(fā)于成年人，偶見于兒童[10-11]，平均發(fā)病年齡40～46歲[6-7,12]?；颊吣信壤龍蟮啦灰唬琈archioni等[3]報道為1.2∶1，林群久等[6]報道為1∶2.8。IFNS的體征主要為腮腺區(qū)存在生長緩慢、無痛性腫塊，酷似多形性腺瘤或腺淋巴瘤[13-15]。腫塊平均大小為3.7 cm（1.4～8 cm），多為孤立性腫塊，罕見多發(fā)腫塊（多發(fā)者僅占10.5%）[3,16-18]。Chiang等[9]報道了1例患者單側(cè)腮腺內(nèi)存在8枚小的IFNS，將該現(xiàn)象歸因于腫瘤發(fā)生的多中心學說。IFNS患者的平均病程為4年[17,19-20]，長者可達10年[17]甚至40年[21]。盡管IFNS是良性腫瘤，但就診時19%～34%的患者存在不同程度的面神經(jīng)功能障礙[12,22]。單純IFNS引起的面神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)時間較晚，伴隨累及面神經(jīng)管的IFNS受腫瘤壓迫引起的神經(jīng)損害癥狀出現(xiàn)較早[23]。需注意的是，惡性腫瘤引起的面癱是由于腫瘤對面神經(jīng)的浸潤作用，而IFNS引起的面癱是由于腫瘤的壓迫作用，因為神經(jīng)鞘瘤與神經(jīng)呈離心性生長，且瘤內(nèi)不含神經(jīng)纖維[24]；因此IFNS患者出現(xiàn)面癱的特點是伴隨腫瘤的漸進性增大而漸進性加重，該病史有助于診斷[4,8]。當然，IFNS患者可以偶發(fā)突發(fā)性面癱[25]。Conley等[26]分析了腫瘤性面癱的原因，80%為腮腺惡性腫瘤所致，15%歸因于IFNS。

IFNS患者的早期癥狀主要有患側(cè)面部不適、面部抽搐、面肌無力、面部麻木等，偶見反復發(fā)作的貝爾面癱（Bell’s paralysis）。病程長者局部可發(fā)生疼痛，系腫塊增大受到腮腺嚼肌筋膜限制產(chǎn)生張力，或腺體導管阻塞所致[4,8]。如IFNS同時累及面神經(jīng)管，患者可出現(xiàn)耳部癥狀，如耳鳴、頭暈，聽力下降等[23]。

Marchioni等[3]復習了79例IFNS資料，其中3例為惡性；但惡性IFNS并無特殊的臨床表現(xiàn)[27]。

2 IFNS的診斷與鑒別診斷

2.1 細針吸細胞學檢查

細針吸細胞學檢查最常用于涎腺腫瘤的術(shù)前診斷，診斷符合率達89.7%[28]；但該方法診斷IFNS的符合率甚低，文獻記載的分別為15.8%[6]、17.6%[3]、33%[16]。神經(jīng)鞘瘤的細胞學特征為細胞呈梭形，細胞核纖細呈波浪狀，具有纖維性細胞質(zhì)和維羅凱體（Verocay bodies）等[12,29]。由于穿刺物中的細胞成分較少，難以作出正確診斷，或誤診為涎腺腫瘤或惡性腫瘤[8,15,30-31]。Ciau等[29]指出，如果穿刺物中的上皮樣細胞較多，可考慮多形性腺瘤或肌上皮瘤的診斷；如富含上皮樣細胞與維羅凱體，且缺乏明顯的腺管結(jié)構(gòu)時應(yīng)考慮上皮樣神經(jīng)鞘瘤（epithelioid schwannoma）的診斷。當穿刺神經(jīng)源性腫瘤時，其神經(jīng)支配的區(qū)域可發(fā)生銳性放射痛[29]，穿刺時注意觀察患者的表情有助于神經(jīng)源性腫瘤的診斷。

2.2 B超檢查

B超檢查時，IFNS多表現(xiàn)為界限清楚的低回聲病損，少數(shù)表現(xiàn)為高回聲或多囊樣病損[13,16,29]。

2.3 X線檢查

IFNS在CT片上的表現(xiàn)與多形性腺瘤相近，兩者難以鑒別。如發(fā)現(xiàn)鄰近腫塊的面神經(jīng)管存在擴張時可考慮IFNS，因為多形性腺瘤不會向面神經(jīng)管內(nèi)生長，而IFNS多發(fā)生在面神經(jīng)主干，可經(jīng)莖乳孔累及面神經(jīng)管[3,19,32-35]。

IFNS在磁共振圖像上的表現(xiàn)為T1加權(quán)時信號強度與肌肉相同，T2加權(quán)時信號強度高于肌肉。IFNS可存在典型的靶環(huán)征（target sign），即在T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為周邊高信號而中間低信號，該特征提示IFNS[16,19,30,36]。神經(jīng)與腫塊的毗鄰關(guān)系有助于鑒別IFNS與多形性腺瘤或沃辛瘤；而腺樣囊性癌易沿神經(jīng)生長擴散，其邊緣界限不清，可與IFNS相鑒別[16]。

2.4 術(shù)中觀察

多數(shù)IFNS是在施行腮腺手術(shù)中得以診斷。術(shù)中診斷IFNS主要有下述特點：腫塊為黃色或棕黃色，包膜完整，表面光滑，界限清楚，腫塊呈拇指狀（broad finger-like）或啞鈴型（dumbbell-shaped）與面神經(jīng)伴行；術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)或無法分離腫瘤與面神經(jīng)；電刺激腫瘤可誘發(fā)面肌運動[1,4-5,16,21-22,37]。術(shù)中需注意與罕見的腮腺內(nèi)面神經(jīng)纖維瘤（intraparotid facial nerve neuro fi broma，IFNN）相鑒別，IFNN包膜多不完整，腫塊包裹神經(jīng)是其特點[38]。

2.5 組織學檢查

肉眼觀：IFNS有完整的包膜，剖面質(zhì)地軟，呈灰褐色，常見囊腔，內(nèi)含膠凍狀物，偶爾可見出血灶[6,12]。鏡下觀：腫瘤細胞呈梭形，細胞核呈柵欄狀排列，間隔以無核的均質(zhì)性伊紅染色陽性細胞質(zhì)，成簇聚集的腫瘤細胞形成漩渦，稱為維羅凱體。含有維羅凱體者稱為束狀型，即Antoni A型；不含有維羅凱體者，細胞不聚集成柵欄狀，排列疏松、紊亂，細胞因有水腫而形成小囊腔，稱為網(wǎng)狀型，即Antoni B型[6,13,38]。

神經(jīng)纖維瘤的特點是纖細的梭形細胞呈散在性任意排列，其松散的膠原基質(zhì)中含有神經(jīng)纖維，可與IFNS相鑒別[38-39]。神經(jīng)鞘瘤樣多形性腺瘤（schwannoma-like pleomorphic adenoma）與IFNS、上皮樣神經(jīng)鞘瘤與多形性腺瘤在組織學上難以鑒別，可利用免疫組織化學檢測細胞角蛋白、S-100蛋白來鑒別。S-100蛋白在神經(jīng)源性腫瘤呈彌漫強陽性表達，而涎腺腫瘤僅上皮細胞、軟骨細胞為弱陽性表達或陰性；細胞角蛋白在涎腺腫瘤中呈陽性表達，而在神經(jīng)源性腫瘤中呈陰性[13,29,40-41]。

已有文獻[4,15,42]報道，冰凍活檢常發(fā)生誤診；此外，取活檢亦可能損傷面神經(jīng)；因此應(yīng)在直視下行穿刺活檢，取活檢應(yīng)注意避開神經(jīng)[8,37]。

3 IFNS的治療

3.1 手術(shù)治療

1995年前，無論是否存在面癱，對IFNS的治療主要施行手術(shù)切除，即切除腫瘤與受累的面神經(jīng)，同期或分期行神經(jīng)移植修復術(shù)[1]。

關(guān)于手術(shù)方法的選擇， Alicandri-Ciufelli等[5]和Marchioni等[3]提出應(yīng)根據(jù)腫瘤累及面神經(jīng)的部位而決定手術(shù)方案，并將IFNS分為4種類型，建議對A型病例可單純切除腫瘤，其他類型需同時行神經(jīng)移植修復術(shù)，如腫瘤累及面神經(jīng)管，需同期施行乳突切開術(shù)。Lee等[16]推薦使用脫套技術(shù)（sleeve operation）分離腫瘤，在手術(shù)顯微鏡下用鐮狀刀切開腫瘤包膜進行分離。由于IFNS主要累及面神經(jīng)主干，術(shù)中宜采用逆向法（retrograde dissection）解剖面神經(jīng)[8,15]。

關(guān)于面神經(jīng)修復，Ali等[30]認為面神經(jīng)與舌下神經(jīng)交叉吻合的效果不如神經(jīng)移植，應(yīng)盡量選用缺損神經(jīng)的端端吻合術(shù)，否則應(yīng)行神經(jīng)移植修復術(shù)[30,33]。若神經(jīng)缺損較長，宜選用腓腸神經(jīng)修復；神經(jīng)缺損較短，宜選用耳大神經(jīng)修復。

3.2 保守治療

IFNS的保守治療并非嚴格意義上的保守治療，因為絕大多數(shù)病例是在腮腺探查術(shù)或切取活檢術(shù)證實IFNS診斷后，為保留面神經(jīng)功能而采用的治療方法，包括神經(jīng)保存術(shù)（nerve-sparing surgery）[4]、腫瘤次全切除術(shù)[43]或減瘤術(shù)（debulking）[44]、面神經(jīng)管減壓術(shù)，或單純臨床觀察（wait-and-see policy）等[24]。Marzo等[45]經(jīng)文獻復習發(fā)現(xiàn)，4例FNS患者經(jīng)定期磁共振成像技術(shù)檢查，腫瘤每年增大約1.4 mm，8例面神經(jīng)功能為House-Brackmann（HB）3級以下的患者在5年內(nèi)無進一步損害。這提示FNS生長緩慢，對面神經(jīng)功能的影響有限[19,44]。有文獻[46]報導，IFNS的不全切除也少見復發(fā)。

3.3 立體定位放射外科技術(shù)（stereotactic radiosurgery，SRS）

據(jù)文獻介紹，使用SRS治療FNS可以控制腫瘤生長并防止面神經(jīng)功能受損；該方法雖可控制腫瘤生長，避免手術(shù)治療，但存在誘發(fā)腫瘤惡變的危險性[1-2]。有26例前庭神經(jīng)鞘瘤患者采用SRS治療后發(fā)生惡變，惡變的平均時間為5.8年[47]。Shirazi等[20]報道了1例FNS患者在接受腫瘤次全切除與SRS治療10年后，腫瘤發(fā)生惡變。Bacciu等[1]報道了有文獻記載的47例FNS接受SRS治療后的療效，超過85%的患者的腫瘤縮小或無改變。Kida等[48]復習了14例FNS患者接受SRS后的療效：治療前9例患者曾接受部分腫瘤切除術(shù)或切取活檢術(shù)，11例患者存在不同程度的面神經(jīng)損害，9例患者存在聽力受損。14例患者治療時瘤野邊際的平均劑量為12.9 Gy，術(shù)后平均隨訪時間為31.4月，定期拍片觀察，結(jié)果顯示：10例腫瘤縮小，4例無改變；5例面神經(jīng)功能得到改善，8例無變化，1例面神經(jīng)功能損害加重。Yang等[49]復習了2 204例聽神經(jīng)鞘瘤患者經(jīng)伽瑪?shù)吨委熀蟮拿嫔窠?jīng)功能的資料，有96.4%患者的面神經(jīng)功能未受損害。Ingrosso等[50]報道了唯一1例采用SRS治療的IFNS的效果：由于IFNS累及面神經(jīng)管無法完整切除腫瘤，術(shù)后半年施行分次SRS治療，總劑量為54 Gy，每次劑量2 Gy，每周照射5次，隨訪30個月，腫瘤大小由1.79 mL縮小至0.96 mL。如果患者不愿接受手術(shù)，或不能承受手術(shù)，SRS可供其慎重選擇。

3.4 治療方法選擇

臨床醫(yī)生必須清楚，神經(jīng)移植后面神經(jīng)功能的恢復不可能優(yōu)于HB3級[6,19,30]。林群久等[6]報導了19例IFNS的手術(shù)療效，其中5例患者同期施行耳大神經(jīng)移植術(shù)，術(shù)后平均隨訪48個月，18例患者的面神經(jīng)功能均在HB3級以上。Bacciu等[1]為12例同時累及面神經(jīng)顱內(nèi)和顱外段的FNS患者施行了腓腸神經(jīng)移植術(shù)，術(shù)后平均隨訪29個月，8例患者的面神經(jīng)功能為HB3級，4例為HB4級。Chung等[33]為3例患者施行了面神經(jīng)端端吻合術(shù)，為2例患者施行了面神經(jīng)與舌下神經(jīng)交叉吻合術(shù)，術(shù)后前組患者的面神經(jīng)功能為HB3級，后組為HB4級。目前主張僅對術(shù)前存在面癱，HB3級以上的患者考慮施行手術(shù)治療；IFNS的保守治療是一個有效選擇，而手術(shù)是最后選擇[1,21]。

治療IFNS最理想的方法是完整切除腫瘤并保留神經(jīng)功能，然而目前無法達到該效果。IFNS治療時必須根據(jù)患者的面神經(jīng)功能，腫瘤的所在部位以及患者的主觀愿望綜合分析后選擇治療方案[1,3,5,19]。據(jù)報道[51]，美國因腮腺良性腫瘤造成面神經(jīng)損害的賠償額平均為每例39.5萬美元，因非腫瘤疾病造成面神經(jīng)損害的賠償額平均為每例54萬美元，因此治療前要將各種治療的效果和利弊向患者說明，以避免糾紛。

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