口腔醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療突發(fā)事件的認(rèn)知和處理能力

潘劍 廖學(xué)娟 張壯

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 華西口腔醫(yī)院口腔外科（四川大學(xué)），成都 610041

在中國(guó)隨著人們生活水平及醫(yī)療質(zhì)量的提高，人的預(yù)期壽命延長(zhǎng)，導(dǎo)致需要進(jìn)行口腔診療患者逐漸增多，尤其是伴有全身系統(tǒng)疾病的老年人明顯增加。根據(jù)近幾年的數(shù)據(jù)匯總后發(fā)現(xiàn)，四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔外科門診就診量以每年10%的速度在增長(zhǎng)，年平均診療人次近10萬(wàn)人次，其中一半患者接受了臨床有創(chuàng)治療，65歲以上高齡就診人群中大部分患者患有至少一種全身系統(tǒng)性慢性疾病，例如高血壓、冠心病、腦血栓等。此外，由于外科門診接診患者中疑難患者比例較高，相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。其中令醫(yī)患雙方都高度緊張的高風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)屬診室里突發(fā)的醫(yī)療緊急事件，因?yàn)榇蟛糠值木o急醫(yī)療事件防不勝防，需要及時(shí)正確處理方可獲得良好的預(yù)后[1]。因此，如何有效應(yīng)對(duì)外科門診突發(fā)事件是為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的關(guān)鍵，這對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理突發(fā)事件的能力也提出了更高要求。

有效應(yīng)對(duì)外科門診的突發(fā)事件首先要求獲得可靠的門診突發(fā)事件的數(shù)據(jù)，了解突發(fā)事件的基本狀況和發(fā)生頻率[2]。當(dāng)然，由于各個(gè)醫(yī)院以及診所服務(wù)的人群不同，在這個(gè)方面也存在較大差異。以往相關(guān)研究[3]主要是通過(guò)問(wèn)卷以及自我報(bào)告的方式，進(jìn)行突發(fā)事件數(shù)量、類型等相關(guān)數(shù)據(jù)的整理。數(shù)據(jù)的收集完全依靠參與者對(duì)特定時(shí)間段發(fā)生的一個(gè)或者多個(gè)事件的回憶，導(dǎo)致研究偏倚，過(guò)低或者過(guò)高估計(jì)突發(fā)事件的性質(zhì)和頻率。因此一個(gè)理想的關(guān)于突發(fā)事件的數(shù)據(jù)來(lái)源，應(yīng)該來(lái)源于突發(fā)事件的原始記錄，避免資料收集不全和選擇性偏倚。本文正是基于此點(diǎn)，歸納分析了外科門診突發(fā)的所有緊急醫(yī)療事件特點(diǎn)，希望能為同行們?cè)谂R床工作中提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 突發(fā)醫(yī)療緊急事件的類型及主體

歸納分析2011年1月—2014年12月四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院口腔外科門診突發(fā)的所有緊急醫(yī)療事件（共計(jì)173例）的特點(diǎn)，其中最常見(jiàn)的突發(fā)事件是暈厥（95/54.9%），其次是過(guò)度換氣（30/17.3%）、藥物過(guò)量（15/8.7%）、腎上腺素反應(yīng)（13/7.5%）、高血壓（10/5.8%），其他突發(fā)事件還包括低血糖、心絞痛、輕度過(guò)敏反應(yīng)、癲癇發(fā)作等，發(fā)生率均低于5.0%。92.5%的突發(fā)事件是發(fā)生于就診患者，陪同家屬及醫(yī)護(hù)人員突發(fā)事件發(fā)生率是7.5%。所有突發(fā)事件經(jīng)過(guò)緊急醫(yī)學(xué)干預(yù)和救治都獲得痊愈。

2 突發(fā)事件主體的年齡和性別分布

針對(duì)外科門診發(fā)生的173例突發(fā)事件，進(jìn)行了性別和年齡分布的分析。在年齡方面，突發(fā)事件受害者年齡最小的11歲，最大的79歲，平均年齡40.01歲。其中20～29歲人群發(fā)生率最高，占總例數(shù)的38.7%；其次是30～39歲（19.1%）、70～79歲（12.1%），說(shuō)明在門診中，中青年人群中發(fā)生率較高，與傳統(tǒng)認(rèn)為老年人是突發(fā)事件的主體相反。在性別方面，173例突發(fā)事件中，男性60例（34.7%），女性113例（65.3%）。在10～19、20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79這7個(gè)年齡段中，除40～49年齡段外，女性發(fā)生率均高于男性，尤其是20～29歲年齡段，女性人數(shù)增高最明顯。

3 突發(fā)事件發(fā)生的時(shí)間和癥狀特點(diǎn)

在外科門診的臨床工作中，進(jìn)行牙齒拔除的患者最多，工作量最大，其他還包括血管瘤注射、關(guān)節(jié)藥物注射、門診小手術(shù)（例如活檢、穿刺）等。針對(duì)這些情況，對(duì)突發(fā)事件發(fā)生時(shí)間也進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果顯示，突發(fā)事件的時(shí)間點(diǎn)主要在治療結(jié)束、未離開(kāi)口腔診室前（91/52.6%），其次是局部麻醉過(guò)程中或緊隨局部麻醉后（38/22.0%）、治療過(guò)程中（20/11.6%），也就是說(shuō)約86.2%的突發(fā)事件發(fā)生在這些時(shí)間點(diǎn)。對(duì)導(dǎo)致突發(fā)事件的相關(guān)診療措施分析發(fā)現(xiàn)，牙齒拔除相關(guān)的突發(fā)事件最多（49.7%），其次是局部麻醉相關(guān)（27.7%）。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明降低突發(fā)事件的發(fā)生率，對(duì)局部麻醉和牙齒拔除這兩個(gè)環(huán)節(jié)要給予高度重視，反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥和正規(guī)操作。

此外，對(duì)突發(fā)事件中受害者的癥狀和體征進(jìn)行分析，頭暈、心慌、面色蒼白、血壓降低是受害者的主要表現(xiàn)。當(dāng)然多種疾病都可以引起這些癥狀，但是這些癥狀和體征的出現(xiàn)應(yīng)該引起醫(yī)師的重視，并要準(zhǔn)備開(kāi)始應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，及時(shí)分析原因，采取針對(duì)性處理措施。

4 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)療突發(fā)緊急事件并非口腔診室環(huán)境獨(dú)有，在非牙科診室里和生活環(huán)境中也偶有發(fā)生。但是，由于牙科診室特有的高壓力環(huán)境，以及人們對(duì)牙科治療尤其是外科拔牙等有創(chuàng)操作存在的畏懼心里，使得醫(yī)療突發(fā)事件發(fā)生的頻率顯著升高。國(guó)內(nèi)在這方面的報(bào)告資料較少，國(guó)外進(jìn)行的相關(guān)的臨床調(diào)查也多是問(wèn)卷形式的調(diào)查居多。在美國(guó)和加拿大，暈厥是牙科門診最常見(jiàn)的突發(fā)事件，約占50%；其次是輕度過(guò)敏（8%），其他突發(fā)事件包括過(guò)敏反應(yīng)、心絞痛或心肌梗死、心臟驟停、體位性低血壓、癲癇發(fā)作、支氣管痙攣和糖尿病等[4-5]。在巴西，牙科診所中突發(fā)事件最常見(jiàn)的是暈厥（66.85%），其次是體位性低血壓、輕度過(guò)敏反應(yīng)、高血壓危象、哮喘、心絞痛等[6]。當(dāng)然國(guó)外的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是僅僅針對(duì)口腔外科門診，但是將這些數(shù)據(jù)結(jié)合起來(lái)，可以發(fā)現(xiàn)，暈厥是口腔診療過(guò)程中最常見(jiàn)的突發(fā)事件，其他的突發(fā)事件大多數(shù)是非致命的，但是也可能出現(xiàn)危及生命的緊急情況，例如心血管意外等。這就要求頜面外科門診醫(yī)生必須能夠診斷和治療常見(jiàn)的緊急問(wèn)題，還要應(yīng)對(duì)不常見(jiàn)的，甚至是罕見(jiàn)的，但可能危及生命的突發(fā)事件。

在口腔診療機(jī)構(gòu)中，就診患者是突發(fā)事件受害者的主體，但是還包括其他人員。數(shù)據(jù)顯示，92.5%的突發(fā)事件是發(fā)生于就診患者，陪同家屬或者醫(yī)護(hù)人員本身突發(fā)事件發(fā)生率是7.5%。Anders等[5]報(bào)道，20%的突發(fā)事件發(fā)生在醫(yī)護(hù)人員、學(xué)生以及陪同人員，其中心血管意外和暈厥是最常見(jiàn)類型。這個(gè)事實(shí)說(shuō)明在門診診療過(guò)程中，雖然未進(jìn)行侵襲性操作，突發(fā)事件也是可以發(fā)生的，應(yīng)該樹(shù)立時(shí)刻準(zhǔn)備的心態(tài)來(lái)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

如何控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，防范和應(yīng)對(duì)醫(yī)療突發(fā)事件是診療過(guò)程的常見(jiàn)問(wèn)題，也是一個(gè)困擾已久的難題。研究表明，在口腔外科門診診療過(guò)程中，突發(fā)事件發(fā)生率不高，主要是非致命性的并發(fā)癥，但是這并不能讓醫(yī)護(hù)人員疏于防范，因?yàn)楫吘惯€有致命性的疾病，尤其是一次突發(fā)事件處理不得力可能導(dǎo)致悲劇性后果，甚至訴諸法律，醫(yī)生的自信心受到嚴(yán)重打擊，也不利于患者診療效果的提高。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行突發(fā)事件的防范，保證患者診療安全。1）首先，必須明確醫(yī)生的職責(zé)，有效處理突發(fā)事件是醫(yī)生的責(zé)任。每個(gè)門診醫(yī)生都可能在診療中遇到突發(fā)事件，可能與治療直接相關(guān)，也可能是發(fā)生在診室的偶然事件。因此必須時(shí)刻準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，為患者提供有效的基本生命支持，及時(shí)尋求緊急醫(yī)療救助。2）其次，配備關(guān)鍵急救藥品和設(shè)備，定期檢查、保養(yǎng)和維護(hù)。雖然許多突發(fā)事件可以在沒(méi)有藥物的情況下進(jìn)行有效的處理，但是還是要強(qiáng)調(diào)外科診室必須有一個(gè)基本的急救包和設(shè)備[7]，同時(shí)要求醫(yī)生了解如何使用，使用時(shí)機(jī)，放置何處，處理程序。3）臨床操作之前完善對(duì)患者的評(píng)估，尤其是對(duì)合并全身系統(tǒng)疾病患者的評(píng)估[8]。需要了解患者一般狀況，口服的藥物，或其他口腔疾病。對(duì)于合并全身疾病的患者要了解詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查，及時(shí)更新診療記錄，治療前常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，與相關(guān)疾病的專科醫(yī)生進(jìn)行溝通，了解突發(fā)事件出現(xiàn)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。例如進(jìn)行拔牙的患者，意識(shí)要考慮何時(shí)拔牙最好，拔牙前需要做好哪些準(zhǔn)備，拔牙時(shí)需不需要在監(jiān)護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行，拔牙術(shù)后可能出現(xiàn)的突發(fā)事件，如何對(duì)突發(fā)事件進(jìn)行處理等。4）重視醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，建立一整套突發(fā)事件應(yīng)急處理規(guī)范。訓(xùn)練有素的醫(yī)療專業(yè)人員在診斷和治療突發(fā)事件中的作用不是急救藥品和設(shè)備所能代替的[7]。在診療期間要重視患者所表達(dá)或者表現(xiàn)出的任何不適癥狀和體征。例如患者出現(xiàn)頭暈時(shí)應(yīng)先將患者仰臥位，利于患者腦血流量恢復(fù)，對(duì)患者的氣道、呼吸、循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，然后分析原因，要考慮是否由于迷走神經(jīng)性暈厥、低血糖、低血容量等因素導(dǎo)致，然后采取對(duì)應(yīng)措施[9]。國(guó)外的研究[10]表明，只有不到一半的牙科醫(yī)生能夠獨(dú)立診斷突發(fā)事件的原因，大多數(shù)無(wú)法進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)或進(jìn)行靜脈注射，牙科醫(yī)生對(duì)突發(fā)事件的處理知識(shí)欠缺，需要進(jìn)行更多的培訓(xùn)，提高處理突發(fā)事件的能力和自信心。當(dāng)然國(guó)內(nèi)的情況也不容樂(lè)觀，牙科醫(yī)生在內(nèi)科臨床用藥及經(jīng)驗(yàn)方面確實(shí)函待提高。但是，期望牙科醫(yī)師具有臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的急救技能是不現(xiàn)實(shí)的[11]，可以將培訓(xùn)的重點(diǎn)放在最常見(jiàn)牙科診療突發(fā)事件，包括暈厥、麻醉并發(fā)癥、過(guò)敏反應(yīng)等，具備對(duì)突發(fā)事件的評(píng)估能力和初步救治能力，維持患者的基本生命體征，防止病情進(jìn)一步惡化，建立一整套應(yīng)急預(yù)案來(lái)降低突發(fā)醫(yī)療事件的不良后果。

[1]Gresko SL.Medical emergencies in the dental office[J].Dent Assist,2000,69(5):14-18.

[2]Al-Bayaty HF,Murti PR,Naidu RS,et al.Medical problems among dental patients at the school of dentistry,the university of the West Indies[J].J Dent Εduc,2009,73(12):1408-1414.

[3]Carvalho RM,Costa LR,Marcelo VC.Brazilian dental students’ perceptions about medical emergencies:a qualitative exploratory study[J].J Dent Εduc,2008,72(11):1343-1349.

[4]Haas DA.Management of medical emergencies in the dental off ice:conditions in each country,the extent of treatment by the dentist[J].Anesth Prog,2006,53(1):20-24.

[5]Anders PL,Comeau RL,Hatton M,et al.The nature and frequency of medical emergencies among patients in a dental school setting[J].J Dent Εduc,2010,74(4):392-396.

[6]Arsati F,Montalli VA,Flório FM,et al.Brazilian dentists’attitudes about medical emergencies during dental treatment[J].J Dent Εduc,2010,74(6):661-666.

[7]Rosenberg M.Preparing for medical emergencies:the essential drugs and equipment for the dental off ice[J].J Am Dent Assoc,2010,141(Suppl 1):14S-19S.

[8]Reed KL.Basic management of medical emergencies:recognizing a patient’s distress[J].J Am Dent Assoc,2010,141(Suppl 1):20S-24S.

[9]Haas DA.Preparing dental off ice staff members for emergencies:developing a basic action plan[J].J Am Dent Assoc,2010,141(Suppl 1):8S-13S.

[10]Jodalli PS,Ankola AV.Εvaluation of knowledge,experience and perceptions about medical emergencies amongst dental graduates(Interns)of Belgaum City,India[J].J Clin Εxp Dent,2012,4(1):e14-e18.

[11]Bijle DM.Medical emergencies in dental office[J].J Int Oral Health,2013,5(6):i.