血液學檢驗臨床實習帶教的新思路

譚 麗，魏小平

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510230)

血液學檢驗臨床實習帶教的新思路

譚 麗，魏小平

(廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510230)

探討提高臨床血液學檢驗實習質(zhì)量的方法，以培養(yǎng)學生的臨床思維為目的，從實習內(nèi)容、實習帶教方式及實習考查三個方面提出新的思路，以培養(yǎng)真正具有較高臨床水平的檢驗醫(yī)師。

血液學檢驗;實習教學;實習

血液學是以血液和造血組織為主要研究對象的醫(yī)學科學的一個獨立分支學科。根據(jù)研究內(nèi)容和范疇的不同又可以細分為多門分支學科，包括血細胞形態(tài)學、血液生化學、血細胞生理學、實驗血液學、血液免疫學及遺傳血液學等，隨著醫(yī)學院檢驗專業(yè)的崛起和發(fā)展，又形成臨床血液學與檢驗這一分支，實際上，它是以血液學的理論-檢驗-疾病相互結(jié)合、緊密聯(lián)系的新體系［1］，該課程是檢驗系中學生反映最難掌握的一門，長期以來該項教學都是難點，也是教師們不斷探索改革的方向。

多年來，廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院接收了大量中專、大專、本科等來自不同院校的檢驗實習生，其中中專的實習生動手能力較強，但理論基礎(chǔ)偏差，所以很多實驗是知其然而不知其所以然，而有一些學歷較高的實習生則理論性較強，動手能力則相對薄弱，這與在校期間學習的側(cè)重點不同有關(guān)，因此，來到臨床實習則可以彌補這些不足，讓學生們在專業(yè)上可以更上一層樓。

臨床血液學檢驗實習內(nèi)容主要包括骨髓細胞形態(tài)學、血液生化以及凝血方面的檢驗，內(nèi)容非常多，尤其是細胞形態(tài)學所需時間應(yīng)該是最多的，但是因種種原因，包括實習醫(yī)院的需要以及學生本身的原因，血液學檢驗實習時間僅僅4周，其中凝血的時間是2周、骨髓細胞形態(tài)學和血液生化總共才2周，其中骨髓細胞形態(tài)學和血液生化是手工項目最多，需時最長的項目，雖然，在學校的課堂學習了很多血液學檢驗的內(nèi)容，因為內(nèi)容多且理論性強，這一門學科也是學生們認為最難的一科，因此，如何在這么短的時間內(nèi)讓學生能把理論知識和臨床實驗融會貫通，并且掌握好是我們主要考慮的重點，本人經(jīng)過多年帶實習生的經(jīng)驗及思考，從以下幾個方面提出以下新的思路，希望能為血液學的實習提供有益的幫助。

1 實習時間及內(nèi)容安排

臨床血液學檢驗實習時間只有4周(有些醫(yī)院可能6周)，已經(jīng)涵蓋了凝血、骨髓細胞形態(tài)學和血液生化，當然安排越多越好，但是因為種種原因，只能在短短的4周下功夫，所以應(yīng)該精打細算，把時間安排好，從前的安排一向是凝血2周，骨髓細胞形態(tài)及血液生化2周，現(xiàn)在，要把所有的內(nèi)容融合在一起，同時又相對獨立，讓骨髓細胞形態(tài)學貫穿始終，因為它需時最長，在第1，2周同時主攻骨髓細胞形態(tài)學及血液生化，剩下的兩周上午進行凝血的實習，下午主要看片實習，因為在實習醫(yī)院上午是凝血標本最多的時候，所以可以上午主攻凝血，下午看片，因為有了第1，2周的全面訓練，學生可以自行看片而無需總是找教師，并且一些比較少見的血液生化項目在4周里容易遇到，這樣既節(jié)省時間，也可以不必耽誤教師的正常臨床工作。

2 實習帶教方法

根據(jù)實習的內(nèi)容從以下三個方面闡述具體方法。

2.1 骨髓細胞形態(tài)學

細胞形態(tài)學檢驗是血液學檢驗教學的重要內(nèi)容，尤其是血像、骨髓像的分析是許多血液病診斷或輔助診斷的重要依據(jù)，貫穿血液學檢驗的大部分內(nèi)容［2］，骨髓細胞形態(tài)學對于學生來說是最難也是最枯燥的一項，90%的學生都不愿意長期坐在板凳上盯著顯微鏡，從前我們都是給一些典型的骨髓涂片讓學生自己看，系統(tǒng)的講解較少，學生興趣也不大，忘得也快，所以首先要把他們的興趣提起來，要做到這一點得從臨床病例說起，實實在在、活生生的例子最能提起學生的興趣，這也是在校園學習最缺乏的東西，比如可怕的白血病，為什么會引起患者出血、肝脾腫大等癥狀，為什么大多死于感染等，先借用PBL的一些方法提出問題，然后轉(zhuǎn)入引起白血病的根本原因，再舉一個真實的臨床病例來驗證所說的，讓學生意識到并且渴望去了解骨髓。

接著需要系統(tǒng)地向?qū)W生講授骨髓細胞的發(fā)育、形態(tài)的特征及血液病診斷報告的發(fā)放，講的過程要結(jié)合圖片進行講解，講的內(nèi)容要系統(tǒng)、具有連貫性，簡明扼要并且清晰，需要強調(diào)的是，由于在學校已經(jīng)學了很多內(nèi)容，一些很細的理論不必再花時間講解，學生可以自主學習。

然后就是學生自己看片的時間，這個時間貫穿于臨床血液學檢驗實習的全過程，只要是空閑的時間都可以看，在看片的過程中，骨髓細胞圖片資源庫在其中占據(jù)舉足輕重的作用，因為資源庫有大量各種血液病骨髓細胞的圖片［3］，學生首先看大量的圖片，在腦中有一個整體的印象，再看實際的骨髓涂片。以往，教師會拿幾個典型血液病的骨髓涂片給學生們看，因為有先入為主，他們也就心不在焉的看一看，也沒什么印象，而且也沒體驗實習到具體一份骨髓發(fā)報告的全過程。我們的建議:因為時間太短，絕不可能了解所有血液病的骨髓形態(tài)，需要教給他們的是如何發(fā)一份骨髓報告，過程如何，做的過程如何與臨床結(jié)合，這就需要教師的幫助，由于每天都有許多臨床患者的骨髓標本，可以讓學生在不知道結(jié)果的情況下實實在在參與到教師的實際工作當中，從挑取合適的骨髓涂片、染色、顯微鏡觀察，最后到寫一份完整的骨髓診斷報告，全程參與，帶著好奇心去做，興趣就會倍增，學得也會更主動，當了解了全過程也就達到了引入門的目的。

2.2 血液生化試驗

實習血液學檢驗血液生化試驗在臨床上多是一些純手工的且診斷意義較強的試驗，操作比較繁雜，按照操作規(guī)程進行操作并不難，這些實驗并不是一些常規(guī)的實驗，不是每天都會有，如果學生不進行實際操作，很難有深刻的印象，因為標本量不多，所以在四周內(nèi)，只要有樣本就可以在教師的幫助下進行實驗，而教師需要做的不僅僅告訴他們?nèi)绾尾僮鳎鲋耙冉忉寣嶒灥脑?，針對性要強，不要長篇大論的理論，密切結(jié)合臨床，然后在做實驗的過程中進行進一步解釋，因為操作步驟很多，每一步的操作都要提出問題，讓學生們了解為什么，這樣操作就不是單純的操作，讓學生在大腦留下深刻的印象，例如血紅蛋白電泳，首先要提取血紅蛋白，如何提取，為什么在提取前要先洗血球，為什么要洗三次，和血球的多少有沒有關(guān)系，溶血素的作用是什么，為什么要用四氯化碳，有什么作用，電泳濃度、電泳時間如何定?手工和儀器有什么區(qū)別，兩者在方法上有什么異同?當解決這些問題以后，對于這個實驗內(nèi)容就基本掌握了，有時還可以開發(fā)出學生想象的空間，提出新的改進方法，甚至加入了科研的思路。

2.3 凝血實驗

凝血試驗在臨床上基本上都是由自動化的凝血儀完成，操作非常簡單，教給學生的重點不是操作，而是如何對凝血儀所做出的結(jié)果進行正確的審核以及為臨床醫(yī)生提供合理準確的建議。因此，在指導的時候，所重視的是標本的采樣、檢測項目的原理，結(jié)果的影響因素，還有檢測質(zhì)控，比如一個患者凝血四項中的APTT、TT時間明顯延長，而PT、Fbg卻在正常范圍內(nèi)，這個結(jié)果能否報告給醫(yī)生，要教學生考慮的首先是這兩項的質(zhì)控是否在控，如果在控，則需考慮患者的標本采集有沒問題，如標本有沒有凝固或小凝塊，但是凝塊既會引起APTT、TT時間延長，也會引起PT、Fbg異常;有沒有在抽血的時候混入了肝素，因為肝素可以引起APTT、TT時間延長，而不影響PT、Fbg，所以要詢問抽血的護士有沒混入肝素，如果是人為加入肝素，則需提醒護士重新抽血再檢測，如果沒有混入肝素，則需詢問醫(yī)生患者所患的是什么疾病，有沒進行一些抗凝治療(如肝素、華法令等)，當了解了這些，就知道這個報告是否準確，能不能發(fā)出去，需要提出什么建議，因為每天都會有不少異常的報告，在針對這些異常引導學生去提出問題、思考問題繼而解決問題的過程中，學生們就會在不知不覺中掌握了很多凝血的知識，并會促使他們主動去翻查書籍，通過理論聯(lián)系實際把它們牢牢記在腦中而不會很快的忘記。

3 實習考試

實習考試實際上是檢查學生在實習期間的學習情況，通常教師都是抽取某個項目讓學生進行操作，再結(jié)合一些筆試來考查，內(nèi)容較單一，效果不明顯，其實，學生們經(jīng)過一段時間的訓練，對于操作已經(jīng)比較熟練，教師在帶教的同時也掌握了學生的情況，包括實習紀律，實習態(tài)度、操作的掌握情況等，所以在結(jié)束考試的時候，應(yīng)該重點考察他們解決問題的能力。比如凝血就重點考質(zhì)控和審核報告，骨髓形態(tài)學則考如何發(fā)一份骨髓報告，當然這好像有些難，也可以將一些已寫好的骨髓報告讓學生們分析，考考他們的綜合分析的能力，而血液生化則圍繞操作中的問題考學生們實驗過程中的思路，考試應(yīng)該采取更靈活的方式而不要流于形式。

綜合以上所說，臨床血液學檢驗因其學科有別于其他臨床檢驗科目的特點，在實習的帶教過程中需要強調(diào)的是與臨床密切聯(lián)系，培養(yǎng)學生的臨床思路、解決問題的能力以及與臨床溝通的能力，所以在帶教的過程中應(yīng)該一直沿用該思路，只有這樣才能培養(yǎng)出真正的檢驗醫(yī)師而不是單純的操作者，把學生們的自學、創(chuàng)新及科研等各種潛能更好的調(diào)動出來。

［1］許文榮，王建中.臨床血液學與檢驗［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1-2.

［2］林梅雙，陳冬雁，羅健留.《血液學檢驗》細胞形態(tài)學的教學改革和實踐［J］.中外醫(yī)療，2009，28(32):102－103.

［3］趙新東，管洪在，吳春梅，等.臨床血液學和血液學檢驗教學資源庫的建立與實踐［J］.西北醫(yī)學教育，2009，17(4):814－816.

［4］楊亦青，薛素冰，張艷超，等.臨床血液學和血液檢驗課程實驗教學改革探討［J］.醫(yī)學教育探索，2009，8(3):306－308.

New Thoughts of Clinical Internship Teaching of Hematological Laboratory

TAN Li，WEI Xiao-ping
(First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510230，Guangdong，China)

Discussing the method of improving the practice quality of clinical hematologic，and to prepare students for the purpose of clinical thinking，practice，practice teaching method and practice examining for training the qualified doctors.

hematology test;practice teaching;practice

G642.44

A

1006－2769(2012)03－0597－03

2012－03－07

譚 麗(1979－)女，博士，講師，主要研究方向為臨床血液學教育。