痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛治療研究進(jìn)展

汪梅姣 溫成平 謝志軍 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

痛風(fēng)是由遺傳性或獲得性病因所致嘌呤代謝紊亂，如尿酸生成增多或排泄減少，引起血尿酸增高伴組織損傷的一種臨床綜合征。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作是由于尿酸濃度過(guò)高，在血液中呈飽和狀態(tài)，致使尿酸鈉微晶體在軟骨、滑膜及周?chē)M織沉積，刺激細(xì)胞膜釋放出花生四烯酸，經(jīng)環(huán)氧化酶氧化成致炎代謝產(chǎn)物，引起的非特異性炎癥反應(yīng)[1]。痛風(fēng)之痛常是患者最迫切需要解決的臨床問(wèn)題，筆者就中西醫(yī)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鎮(zhèn)痛藥物綜述如下。

1 鎮(zhèn)痛作用的西藥

1.1 秋水仙堿 秋水仙堿能干擾痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎局部吞噬尿酸鹽的白細(xì)胞和滑膜細(xì)胞的趨化性，以停止或減少化學(xué)因子的分泌，終止炎癥發(fā)作[2]，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有特異抗炎止痛作用。過(guò)去將秋水仙堿列為治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的首選治療，在痛風(fēng)治療中曾得到廣泛的應(yīng)用。但是秋水仙堿的治療劑量和中毒劑量十分相近，不良反應(yīng)多[3]，患者難以耐受，限制了其臨床應(yīng)用。

1.2 非甾體抗炎藥（NSAIDS） 非甾體抗炎藥（NSAIDS）的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制主要在外周，是通過(guò)抑制局部的前列腺素（PG）合成而實(shí)現(xiàn)。臨床有很多NSAIDS都可用于痛風(fēng)的治療，如吲哚美辛、雙氯芬酸、萘普生等[4]。雙氯芬酸鈉具有消炎和止痛作用，可抑制前列腺素合成，并有阻止血小板凝集的作用[5]。其作用機(jī)制為抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸向前列腺素的轉(zhuǎn)化，使前列腺素合成減少，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。同時(shí)，它也能促進(jìn)花生四烯酸與三酰甘油結(jié)合，降低細(xì)胞內(nèi)游離的花生四烯酸濃度，而間斷抑制白三烯的合成，減少炎癥介質(zhì)引起的疼痛刺激向中樞傳遞，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[6]。臨床可用于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、各種神經(jīng)痛等。

塞來(lái)昔布是一種COX-2特異抑制劑，已廣泛應(yīng)用于急性和慢性疼痛的治療，其鎮(zhèn)痛作用與傳統(tǒng)的NSAIDS相似，但胃腸道的副作用發(fā)生率明顯減低[7]。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-10]，術(shù)前應(yīng)用塞來(lái)昔布不僅能明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量，增加鎮(zhèn)痛效果，還可降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的副作用，并具有良好的耐受性。美洛昔康也可選擇性抑制COX-2，與同類(lèi)藥相比，具有治療劑量較小、療效確切、胃腸道不良反應(yīng)少、患者耐受性好、半衰期長(zhǎng)等特點(diǎn)，臨床可用于治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)性疾病，是一種新型、高效、安全的抗炎藥物[11]。

1.3 糖皮質(zhì)激素 嚴(yán)重急性痛風(fēng)發(fā)作伴有較重全身癥狀而秋水仙堿或NSAIDS治療無(wú)效者，或年老、肝腎功能不全或心力衰竭的患者，可采用或合用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等。但停用后病情易反復(fù)，故臨床使用時(shí)合用維持量秋水仙堿或消炎藥等。宋德富[12]應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）聯(lián)合應(yīng)用非甾體抗炎藥治療術(shù)后疼痛，視覺(jué)疼痛評(píng)級(jí)（VAS）明顯低于非甾體抗炎藥，表明術(shù)中應(yīng)用地塞米松可降低術(shù)后疼痛程度。陶錫東[13]研究顯示少數(shù)痛風(fēng)疼痛嚴(yán)重患者，加用小劑量地塞米松，疼痛控制時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于秋水仙堿組，而不良反應(yīng)較少。

1.4 其 他 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶、美沙酮等，為阿片受體作用的鎮(zhèn)痛藥，但此類(lèi)鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致呼吸抑制，有成癮性和易被濫用，在臨床上應(yīng)用受到嚴(yán)格的控制。

臨床治療痛風(fēng)還可以使用外用藥，如扶他林軟膏、魚(yú)石脂軟膏等。扶他林軟膏是一種新型的外用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，有效成分是雙氯芬酸二乙胺鹽，作用機(jī)制主要在于顯著抑制前列腺素合成，降低血管通透性，具有強(qiáng)效的抗炎鎮(zhèn)痛作用，并能通過(guò)降低血管通透性消除腫脹[14]。王蕭楓等[15]研究表明，扶他林軟膏對(duì)急性閉合性軟組織損傷有較好的療效，能夠即時(shí)緩解疼痛、消腫化瘀。

2 鎮(zhèn)痛作用的中藥

痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”、“白虎歷節(jié)風(fēng)”范疇，而過(guò)多的尿酸則屬于“痰濁”、“濕濁”。中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)的主因在于脾腎功能失調(diào)，脾的運(yùn)化功能有缺陷，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生；腎主氣化、小腸分清泌濁的功能失調(diào)，則濕濁排泄量少而緩慢，以致痰濁內(nèi)生?？梢赃x用中草藥或中成藥，療效較好。中成藥可選用草烏甲素等。具有鎮(zhèn)痛作用的中藥包括蟲(chóng)類(lèi)藥中的全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、僵蠶等，植物藥中的川烏、草烏、附子、延胡索、沒(méi)藥、三七、鉤藤、羌活、乳香等。

2.1 單味藥 草烏甲素（BLA）又稱(chēng)滇西嘟啦堿甲，是從滇西民間草藥滇西嘟啦中分離出的生物堿[16]。BLA是優(yōu)良的鎮(zhèn)痛抗炎類(lèi)藥物，具有中樞鎮(zhèn)痛和外周鎮(zhèn)痛雙重藥理作用，臨床主要用于治療風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、肩周炎和良性關(guān)節(jié)痛等[17-18]。研究表明，草烏甲素片劑和膠囊鎮(zhèn)痛效果與NSAIDS相似，而藥物不良反應(yīng)較NSAIDS低，患者對(duì)該藥的依從性較好[17]。

蜈蚣、全蝎、土鱉蟲(chóng)、僵蠶等蟲(chóng)類(lèi)藥在鎮(zhèn)痛方面有獨(dú)特的作用。蜈蚣性咸、辛，溫，有毒，歸肝、脾、肺經(jīng)。據(jù)《中國(guó)藥典（2010版）》記載蜈蚣可用于治療風(fēng)濕頑痹、瘡瘍等。現(xiàn)代藥學(xué)研究表明，蜈蚣及其提取物對(duì)坐骨神經(jīng)痛等多種疼痛有治療作用[19]。蜈蚣醇提物、水提物均有明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙和抗炎作用[20]，對(duì)熱板法刺激引起的疼痛有顯著鎮(zhèn)痛作用，且小劑量?jī)?yōu)于大劑量；對(duì)二甲苯引起的小鼠耳廓炎癥也有顯著的抑制作用[21]。全蝎性辛平，有毒，歸肝經(jīng)，據(jù)《本草綱目》和《中國(guó)藥典》載，全蝎具有通絡(luò)止痛、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、消炎攻毒的功能。全蝎的主要藥用成分為蝎毒素，蝎毒活性成分的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡，又無(wú)成癮性[22]。蝎毒鎮(zhèn)痛作用肯定，全蝎可治療各種風(fēng)濕痹痛、頭痛、癌腫疼痛、內(nèi)臟痛、軀體痛等有較好的療效。

川烏性辛、苦，熱，有大毒，歸心、肝、腎、脾經(jīng)。具有溫經(jīng)止痛、祛風(fēng)除濕之功，用于風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)及筋骨疼痛。張宏等[23]經(jīng)一系列經(jīng)典抗炎鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，制川烏具有顯著的抗炎作用和中樞鎮(zhèn)痛作用。延胡索味苦、平、性溫，具有活血鎮(zhèn)痛、消腫生肌的功效。延胡索中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的是延胡索乙素，其有效成分為左旋體，又名羅痛定[24]。延胡索對(duì)腦內(nèi)多巴胺受體（D1和D2）亞型均有親和力，其鎮(zhèn)痛作用與中樞多巴胺受體活性有關(guān)[25]。沒(méi)藥味辛、苦，性平，具有活血止痛、消腫生肌的功效。徐貴麗等[26]通過(guò)小鼠熱板法及扭體法鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)，顯示沒(méi)藥揮發(fā)油具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，并呈一定的劑量依賴(lài)趨勢(shì)，有研究表明其揮發(fā)油中呋喃桉葉烷-1，3-二烯和莪術(shù)烯有鎮(zhèn)痛效果，其主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體[27]。三七性溫、味甘、微苦，具有滋補(bǔ)強(qiáng)壯，化瘀止血，消腫定痛的功能。李淑慧等[28]采用熱板法、扭體法及大鼠光輻射甩尾法等多種鎮(zhèn)痛模型證明，三七、三七總皂苷等有明顯鎮(zhèn)痛作用，對(duì)化學(xué)性、刺激性疼痛也有明顯鎮(zhèn)痛作用。王一菱[29]研究發(fā)現(xiàn)，三七總皂苷具有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用，與電針效應(yīng)相似，提示三七總皂苷可能是阿片樣肽受體的激動(dòng)劑，不具有成癮的副作用。

2.2 復(fù)方藥 中醫(yī)治療痛風(fēng)遵循辨證論治的原則，根據(jù)患者不同的臨床癥狀，給與不同的治療方法。滕英華[30]把痛風(fēng)分為濕熱痹阻和痰瘀互結(jié)兩個(gè)證型。濕熱痹阻證治宜清熱利濕，祛風(fēng)活血，方用當(dāng)歸拈痛散或白虎加桂枝湯化裁；痰瘀互結(jié)證治宜化痰逐瘀，健脾利濕，方用四妙丸合防已黃芪湯化裁。元胡止痛片為中藥復(fù)方制劑，由延胡索（醋制）、白芷等中藥組成，有活血、理氣、止痛等功效，該制劑為中國(guó)藥典方，臨床上常用于氣滯血瘀的多種痛癥[31]。

臨床醫(yī)生根據(jù)患者的情況、前人及自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)癥施藥，各有特點(diǎn)，療效各異，但總的來(lái)說(shuō)中藥治療痛風(fēng)具有一定優(yōu)勢(shì)。

2.3 外用藥 痛風(fēng)治療可以聯(lián)合中藥外用，如中草藥外洗或直接使用中成藥外敷。張貴有[32]通過(guò)內(nèi)服虎慈清痹湯和局部外敷止痛消炎軟膏治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎總有效率91.76%，內(nèi)服藥清利濕熱、化濁散瘀、通絡(luò)除痹，外敷止痛消炎軟膏，使藥力直達(dá)痛所，內(nèi)外兼治獲效更捷。

3 中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛治療

中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)可以揚(yáng)長(zhǎng)避短。大量研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的效果較好。王一飛等[33]研究顯示中西醫(yī)結(jié)合組降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尿酸水平，與西藥組、中藥組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是復(fù)發(fā)率低于西藥組和中藥組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組，表明中西醫(yī)結(jié)合分期綜合防治方案既能安全、有效地控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期癥狀，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，又能有效地控制間歇期血尿酸水平，預(yù)防急性發(fā)作，減輕不良反應(yīng)。楊學(xué)信[34]采用對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)顯示，中西醫(yī)結(jié)合組（雙氯芬酸鉀片、四妙散合四物湯加味）治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，總有效率93.15%，而對(duì)照組（雙氯芬酸鉀片）總有效率70.15%，表明中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)的效果更好。

4 展望與思考

中醫(yī)治療痛風(fēng)注重辨證論治，既著眼于局部的關(guān)節(jié)癥狀，又考慮機(jī)體的全身情況，用藥因人因證而異；中藥毒副作用少，便于長(zhǎng)期使用。中西醫(yī)結(jié)合治療痛風(fēng)可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，發(fā)揮西藥強(qiáng)大的、快速抗炎鎮(zhèn)痛的作用，聯(lián)合中藥舒筋通絡(luò)、調(diào)暢全身氣血，降低西藥的毒副作用，發(fā)揮中醫(yī)辨證施治的精髓。

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