20 例腦室導(dǎo)管法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理體會(huì)

徐 娟

腦室外引流術(shù)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)技術(shù)，是搶救顱內(nèi)高壓、腦室出血、梗阻性腦積水等嚴(yán)重疾患的重要方法，操作簡(jiǎn)單，作用迅速，效果明顯［1］。腦室導(dǎo)管法是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的常用方法，通過(guò)腦室外引流管，連接三通管，一側(cè)進(jìn)行引流，另一側(cè)連接測(cè)壓套件，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，配合術(shù)后護(hù)理，有助于提高療效。本研究總結(jié)20 例腦室導(dǎo)管法顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

選取2012 年11 月～2013 年2 月在江蘇省江陰市人民醫(yī)院行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者20 例，其中男性13 例，女性7 例，平均年齡54 歲，平均住院天數(shù)37 天;顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)導(dǎo)管平均留置時(shí)間9 天，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均采用腦室外引流管連接壓力傳感器與心電監(jiān)護(hù)儀的方式進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，壓力傳感器及其附件為史密斯醫(yī)療器械有限公司的MX9505T型號(hào)，心電監(jiān)護(hù)儀為飛利浦MP40 型號(hào)。20 例患者中，14 例出現(xiàn)顱內(nèi)壓驟然升高，采用降顱壓治療后12 例獲有效控制，病情好轉(zhuǎn)，2 例復(fù)查頭顱CT 發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)復(fù)發(fā)血腫或?qū)?cè)顱內(nèi)血腫，及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)后顱內(nèi)壓下降，恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例。

2.護(hù)理

2.1 生命體征監(jiān)護(hù) 在護(hù)理過(guò)程中要首先注意觀察和記錄患者生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。通常患者瞳孔、意識(shí)的變化早于生命體征變化，在護(hù)理過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重，則可能提示顱內(nèi)壓增高;而頭痛是顱內(nèi)壓增高最早期、最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn);體位改變時(shí)出現(xiàn)典型的噴射狀嘔吐同樣提示顱內(nèi)壓增高。因此當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即給予20%甘露醇250ml 快速靜脈滴注，也可與速尿聯(lián)合用藥，以快速降低顱內(nèi)壓［2］。對(duì)部分出現(xiàn)煩躁不安、譫妄等精神癥狀的患者，可選擇性使用鎮(zhèn)靜藥物使患者保持安靜。

2.2 引流管護(hù)理

2.2.1 預(yù)防感染:預(yù)防感染是引流管護(hù)理工作的重點(diǎn)。在護(hù)理過(guò)程中要保證引流裝置和操作處于無(wú)菌狀態(tài)。及時(shí)更換傷口敷料，可預(yù)防性地使用抗生素。如有因患者翻身動(dòng)作或躁動(dòng)不安導(dǎo)致的引流管脫落，應(yīng)用無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)口，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，切勿不作處理即將導(dǎo)管插回腦室內(nèi)，避免顱內(nèi)感染發(fā)生。

2.2.2 保持引流通暢:引流管不可受壓、扭曲、成角、折疊。引流管如無(wú)腦脊液流出，應(yīng)查明原因?？赡艿脑蚣安僮魅缦?①引流管被小血凝塊或破碎的腦組織所堵塞?？稍诒ＷC無(wú)菌條件下，用無(wú)菌注射器輕輕向外抽吸，不可高壓注入生理鹽水企圖沖通，以免將管內(nèi)堵塞物沖入腦室系統(tǒng)狹窄處，引起日后腦脊液循環(huán)梗阻;②管口吸附于腦室壁?？蓪⒁鞴茌p輕旋轉(zhuǎn)，使管口離開(kāi)腦室壁;③引流管進(jìn)入腦室過(guò)深過(guò)長(zhǎng)，致使其在腦室內(nèi)盤(pán)曲成角。處理方法應(yīng)在X 光片對(duì)照下，將引流管緩緩向外抽出至有腦脊液流出后重新固定;④顱內(nèi)壓低于0.98～1.47kPa(12～15cmH2O)，可將引流瓶放低，觀察有無(wú)腦脊液流出。如證實(shí)是由于顱內(nèi)壓過(guò)低導(dǎo)致無(wú)腦脊液流出，應(yīng)仍然將引流瓶放置在正常高度。在上述處理后，如仍無(wú)腦脊液流出，必要時(shí)更換引流管［3］。

2.2.3 引流管位置:引流管應(yīng)固定于患者頭皮，使其最高點(diǎn)距側(cè)腦室10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。引流管擺放位置及高度的不同應(yīng)參考患者自身?xiàng)l件及病情需要，避免因位置太低而導(dǎo)致顱內(nèi)壓過(guò)低，位置過(guò)高而導(dǎo)致引流不暢。當(dāng)患者體位發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流管擺放高度及位置，以免驟降引流管導(dǎo)致腦脊液引流過(guò)快，引起低顱壓綜合征。

2.2.4 引流袋護(hù)理:引流袋要及時(shí)定期更換，固定要牢靠，避免隨意滑落。更換引流袋時(shí)，首先要關(guān)閉引流管，以免引流液逆流導(dǎo)致顱內(nèi)感染發(fā)生。在更換結(jié)束后，及時(shí)打開(kāi)引流管，避免顱內(nèi)高壓的出現(xiàn)。

2.2.5 引流速度:引流速度不易過(guò)快，控制每日引流量150～350ml 為宜，不可超過(guò)500ml。避免由于擴(kuò)大的腦室中大量腦脊液驟然引流出導(dǎo)致塌陷發(fā)生，引起硬膜下或硬膜外血腫。

2.2.6 其他護(hù)理:搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先夾閉引流管;向腦室給藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)夾管2～3 小時(shí)再重新開(kāi)放引流。

2.3 引流液的觀察 注意引流液的量、質(zhì)、顏色，正常腦脊液無(wú)色、透明、無(wú)沉淀。在護(hù)理過(guò)程中要注意，如引流液出現(xiàn)暗紅色或鮮紅色，可能提示腦室出血;如引流液渾濁有絮狀物，提示腦室內(nèi)感染，應(yīng)及時(shí)留取引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

2.4 拔管 常規(guī)引流時(shí)間為3～7 天［4］，如有需要可適當(dāng)延長(zhǎng)置管時(shí)間。拔管前應(yīng)夾閉引流管24 小時(shí)，待患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時(shí)，即可考慮拔管。拔管時(shí)，應(yīng)先夾緊引流管，避免管內(nèi)引流液倒流;拔管后，繼續(xù)觀察患者臨床癥狀，觀察患者傷口敷料是否整潔、干燥。

2.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)

2.5.1 監(jiān)測(cè)方法:①材料:包括監(jiān)護(hù)儀(具備有創(chuàng)模塊接口)、壓力傳感器、有創(chuàng)導(dǎo)線、生理鹽水、三通管等。②操作方法:患者取仰臥位時(shí)，固定壓力傳感器與外耳道保持水平;患者取側(cè)臥位時(shí)，壓力傳感器與矢狀線水平，引流管連接一只三通管，側(cè)通道接引流袋，直通道接壓力傳感器套件，扣于模式壓力傳感器接監(jiān)護(hù)儀，連接緊密即可持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。③調(diào)零:壓力傳感器放至正確位置并固定，將測(cè)壓套件上患者一端的三通關(guān)閉，打開(kāi)肝素帽使傳感器與大氣相通，在監(jiān)護(hù)儀上選擇“歸零”功能，歸零后再將測(cè)壓套件上大氣一端的三通關(guān)閉，即可監(jiān)測(cè)歸零后重測(cè)讀數(shù)。

2.5.2 波形:①正常波:較平直的、低波幅、穩(wěn)定的曲線波，是受脈搏及呼吸的影響形成的壓力波組成。②A 波:突然急劇升高的波，范圍50～100mmHg，持續(xù)5～20 分鐘后突然下降，可能與腦血管突然擴(kuò)張，導(dǎo)致腦血容量急劇增加有關(guān)。③B 波:每分鐘急劇上升到20mmHg，但目前沒(méi)有確切的臨床意義。

2.5.3 觀察與處理:正常情況下顱內(nèi)壓不應(yīng)高于25mmHg，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高10～15 分鐘則需要處理，顱內(nèi)壓輕度增高時(shí)，可給與20%甘露醇250ml 靜脈滴注，2 次/天。顱內(nèi)壓中度增高時(shí)，20%甘露醇250ml 與速尿40mg 交替使用，每6 小時(shí)1 次。顱內(nèi)壓重度增高時(shí)，20%甘露醇250ml 與速尿40mg 交替使用，每4～6 小時(shí)1 次。如術(shù)后顱內(nèi)壓持續(xù)＞40mmHg，或顱內(nèi)壓降低后又再次上升，應(yīng)考慮有顱內(nèi)再出血可能，需及時(shí)復(fù)查CT，盡早手術(shù)［5］。

3.討論

腦室外引流術(shù)是顱腦外傷、腦出血、急性腦積水的常用急救手段。在護(hù)理過(guò)程中要注意，在顱內(nèi)壓測(cè)壓套件上不可使用加壓袋，更不可沖洗引流管。本研究中20 例患者在排除臥位因素及脫水劑的干擾后，關(guān)閉引流、單純測(cè)壓，觀察30 分鐘，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有不同程度升高，所以監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓時(shí)為保證其讀數(shù)的參考價(jià)值，應(yīng)在開(kāi)放引流的情況下進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外在監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的同時(shí)，也要注意血壓監(jiān)測(cè)，血壓應(yīng)維持在140～150/90～100mmHg，不宜低于平時(shí)的基礎(chǔ)血壓水平。對(duì)于藥物難以控制的高血壓，應(yīng)及時(shí)尋找可能存在的誘因，及時(shí)排除導(dǎo)致血壓升高的因素，最大限度地降低繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

1 程成，潘建華，陳臻，等.腦室外引流術(shù)在腦室出血治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(15):665.

2 羅煥球，李小芳.護(hù)理干預(yù)對(duì)腦出血并發(fā)癥的影響［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(10):59-60.

3 李曼瓊.外科護(hù)理學(xué)［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2003:164.

4 何碧霞.腦室引流術(shù)后顱內(nèi)感染患者護(hù)理分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2009，11(1):101-102.

5 趙曉輝，陳海花，趙毅.神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病護(hù)理流程［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2013:173-174.

6 黃鳳珠.高血壓腦出血術(shù)后患者的觀察及護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(15):43-44.