兒童肝移植術(shù)后EB 病毒感染診治單中心經(jīng)驗(yàn)

祁雪 孫麗瑩 朱志軍 魏林 曲偉 曾志貴 劉穎 高偉 孫曉葉

肝移植對(duì)于代謝性疾病及其他原因所致的終末期肝病兒童患者來說，是一種已經(jīng)確定、有效的治療方法，并且隨著手術(shù)技術(shù)和免疫抑制方案的不斷改進(jìn)，其短期和長(zhǎng)期生存率不斷提高，兒童肝移植受者術(shù)后感染性并發(fā)癥已逐漸成為其死亡的重要原因。EB 病毒(EB virus，EBV)感染可導(dǎo)致移植后淋巴組織增生性疾病(posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD)的發(fā)生，PTLD 是兒童肝移植術(shù)后遠(yuǎn)期死亡的主要原因之一。肝移植術(shù)后長(zhǎng)期隨訪表明，PTLD 的累積發(fā)生率在兒童受者中可達(dá)7% ～10%，而合并EBV 感染的兒童受者PTLD 發(fā)生率可高達(dá)17% ～22%［1］。因此，兒童肝移植術(shù)后EBV感染的預(yù)防和治療對(duì)于保證兒童肝移植受者術(shù)后的長(zhǎng)期生存有著重要作用。本研究回顧性分析本移植小組2011 年5 月至2013 年3 月在天津第一中心醫(yī)院完成的兒童肝移植受者臨床資料，探討兒童肝移植術(shù)后EBV 感染發(fā)生率、危險(xiǎn)因素以及轉(zhuǎn)歸。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011 年5 月至2013 年3 月共計(jì)完成66 例兒童肝移植，其中男童34 例(52%)，女童32 例(48%)，進(jìn)行手術(shù)時(shí)中位年齡10 個(gè)月(5 ～102 個(gè)月)。原發(fā)病均為膽道閉鎖，其中6 例(9%)行原位肝移植術(shù)，9 例(14%)行劈離式肝移植術(shù)，51 例(77%)行活體肝移植術(shù)。肝移植術(shù)后根據(jù)受者年齡、病情等給予他克莫司(普樂可復(fù))+嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)+ 糖皮質(zhì)激素或他克莫司(普樂可復(fù))+糖皮質(zhì)激素免疫抑制方案抗排斥反應(yīng)治療，同時(shí)常規(guī)給予抗凝、抑酸等治療。術(shù)中一次性靜脈應(yīng)用甲潑尼龍10 mg/kg，術(shù)后第1 天按5 mg/kg 分4 次靜脈給予甲潑尼龍，7 d 內(nèi)逐漸減量至每天口服8 mg，此后緩慢減量，術(shù)后3 個(gè)月至半年左右停用;術(shù)后36 h 加用他克莫司，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)他克莫司血藥濃度谷值維持在8 ～10 ng/mL，術(shù)后3 個(gè)月至半年內(nèi)維持在6 ～8 ng/mL;MMF 初始劑量為250 mg，每12 小時(shí)口服1 次，術(shù)后1 年根據(jù)病情停用。

術(shù)前檢測(cè)兒童受者外周靜脈血EBV-IgG、IgM抗體，并進(jìn)行EBV 核酸定量檢測(cè)。術(shù)后規(guī)律進(jìn)行外周血EBV 核酸定量檢測(cè)，具體要求為:術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)每2 周檢測(cè)1 次，術(shù)后1 個(gè)月至半年內(nèi)每月檢測(cè)1 次。PCR 測(cè)定值＞1 000 拷貝/mL 時(shí)診斷為EBV血癥。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)兒童受者出現(xiàn)EBV 血癥，立即給予阿昔洛韋(10 mg/kg，每8 小時(shí)靜脈滴注1 次;或20 mg/kg，每6 小時(shí)口服1 次)或更昔洛韋(5 mg/kg，每12 小時(shí)靜脈滴注1 次)抗病毒治療。若同時(shí)出現(xiàn)CMV 感染則給予更昔洛韋抗病毒治療(劑量同上)，效果不理想者(抗病毒治療2 周病毒復(fù)制未見明顯降低)酌情減少免疫抑制劑劑量，初次減少原劑量的1/4 ～1/3。同時(shí)監(jiān)測(cè)兒童受者血藥濃度及肝功能，防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，隨后根據(jù)EBV-DNA 拷貝數(shù)調(diào)整或維持藥物劑量。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料用中位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

截至2013 年6 月30 日，66 例兒童受者平均隨訪時(shí)間為(9 ±5)個(gè)月。隨訪期間共有6 例兒童受者死亡，距肝移植手術(shù)中位死亡時(shí)間為0.65 個(gè)月(0.2 ～4.0 個(gè)月)，其中3 例死于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，2 例死于移植肝功能衰竭，1 例死于多器官功能衰竭。60 例存活受者中共有10 例出現(xiàn)EBV 血癥(17%)。

10 例確診EBV 感染的兒童受者中，男、女各5 例，肝移植手術(shù)時(shí)平均年齡為(11 ±4)個(gè)月;2 例為劈離式肝移植受者，8 例為活體肝移植受者。2 例于術(shù)后常規(guī)復(fù)查中發(fā)現(xiàn)(EBV 核酸定量＞1 000 拷貝/mL)，沒有出現(xiàn)特殊不適的臨床表現(xiàn);3 例僅表現(xiàn)為發(fā)熱，因定期檢測(cè)EBV-DNA 而發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)給予對(duì)癥治療;5 例就診時(shí)有貧血表現(xiàn)(其中2 例因貧血就診，3 例因發(fā)熱就診)，就診時(shí)血常規(guī)提示血紅蛋白分別為81、55、71、57、76 g/L，最初并未懷疑EBV 感染，排除其他原因所致貧血后實(shí)驗(yàn)室檢查提示外周血EBV-DNA 復(fù)制陽性，給予抗病毒治療后貧血癥狀好轉(zhuǎn)，血紅蛋白逐步上升，出院時(shí)達(dá)到或超過100 g/L。3 例兒童受者外周血檢測(cè)出EBV 復(fù)制前1 ～3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過CMV 復(fù)制(CMV-DNA 拷貝數(shù)＞500 拷貝/mL)，2 例同時(shí)檢測(cè)到EBV 和CMV復(fù)制，1 例在發(fā)現(xiàn)EBV 復(fù)制后2 個(gè)月發(fā)生CMV 復(fù)制，其余4 例單獨(dú)出現(xiàn)EBV 血癥。

10 例出現(xiàn)EBV 血癥的兒童受者術(shù)前外周血EBV 核酸定量均＜1 000 拷貝/mL，6 例術(shù)前EBV IgG陽性(其中1 例EBV-IgM 同為陽性)，其余4 例術(shù)前IgG、IgM 均為陰性。術(shù)后第1 次檢測(cè)出EBV 復(fù)制時(shí)，EBV-DNA 拷貝數(shù)平均為(16 ±15)×103拷貝/mL，距肝移植手術(shù)中位時(shí)間為3.2 個(gè)月(1.4 ～13.5 個(gè)月)，其中5 例發(fā)生在術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)，3 例發(fā)生在術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，2 例發(fā)生在術(shù)后6 個(gè)月以后。使用阿昔洛韋或更昔洛韋進(jìn)行抗病毒治療，根據(jù)兒童受者臨床表現(xiàn)酌情減少免疫抑制劑用量。免疫抑制劑減量的6 例兒童受者，初次減藥后劑量為原劑量的1/4 ～1/3。治療期間，10 例兒童受者他克莫司平均濃度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL。10 例兒童受者EBV 首次轉(zhuǎn)陰的中位時(shí)間為16 d(10 ～50 d)。1 例就診時(shí)發(fā)現(xiàn)體表多處淋巴結(jié)(腋窩、頸后、頜下及腹股溝等)腫大，因家屬拒絕而未進(jìn)行淋巴結(jié)活檢，后經(jīng)抗病毒、免疫抑制劑減量治療后腫大淋巴結(jié)逐漸恢復(fù)正常，3 例出現(xiàn)EBV 血癥復(fù)發(fā)感染(外周血EBV-DNA 復(fù)制轉(zhuǎn)陰后又再次陽性)。至隨訪結(jié)束，僅有1 例EBV 復(fù)制陽性(該例為復(fù)發(fā)的兒童受者)，其余9 例外周血均檢測(cè)不到EBV-DNA，臨床癥狀緩解，好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

EBV 屬于嗜B 細(xì)胞的皰疹病毒，在人群中感染相對(duì)普遍，感染EBV 后可導(dǎo)致體內(nèi)被感染的B 細(xì)胞增殖。健康個(gè)體循環(huán)中CD4+T 細(xì)胞和CD8+T 細(xì)胞會(huì)阻止被感染的B 細(xì)胞增殖［2］，但是由于肝移植兒童受者術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，尤其在術(shù)后早期體內(nèi)細(xì)胞免疫處于較強(qiáng)的抑制狀態(tài)，對(duì)異常B 細(xì)胞的監(jiān)控減弱，因此兒童肝移植受者屬于EBV 感染的高危人群，而移植術(shù)后EBV 感染可增加PTLD 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響到其遠(yuǎn)期生存率和預(yù)后。

3.1 EBV 傳播途徑及高危因素

EBV 主要通過飛沫傳播，在移植早期也可以通過移植物或者血制品傳播［3］。大部分兒童受者在移植前沒有經(jīng)歷過EBV 感染，但是他們常常會(huì)接受1 個(gè)(或部分)EBV 陽性的成年供者器官，因此部分兒童受者在移植后1 個(gè)月內(nèi)會(huì)經(jīng)歷EBV 原發(fā)感染(術(shù)前EBV 血清學(xué)為陰性，術(shù)后出現(xiàn)EBV-DNA 超過正常值，EBV-IgG、EBV-IgM 陽性)［4］。同時(shí)，有研究認(rèn)為年幼是導(dǎo)致兒童受者EBV 感染發(fā)生的最重要的高危因素［5］，可能與EBV 在兒童受者中具有較高的原發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。本研究中10 例EBV 血癥兒童肝移植受者術(shù)前EBV-DNA 均為陰性(4 例EBV-IgG 陰性，6 例陽性)，原發(fā)感染并未表現(xiàn)出較高的發(fā)生比例，考慮與兒童受者手術(shù)時(shí)年齡較小有關(guān)(手術(shù)時(shí)中位年齡10 個(gè)月)。由于0 ～6 個(gè)月嬰兒體內(nèi)EBV 抗體會(huì)受到母體來源的抗體干擾［6］，故術(shù)前部分兒童受者血清中EBV-IgG 并不是其感染EBV 后自身產(chǎn)生的保護(hù)性抗體。

Lu 等［7］研究結(jié)果顯示，在移植后0 ～2 周內(nèi)使用超過治療劑量的他克莫司會(huì)影響術(shù)后早期(2 ～4 周)EBV 血癥的發(fā)生。他克莫司既可抑制體內(nèi)細(xì)胞免疫又可抑制體液免疫，如上所述細(xì)胞免疫的過度減弱使其對(duì)異常B 細(xì)胞的監(jiān)控減弱，從而成為EBV 血癥發(fā)生的誘因。本研究中10 例EBV 血癥兒童肝移植受者中，有50%是在移植術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)EBV 感染，其首次發(fā)現(xiàn)EBV 感染時(shí)免疫抑制藥物(普樂可復(fù))平均血藥濃度為(10 ±3)ng/mL，略高于目標(biāo)濃度，與Lu 等人的研究結(jié)論基本相符。此外，Shigeta 等［5］研究指出，術(shù)前EBV 血清抗體陽性的供者器官移植給EBV 血清抗體陰性的受者，是受者術(shù)后發(fā)生EBV 感染的另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，但因本研究供者術(shù)前EBV 血清學(xué)資料不完善，故未進(jìn)行詳細(xì)分析。

3.2 兒童肝移植受者感染EBV 的癥狀

普通兒童感染EBV 后，通常會(huì)有發(fā)熱、咽炎、淋巴結(jié)和肝脾腫大等多種臨床表現(xiàn)，也有少部分兒童會(huì)出現(xiàn)傳染性單核細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、嗜血細(xì)胞綜合征、病毒性心肌炎等較為嚴(yán)重的表現(xiàn)。然而，EBV 的原發(fā)感染，尤其是在非常年幼的小兒，通常癥狀并不明顯［8］。本研究中10 例EBV 血癥兒童受者均為學(xué)齡前兒童，2 例并無特殊不適表現(xiàn);3 例僅有發(fā)熱表現(xiàn);5 例就診時(shí)有貧血表現(xiàn)，排除其他原因所致貧血，考慮可能是因?yàn)楦腥綞BV 的CD8+T 細(xì)胞活化，激活巨噬細(xì)胞分泌大量細(xì)胞因子，其中IFN-γ、TNF-α 可抑制骨髓造血［9］。

3.3 EBV 感染與CMV 感染

CMV 感染是肝移植受者較為常見的術(shù)后感染性并發(fā)癥，其發(fā)生也與移植后免疫抑制劑的應(yīng)用等原因有關(guān)。在我們針對(duì)EBV 感染所進(jìn)行的研究中，觀察到CMV 感染率同樣較高，有3 例兒童受者在出現(xiàn)EBV 血癥前1 ～3 月內(nèi)出現(xiàn)過CMV 感染，2 例則同時(shí)檢測(cè)到EBV 和CMV 感染，1 例在發(fā)現(xiàn)EBV 復(fù)制后2 個(gè)月發(fā)生CMV 復(fù)制，這可能是與CMV 在低齡受者中的原發(fā)感染有關(guān);而CMV 與EBV 同時(shí)感染或提前感染，可能是由于CMV 感染本身會(huì)進(jìn)一步損傷機(jī)體T 細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，因此在許多雙重感染發(fā)生前會(huì)先發(fā)生CMV 感染［10］。

3.4 EBV 感染的治療

迄今為止，尚無針對(duì)EBV 感染的特效藥物，目前主要為對(duì)癥治療。阿昔洛韋及更昔洛韋等非選擇性核苷類抗病毒藥物因其對(duì)DNA 聚合酶活性有抑制作用，進(jìn)而減少病毒DNA 合成，在臨床中常做為治療EBV 感染的藥物［11］。但是此類藥物對(duì)正常細(xì)胞也有一定的毒性，可引起粒細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，所以在使用過程中需監(jiān)測(cè)血象［12］。在本研究中，10 例EBV 血癥兒童受者均接受了靜脈更昔洛韋或阿昔洛韋的治療，并且4 例僅接受此類抗病毒藥物治療就達(dá)到了病毒學(xué)轉(zhuǎn)陰的效果。與此同時(shí)，對(duì)于EBV 感染的移植受者，逐漸減量或者停止使用免疫抑制劑也是被廣泛接受且重要的治療手段［13］。本研究中，對(duì)于抗病毒治療效果欠佳的兒童受者采取聯(lián)合免疫抑制劑減量的治療手段，他克莫司濃度由(9 ±3)ng/mL 下降至(6 ±3)ng/mL，經(jīng)治療后達(dá)到了血清EBV-DNA 小于檢測(cè)下限的療效。免疫抑制劑減量可能會(huì)導(dǎo)致兒童受者排斥反應(yīng)的發(fā)生，因此我們?cè)谥委熯^程中定期監(jiān)測(cè)肝功等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，力求達(dá)到抗病毒與抗排斥反應(yīng)治療之間的平衡，在研究期間10 例兒童受者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。

值得注意的是，由于目前的治療手段并不能使EBV 在體內(nèi)得到完全消除，故仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中有3 例兒童受者出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后根據(jù)病情采用原治療方案或是進(jìn)一步調(diào)整免疫抑制藥物及抗病毒藥物劑量，因此即使病毒血清學(xué)轉(zhuǎn)陰仍需定期進(jìn)行外周血EBV-DNA 的監(jiān)測(cè)。

3.5 EBV 感染與PTLD

EBV 感染在免疫功能正常的兒童中一般可以得到無并發(fā)癥的消退，但是由于細(xì)胞免疫受到抑制，骨髓或者實(shí)體器官移植受者可能會(huì)發(fā)生PTLD。PTLD 發(fā)生的基本病理學(xué)機(jī)制很可能是EBV 誘導(dǎo)的B 細(xì)胞增殖與T 細(xì)胞監(jiān)視之間的失衡［14］。雖然EBV 感染是PTLD 發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素，但是外周血中EBV-DNA 復(fù)制陽性只是PTLD 可能發(fā)生的一個(gè)信號(hào)，尚無證據(jù)表明EBV-DNA 復(fù)制水平的高低和PTLD 之間有確切關(guān)系［15］。因?yàn)闆]有有效的藥物可以治愈EBV 感染，病毒并不能得到根本上清除，所以預(yù)防PTLD 的發(fā)生至關(guān)重要。還有數(shù)據(jù)表明，抗病毒藥物的預(yù)防性使用與EBV 相關(guān)PTLD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)［16］。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后仔細(xì)、嚴(yán)格監(jiān)控EBV-DNA 載量對(duì)于預(yù)防PTLD 的發(fā)生具有重要作用［5］。本研究在肝移植后對(duì)兒童受者進(jìn)行EBV-DNA 監(jiān)測(cè)，并對(duì)出現(xiàn)EBV 血癥者及時(shí)進(jìn)行積極治療，隨訪期間尚無PTLD 等相關(guān)的確診病例。Fernández 等進(jìn)行的一個(gè)單中心回顧性研究中，388 例兒童肝移植受者肝移植手術(shù)后發(fā)生PTLD 的時(shí)間平均為25 個(gè)月［17］，本研究部分病例隨訪時(shí)間尚短，仍需對(duì)其進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。

4 結(jié) 論

兒童肝移植受者術(shù)后EBV 感染發(fā)生率較高，且EBV 的存在可影響其長(zhǎng)期生存，因此在臨床中應(yīng)給予足夠重視。兒童肝移植受者術(shù)后出現(xiàn)CMV 感染后應(yīng)警惕EBV 感染的發(fā)生，如果術(shù)后發(fā)生不明原因貧血應(yīng)警惕EBV 血癥的存在。術(shù)后定期進(jìn)行外周血EBV-DNA 監(jiān)測(cè)，早期使用免疫抑制劑減量及抗病毒藥物治療方案，可以在一定程度上控制EBV感染。

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