肋骨骨折損傷程度鑒定的幾點(diǎn)探討

趙文勇 賀騰飛 陳 濤 張?jiān)凭?/p>

（重慶市公安局九龍坡區(qū)分局，中國(guó) 重慶 400039）

近年來，隨著社會(huì)節(jié)奏的加快及人們生活壓力的增大，致使打架斗毆等惡性傷人案件屢見不鮮，其中伴有肋骨骨折的胸部外傷極為常見。然而我國(guó)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn)）主要依據(jù)肋骨骨折的數(shù)量來進(jìn)行傷情等級(jí)評(píng)定，并未對(duì)骨折的類型、形態(tài)等加以明確的解釋，故在實(shí)際檢案中，由于對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)條款的理解和把握尺度存在差異，導(dǎo)致不同鑒定人對(duì)同一肋骨骨折可能會(huì)作出不同的鑒定意見?；诖耍疚倪M(jìn)行了相關(guān)探討。

1 肋骨骨折的好發(fā)部位[1]

肋由肋骨和肋軟骨構(gòu)成的扁平骨，共12對(duì)，與鎖骨、胸骨、脊柱、肩胛骨共同構(gòu)成漏斗形的骨性胸廓，起到保護(hù)胸腹腔內(nèi)臟器官的作用。肋骨骨折的好發(fā)部位主要取決于以下兩個(gè)方面：（1）暴力的性質(zhì)。直接暴力可導(dǎo)致任何部位的肋骨骨折，而擠壓等間接暴力通常引起腋中線處多根肋骨骨折。（2）肋骨自身的解剖學(xué)特點(diǎn)。第1-3肋較短，又受到鎖骨和肩胛骨的保護(hù)，故較少發(fā)生骨折；第4～7肋較長(zhǎng)，其前端籍肋軟骨與胸骨相連，后端有肋頭與胸椎肋凹相關(guān)節(jié)，位置較為固定且缺失骨骼的保護(hù)，因此最易發(fā)生骨折；第8-10肋前端借肋軟骨與上位肋軟骨相連，彈性較好；活動(dòng)度較大，骨折發(fā)生幾率較低；第11-12肋為浮肋，前端游離，活動(dòng)性大，不易骨折；肋軟骨彈性好，骨折少見，偶爾見肋軟骨與肋骨分離。

2 肋骨骨折的類型

標(biāo)準(zhǔn)雖未對(duì)肋骨骨折進(jìn)行具體分類，但根據(jù)骨皮質(zhì)的完整性、斷端有無移位、嵌插、分離、成角、骨折線的數(shù)量及骨碎塊等情況，筆者認(rèn)為可以將肋骨骨折分為以下幾類：（1）單純完全性肋骨骨折，即只有一條骨折線并貫穿皮質(zhì)全層，斷端有或無移位、嵌插、分離、成角；（2）單純不完全性肋骨骨折，即只有1條骨折線但未貫穿骨皮質(zhì)全層，斷端無移位、嵌插、分離、成角。其中該型又分為皮質(zhì)斷裂達(dá)骨髓腔和皮質(zhì)斷裂未達(dá)骨髓腔兩型；（3）粉碎性肋骨骨折，即有2條或2條以上骨折線、骨質(zhì)碎裂成三塊或三塊以上；（4）骨質(zhì)砍（刺）痕；即骨皮質(zhì)淺表斷裂；（5）撕脫性肋骨骨折，即骨皮質(zhì)部分撕脫分離；（6）肋軟骨骨折。

3 肋骨骨折的診斷

外傷性肋骨骨折一般都有明確的胸部外傷史，但傷后臨床表現(xiàn)的差異較大，主要表現(xiàn)為局部軟組織腫脹，受傷部位壓痛，深吸氣、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛尤為加劇，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可出現(xiàn)連枷胸、反常呼吸現(xiàn)象及不同程度的呼吸困難和循環(huán)障礙,極重者可并發(fā)嚴(yán)重的血、氣胸,不及時(shí)處理可導(dǎo)致傷者突然死亡。確診肋骨骨折主要依靠影像學(xué)檢查。由于DR技術(shù)操作簡(jiǎn)單、方便、經(jīng)濟(jì)，通常作為檢查肋骨骨折的首選方法，但對(duì)單純不完全性肋骨骨折及完全無移位或成角性肋骨骨折存在較高的漏診或誤診率[2]。常規(guī)CT掃描雖在診斷準(zhǔn)確性方面優(yōu)于DR，但難以觀察肋骨的立體空間關(guān)系，因此同樣存在漏診或誤診的情況[3]。多層螺旋CT具有快速薄層掃描、高分辨率、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR） 、多平面重建（multi-planar reformation，MPR ）、曲面重建（curved planar reformation，CPR）等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效規(guī)避DR平片及常規(guī)軸位CT掃描容易漏診的缺陷，因此可以比較準(zhǔn)確地診斷各種類型的肋骨骨折[4]。高頻超聲和多層螺旋CT對(duì)肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確率基本一致，尤其適用于肋軟骨骨折的診斷[5]。

4 肋骨骨折的損傷程度鑒定

4.1 單純完全性肋骨骨折的鑒定

《標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.3.c條明確規(guī)定，肋骨骨折6處以上應(yīng)鑒定為輕傷一級(jí)；第5.6.4.b條規(guī)定,肋骨骨折2處以上鑒定為輕傷二級(jí)；第5.6.5.a條規(guī)定，肋骨骨折屬輕微傷。在實(shí)際檢案中，絕大多數(shù)肋骨骨折傷者都伴有明顯的胸部外傷，如皮膚擦挫傷、軟組織腫脹、胸廓擠壓綜合征等，其確診主要依靠影像學(xué)檢查。單純完全性肋骨骨折斷端一般都伴有一定程度的移位、分離或成角等現(xiàn)象，影像學(xué)診斷并不困難，即使對(duì)那些斷端移位不明顯或相互嵌插的肋骨骨折，往往通過胸部CT掃描及三維重建或輔以高頻超聲檢查也能予以準(zhǔn)確診斷，因此對(duì)該型肋骨骨折的損傷程度評(píng)定，鑒定人通常能作出較為準(zhǔn)確的鑒定。

4.2 單純不完全性肋骨骨折的鑒定

此類骨折《標(biāo)準(zhǔn)》中未加以明確解釋，完全依靠鑒定人經(jīng)驗(yàn)予以把握，導(dǎo)致不同鑒定人對(duì)同一肋骨骨折可能會(huì)作出不同的鑒定意見。為避免各地區(qū)或同一地區(qū)不同鑒定人出具的鑒定意見出現(xiàn)分歧，筆者認(rèn)為，對(duì)皮質(zhì)斷裂深達(dá)骨髓腔的可參照單純完全性肋骨骨折進(jìn)行鑒定，相反，皮質(zhì)斷裂未達(dá)骨髓腔的可參照骨質(zhì)砍（刺）痕類型進(jìn)行鑒定。由于單純不完全性肋骨骨折斷端一般不伴有移位、嵌插、分離、成角等現(xiàn)象，同時(shí)肋骨與肺、心等臟器重疊，DR攝片對(duì)心影緣后、縱隔旁、膈下肋骨及前肋的顯示較差，容易造成這些部位骨折的漏診或誤診，因此建議有條件的醫(yī)院盡可能在DR攝片基礎(chǔ)上輔以多層螺旋CT掃描及三維重建或高頻超聲檢查，以便提高肋骨骨折的診斷正確率。此外，由于不同醫(yī)院采用的檢查方法不同及放射科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力參差不齊，對(duì)同一骨折可能作出截然不同的診斷結(jié)果，為此對(duì)于肋骨骨折診斷結(jié)果不一致或診斷存在疑慮的，鑒定人應(yīng)聘請(qǐng)或請(qǐng)教放射科專家，力爭(zhēng)做到診斷準(zhǔn)確及鑒定意見客觀公正。

4.3 粉碎性肋骨骨折的鑒定

人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）第四章第三十三條明文規(guī)定，肋骨骨折（一處單純性肋骨線形骨折除外）應(yīng)鑒定為輕傷，即粉碎性肋骨骨折屬于輕傷范疇，然而《標(biāo)準(zhǔn)》中刪除了此條款，從而造成了操作上的盲區(qū)。粉碎性肋骨骨折通常有2條或2條以上骨折線、骨質(zhì)碎裂成三塊或三塊以上且存在大小差別，究竟將其確定為一處骨折還是多處骨折，鑒定時(shí)往往存在操作上的爭(zhēng)議，為方便鑒定意見的統(tǒng)一，因此，筆者認(rèn)為，在有影像學(xué)檢查和（或）手術(shù)記錄佐證下及排除病理性、陳舊性及醫(yī)源性骨折的基礎(chǔ)上，粉碎性骨折可視為兩處骨折予以鑒定，如根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.4.b條之規(guī)定，一根肋骨粉碎性骨折可鑒定為輕傷二級(jí)。

4.4 其他類型肋骨骨折的鑒定

由于《標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.5.a條及5.12.5.a條明確規(guī)定，肋軟骨骨折、骨皮質(zhì)的砍（刺）痕、撕脫性骨折均構(gòu)成輕微傷，因此，對(duì)以上類型的肋骨骨折不存在鑒定上的爭(zhēng)議。

綜上所述，肋骨骨折在法醫(yī)臨床鑒定中十分常見且較為復(fù)雜，尤其是對(duì)肋骨骨折類型的認(rèn)定及粉碎性肋骨骨折的鑒定，由于《標(biāo)準(zhǔn)》中未對(duì)此加以明確說明，因此給法醫(yī)實(shí)際工作帶來諸多困難，甚至引發(fā)爭(zhēng)議。作為一線基層法醫(yī)，必須本著對(duì)各方當(dāng)事人高度負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行每一例鑒定，并作出科學(xué)、客觀、公正的鑒定意見。

［1］錢家新.64層螺旋CT在肋骨和肋軟骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2012,10(3)：272-273.

［2］宋曉英,張靜,張晨霞.加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2013,34(8)：108,111.

［3］馮海,朱玉春.64層螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].河北醫(yī)藥,2014,36(15)：2271-2273.

［4］李躍興,向軍益,凌小莉,等.MSCT的VR、CPR重建技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在診斷細(xì)微肋骨骨折中的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(1)：110-112.

［5］宋燦羅,黃愛文.超聲與X線檢查肋骨及肋軟骨骨折的對(duì)比分析[J].河北醫(yī)藥,2014,36(6)：879-881.