淺談腹瀉型腸易激綜合征

賈樹才

什么是腸易激綜合征

一般認(rèn)為，伴有排便習(xí)慣改變的腹部不適，就是腸易激綜合征。也就是說，腹部不適是與排便習(xí)慣改變相關(guān)的。腹部不適指腹痛和（或）腹脹，排便習(xí)慣改變指排便頻率異常和（或）大便性狀異常。本病的癥狀是，在過去12個(gè)月內(nèi)至少累計(jì)有12周（可以是非連續(xù)性）存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：癥狀在排便后緩解；癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。若存在以下癥狀更支持本病的診斷：排便頻率異常（每天排便>3次或每周<3次）；糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。本病臨床上分為3型，以便秘為主者為便秘型，以腹瀉為主者為腹瀉型，大便干、稀交替者為混合型（交替型）。

需要予以鑒別的疾病

腸易激綜合征是以腸道運(yùn)動功能障礙為主的功能性疾病，在病理解剖學(xué)方面無器質(zhì)性改變。但一些器質(zhì)性疾病也可以引起腹部不適和（或）排便習(xí)慣改變，如炎癥性腸病、感染性腸病、腸道息肉、腫瘤等，需要與腸易激綜合征鑒別。某些全身性疾病也可以繼發(fā)腹瀉，常見如糖尿病、甲亢，也有不少合并腹瀉。

及時(shí)識別這些器質(zhì)性疾病與全身性疾病非常重要，否則會延誤病情。

病因和發(fā)病機(jī)

腸易激綜合征最基本的病變有兩項(xiàng)，即胃腸動力異常和胃腸感覺功能異常。它的發(fā)病還與精神心理因素以及食物的不耐受有關(guān)。

1.胃腸動力異常：動力異常不僅發(fā)生在結(jié)腸，?？缮婕叭改c道。結(jié)腸動力異常主要表現(xiàn)為腹瀉型乙狀結(jié)腸的腔內(nèi)壓力降低，腹瀉型結(jié)腸的高幅推進(jìn)性收縮波增加，近端結(jié)腸通過時(shí)間縮短腹瀉型。消化管其他部位動力異常，如腹瀉型可表現(xiàn)為下食管括約肌壓力降低和胃排空延遲，小腸轉(zhuǎn)運(yùn)加快，直腸易引起過強(qiáng)收縮和腹痛。

胃腸動力障礙同中樞神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)，其機(jī)制復(fù)雜，這里只能簡單概括為外部環(huán)境刺激作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并通過腦腸軸影響胃腸的活動。

2.胃腸感覺功能異常：腸易激綜合征患者的胃腸道存在內(nèi)臟感覺過敏和感覺閾值降低。通俗講，就是對于同等強(qiáng)度的刺激正常人并不感覺腹部不適，而腸易激綜合征患者則會感到腹痛腹脹。產(chǎn)生內(nèi)臟高敏感性的機(jī)制，是由于胃腸神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化，導(dǎo)致胃腸感覺致敏；這種感覺致敏后發(fā)生的信號，在向上傳遞過程中又在脊髓被放大；大腦高級中樞的異?；顒痈M(jìn)一步強(qiáng)化了這種信號，同時(shí)伴有中樞的下行抑制作用減弱。

3.精神心理因素：大多數(shù)腸易激綜合征患者都有心理障礙，如焦慮、抑郁、恐懼等。研究認(rèn)為，腸易激綜合征不僅是胃腸動力障礙性疾病，而且也是典型的心身性疾病。試驗(yàn)結(jié)果顯示，心理刺激可誘發(fā)腸易激綜合征患者胃竇、十二指腸和結(jié)腸動力紊亂。臨床資料也表明，癥狀發(fā)作和加重常與情緒有關(guān)。心理干預(yù)和抗焦慮抑郁治療是緩解癥狀的有效措施之一。

4.食物不耐受：部分腸易激綜合征患者對某些食物不耐受，如牛奶、油膩食物、水果或生冷食物等，而且這種食物不耐受是多變的。

進(jìn)食可以刺激結(jié)腸運(yùn)動，引起結(jié)腸收縮增加，從而激發(fā)便意，稱為胃結(jié)腸反射。臨床資料表明，部分腹瀉型腸易激綜合征患者在進(jìn)食脂肪餐之后，尤其容易發(fā)生胃結(jié)腸反射過強(qiáng)。腸易激綜合征患者普遍存在對不同食物刺激的異常反應(yīng)，是癥狀持續(xù)和反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)。

診斷和檢查方

腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)以癥狀為基礎(chǔ)，但又要排除全身和胃腸道本身的器質(zhì)性疾病。目前常用以下檢查方法。

大便常規(guī)和大便潛血試驗(yàn) 腸易激綜合征查大便常規(guī)和潛血試驗(yàn)一般正常，如為膿血便或血便或潛血陽性，則提示炎癥性腸病、感染性腸病、腸憩室、息肉、腫瘤等。

結(jié)腸鏡和病理活檢 腸易激綜合征結(jié)腸鏡檢查顯示黏膜正?；騼H有輕度充血水腫或有痙攣現(xiàn)象。更重要的是，結(jié)腸鏡和病理活檢可以排除器質(zhì)性疾病，如腸道的炎癥、息肉、腫瘤以及腸管狹窄等。

X線腹平片和X線造影檢查 腸易激綜合征做X線造影檢查應(yīng)該呈陰性或有激惹現(xiàn)象。X線腹平片和X線造影檢查的意義，在于有助于確定腸道有無炎癥、結(jié)核、憩室、息肉、腫瘤以及先天性巨結(jié)腸。但該項(xiàng)檢查不能代替結(jié)腸鏡檢。

腹部B超檢查 B超檢查對胃腸疾病診斷意義不大，但它對肝、膽、胰、脾等臟器的病變有決定性診斷價(jià)值，可以確定或否定肝、膽、胰等病變繼發(fā)的腹部不適伴排便習(xí)慣改變。

上述檢查中，大便常規(guī)和大便潛血檢查既經(jīng)濟(jì)簡便又能說明問題，應(yīng)列為所有患者必須檢查的常規(guī)檢查。結(jié)腸鏡檢多數(shù)病人還是應(yīng)該做的，特別是對于大便常規(guī)異常和大便潛血陽性，或40歲以上的病人尤為必要。腹部B超檢查排除肝、膽、胰病變很有必要，因此大多數(shù)病人應(yīng)該做。

當(dāng)然，如根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，可疑是由全身性疾病繼發(fā)的腹部不適伴排便習(xí)慣改變，還要做相關(guān)檢查。這里不一一介紹了，可根據(jù)具體病情選擇。

也有學(xué)者主張，為了減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如果根據(jù)臨床表現(xiàn)和必要的檢查，結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，能初步判斷是腸易激綜合征的，可先給予治療觀察。但要強(qiáng)調(diào)指出，如果有消瘦、貧血、便血、腹部腫塊等癥狀和腫瘤家族史者，務(wù)必做結(jié)腸鏡與活檢，不要漏診腸癌。

腸易激綜合征的治

腸易激綜合征的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并遵循綜合治療的原則。包括去除促發(fā)因素（精神行為治療和飲食治療）、調(diào)整胃腸道功能和糾正內(nèi)臟感覺過敏、中西醫(yī)結(jié)合治療等。

1.精神心理障礙治療：消除患者顧慮，提高對治療的信心。樂觀豁達(dá)，生活上遇到不愉快的事，應(yīng)采取積極的解決問題態(tài)度及求助類的應(yīng)付方式。誘導(dǎo)患者自我醒悟，抑制、轉(zhuǎn)變及改善思維障礙和感情表達(dá)。對一些癥狀嚴(yán)重、心理因素過重的患者應(yīng)多次進(jìn)行認(rèn)知教育和治療，達(dá)到正確認(rèn)知重建。如有失眠、焦慮等精神癥狀，也可適當(dāng)配合使用鎮(zhèn)靜藥。

2.調(diào)整飲食：避免進(jìn)食能夠誘發(fā)癥狀的食物。這需要因人而異，自己體會吃哪些食物不耐受，以不吃為宜。一般應(yīng)避免吃產(chǎn)氣的食物，如乳制品、豆制品、扁豆、空心菜、洋蔥、葡萄干等。高脂食物以及生冷水果，如梨、香蕉、葡萄等能引起腹瀉，腹瀉患者不宜吃。

3.中西醫(yī)結(jié)合治療：目前對腸易激綜合征尚缺乏特效治療藥物，中西醫(yī)結(jié)合治療有強(qiáng)大優(yōu)勢。一般不使用西藥抗生素（俗稱消炎藥），有報(bào)告指出，經(jīng)常使用抗生素與腸易激綜合征的發(fā)病率上升有關(guān)。

中西醫(yī)結(jié)合治療，應(yīng)該是針對胃腸功能紊亂、內(nèi)臟感覺過敏與精神心理障礙用藥。西藥可選用馬來酸曲美布丁，對便秘和腹瀉具雙重調(diào)節(jié)作用，不論是便秘型、腹瀉型、混合型均可使用。部分患者可伴有腸道菌群失調(diào)，特別是經(jīng)常使用抗生素的患者，宜配合使用微生態(tài)制劑。雙歧三聯(lián)活菌膠囊是由乳酸桿菌、腸球菌和雙歧桿菌三種活菌組成的，而且還含有益生元，是促進(jìn)正常微生物群生長繁殖的物質(zhì)，對雙歧桿菌及乳酸桿菌的生長有促進(jìn)作用，而對腸桿菌類或腐敗菌有抑制作用。

中藥有很好療效，但貴在辨證施治。治療腹瀉型腸易激綜合征，以補(bǔ)氣溫陽、理氣活血、緩痙止痛與清熱化濕中藥組成的方劑應(yīng)用較多。筆者的心得體會是，凡是伴有失眠、焦慮、心悸、躁熱、出汗等神經(jīng)功能紊亂癥狀者，均應(yīng)酌情加入調(diào)整神經(jīng)功能紊亂的中藥，如旱蓮草、柴胡、石菖蒲、遠(yuǎn)志等，可收到滿意效果。endprint