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    肝細(xì)胞癌合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例

    2016-01-27 20:29:13李學(xué)峰,楊玉菡,董思言
    關(guān)鍵詞:膽管肝細(xì)胞韌帶

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    肝細(xì)胞癌合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌1例

    李學(xué)峰,楊玉菡,董思言,王廣義

    (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 肝膽胰外科, 吉林 長春130021)

    1臨床資料

    患者男性,56歲,因“上腹部不適20天,體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)占位1天”入院。既往:乙肝病史4年。3個月前診斷為糖尿病,現(xiàn)血糖控制尚可。查體:肝病面容,余無明顯陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:肝功:AST 41.4 U/L,ALT 67.3 U/L,γ-GT 266.7 U/L。HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(-),HBcAb(-)。AFP 256 ug/L。Ca199 175 ug/L。凝血功能及腎功未見異常。肝膽胰脾CT平掃+增強(qiáng)提示:肝臟多發(fā)占位性病變,分別位于肝左外葉及肝臟第VI段,動脈期強(qiáng)化明顯,考慮原發(fā)性肝癌可能性大;肝硬化。彩超提示:肝臟呈肝硬化表現(xiàn);肝內(nèi)2個低回聲實(shí)質(zhì)不均質(zhì)光團(tuán),邊界尚清,考慮為原發(fā)性肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。術(shù)前診斷為原發(fā)性肝癌、肝硬化、乙型病毒性肝炎。擬行肝左外葉合并肝VI段切除術(shù)。

    術(shù)中見:肝臟輕度硬化改變,于左外葉可觸及大小約7 cm×8 cm腫物,質(zhì)硬,部分突出于肝臟面,與肝胃韌帶,肝十二指腸韌帶左側(cè)及肝固有動脈,肝左動脈關(guān)系緊密。肝VI段可見一局部外凸性質(zhì)硬腫物,大小約8 cm×8 cm。遂行既定術(shù)式。沿肝鐮狀韌帶左側(cè)行預(yù)切線,離斷肝左外葉,上端以切割閉合器離斷肝左靜脈,完整切除左外葉。左外葉標(biāo)本切開后見斷面呈分葉白色,患者術(shù)前出現(xiàn)腹部不適癥狀,且腫瘤標(biāo)志物Ca199異常升高,似不除外膽管細(xì)胞癌可能,遂對肝十二指腸韌帶及周圍組織淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。清掃完畢后再沿肝VI段腫瘤邊界2 cm做預(yù)切線,完整切除VI段,VI段標(biāo)本切開可見其內(nèi)為白色魚肉樣腫瘤組織,包膜完整,邊緣距切緣約2 cm,符合肝細(xì)胞肝癌診斷。術(shù)后病理:肝左外葉腫瘤為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌,中-低分化,伴壞死,局限于肝被膜內(nèi),體積為4.5 cm×4 cm×4 cm,脈管及神經(jīng)可見癌浸潤,切緣未見癌,免疫組化結(jié)果:CD34 (血管內(nèi)皮+),CK19(+),CK20(-),CK7(+),GPC-3(-),Villin(+)。周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。肝VI段腫瘤為肝細(xì)胞癌,中分化,伴壞死,局限于肝被膜內(nèi),伴衛(wèi)星灶形成,腫瘤體積為5.5 cm×5 cm×4 cm,脈管及神經(jīng)未見明確癌浸潤,切緣未見癌。

    2討論

    原發(fā)性肝癌可分為肝細(xì)胞癌及膽管細(xì)胞癌,其中肝細(xì)胞癌較多見,膽管細(xì)胞癌發(fā)生率較少,約占原發(fā)性肝癌的5%-15%[1]。臨床上也曾出現(xiàn)過同時包含2種細(xì)胞成分的混合細(xì)胞癌。Lissa和Allen將此種情況總結(jié)為3種類型。其中重復(fù)癌的表現(xiàn)是腫瘤生長于肝內(nèi)不同部位,且每個腫瘤均為單一的細(xì)胞成分。本例患者在肝內(nèi)不同部位同時并存2個不同細(xì)胞成分的腫瘤,符合此種類型表現(xiàn)。前期研究證實(shí):膽管細(xì)胞癌的細(xì)胞惡性度較高,與肝細(xì)胞癌相比預(yù)后較差[2]。肝細(xì)胞癌常伴有豐富的肝臟血供[3],而膽管細(xì)胞癌正與之相反,及早的手術(shù)治療是治療此病的原則。膽管細(xì)胞癌及肝細(xì)胞癌兩者的手術(shù)治療方式也有著較大差異,目前已被公認(rèn)為的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)切除方式是對于原發(fā)灶的肝葉及半肝切除加肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結(jié)清掃[4]。有文獻(xiàn)指出[5]:肝十二指腸韌帶及胰腺周圍的淋巴結(jié)是膽管細(xì)胞癌的主要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。因此,除了完整的手術(shù)切除原發(fā)灶,對主要轉(zhuǎn)移途徑的淋巴結(jié)清掃也對提高治療效果,防止復(fù)發(fā)起到重要意義。但術(shù)前難以明確診斷,致使術(shù)中未對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況。因此,提高術(shù)前兩種腫瘤的鑒別診斷水平也就顯得極為重要。在CT表現(xiàn)方面,膽管細(xì)胞癌其典型特點(diǎn)為早期強(qiáng)化輕,延時期強(qiáng)化明顯現(xiàn)象[6],與肝細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出”有明顯區(qū)別,原因?yàn)椋耗懝芗?xì)胞癌內(nèi)含有豐富纖維組織,造影劑無論從滲透到纖維組織再到清除速度均較慢;反之肝細(xì)胞癌血供充足,造影劑從進(jìn)入到清除整個過程都較為快速[7]。超聲方面對二者的鑒別也有不同的特征:①肝細(xì)胞癌常境界清楚,而膽管細(xì)胞癌則相反,這可能與腫瘤的生長方式及前者常有纖維包膜有關(guān)[8];②膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)為回聲增高,肝細(xì)胞癌常為低回聲表現(xiàn),這可能與前者擁有豐富的間質(zhì)結(jié)締組織有關(guān);③肝細(xì)胞癌的腫瘤經(jīng)血行與淋巴轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處膽管形成膽管內(nèi)轉(zhuǎn)移,而膽管細(xì)胞癌生發(fā)于肝內(nèi)膽管被膜上皮,其腫瘤浸潤方式通常以膽管為中心向周圍肝組織。本例患者術(shù)前CT肝VI段腫瘤呈現(xiàn)出明顯“快進(jìn)快出”的現(xiàn)象,結(jié)合患者的肝炎病史及AFP升高等結(jié)果,可診斷為原發(fā)性肝癌,而左外葉腫瘤相比下特異變化不明顯;彩超提示原發(fā)性肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,患者術(shù)前Ca199異常升高,且術(shù)前合并腹部不適癥狀,結(jié)合術(shù)中情況,考慮患者左外葉腫瘤不能除外膽管細(xì)胞癌可能,遂需對肝十二指腸韌帶及胰腺周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,進(jìn)而達(dá)到根治性手術(shù)切除。所以我們認(rèn)為術(shù)前將CT和超聲的特異性表現(xiàn)相結(jié)合有助于對術(shù)前膽管細(xì)胞癌和肝細(xì)胞進(jìn)行鑒別診斷,也對我們臨床選擇手術(shù)術(shù)式,預(yù)防患者再次復(fù)發(fā)起到了關(guān)鍵作用。

    參考文獻(xiàn):

    [1]McGlynn KA,Tsao L,Hsing AW,et al.International trends and patterns of primary liver Cancer[J].Int JCancer,2001,94(2):290.

    [2]Goodman ZD.Neoplasms of the liver[J].Mod Pathol,2007,20(Suppl1):S49.

    [3]Lin ZY,Chang WY,Wang LY,et al.Duplex pulsed Doppler sonography in the differential diagnosis of hepatocellular carcinoma and other common hepatic tumors[J].Br J Radiol,1992,65(771):202.

    [4]Huang JL,Biehl TR,Lee FT,et al.Outcomes after resection of cholan-giocellular carcinoma[J].Am J Surg,2004,87(5):612.

    [5]Tsuji T,Hiraoka T,Kanemitsu K,et al.Lymphatic spreading pattern of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Surgery,2001,129(4):401.

    [6]Miller G,Schwartz LH,D’Angelica M.The use of imaging in the diagnosis and staging of hepatobiliary malignancies[J].Surg Oncol Clin N Am,2007,16(2):343.

    [7]Lee JW,Han JK,Kim TK,et al.CT features of intraductal intrahepatic Cholangiocarcinoma[J].Am J Roentgenol,2000,175(3):721.

    [8]Lin LW.Practical clinical ultrasonic diagnosis[M].Singapore.New Jersey,London.Hong Kong:World Scientific,1997.76-77.

    (收稿日期:2015-01-15)

    文章編號:1007-4287(2016)02-0306-02

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