低劑量長效GnRH-a在控制性超排卵方案中的臨床應(yīng)用

鄭娟，周黎明，孫亦婷，趙雅云，夏愛麗

（浙江省寧波婦女兒童醫(yī)院，寧波 315000）

自1984年P(guān)orter等［1］首次將促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）用于體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期后，GnRH-a開始廣泛應(yīng)用于垂體降調(diào)節(jié)長方案中。目前國內(nèi)各中心在長方案中使用的GnRH-a劑型及劑量不完全統(tǒng)一，對長效與短效GnRH-a制劑臨床效果的比較亦不多見。本研究回顧性分析284個卵巢儲備功能正常的長方案促排卵周期，分別從垂體降調(diào)節(jié)效果、促排卵過程及IVFET 臨床結(jié)局等方面比較低劑量長效GnRH-a與短效GnRH-a的臨床應(yīng)用效果，以期為選擇最合適的臨床治療方案提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月1日至2013年12月31日在我院生殖中心實(shí)施GnRH-a降調(diào)節(jié)IVF-ET助孕治療、卵巢儲備功能正?；颊?，共284個促排卵周期的臨床資料，其中使用低劑量長效GnRH-a制劑的134個周期為低劑量長效組，使用短效GnRHa制劑的150個周期為短效組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：22＜年齡≤40 歲；18kg／m2≤體重指數(shù)（BMI）＜25 kg／m2；血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）＜10 U／L；既往無卵巢過度刺激綜合征（OHSS）及卵巢低反應(yīng)史；陰道超聲提示雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)為6～15個。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在子宮畸形及宮腔病變患者：如雙子宮、雙角子宮、單角子宮，子宮肌瘤、子宮腺肌病及經(jīng)宮腔鏡證實(shí)存在宮腔異常者；糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能異常者；輸卵管積水患者。

二、研究方法

1.垂體降調(diào)節(jié)及藥物促排卵、IVF-ET 治療：兩組患者均于自然周期監(jiān)測排卵后4d 開始使用GnRH-a；若無排卵，于口服短效避孕藥的第15 天開始注射GnRH-a。長效組患者單次肌肉注射0.75 mg 長 效GnRH-a（達(dá) 菲 林，3.75 mg／支，IPSEN，法國），短效組患者隔日皮下注射0.1mg短效GnRH-a（達(dá)必佳，0.1mg／支，IPSEN，法國）。兩組患者均于使用GnRH-a后14d檢查血清LH 及E2水平，并行B 超檢查。若LH≤3 U／L，E2≤109.8pmol／L，雙側(cè)卵巢竇卵泡直徑均＜10mm，子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，開始使用促性腺激素（Gn）促排卵治療。根據(jù)患者年齡、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)FSH 水平、BMI等，給予Gn 150～300U／d皮下或肌肉注射促排卵至HCG 日，短效組同時每天注射達(dá)必佳0.05mg至HCG 日，并根據(jù)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育的情況調(diào)整Gn用量。所用Gn為尿促卵泡素（麗申寶，75U／支，珠海麗珠）。當(dāng)有3 個主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm 時停用Gn，并于當(dāng)晚肌肉注射HCG 4 000～10 000U，注射后36h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下取卵。行常規(guī)IVF 或卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）授精，取卵后第3天選擇可用胚胎在腹部超聲引導(dǎo)下行ET。取卵術(shù)后即進(jìn)行黃體支持。ET 后2 周檢查血HCG，確定是否生化妊娠；ET 后4周，陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)孕囊和胎心搏動者為臨床妊娠。

2.血激素水平測定：使用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀（BECKMAN COULTER DxI800，美國）測定血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平。

3.判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)：胚胎質(zhì)量的評價參照Ariadne的胚胎分級標(biāo)準(zhǔn)［2］，取卵72h觀察受精卵分裂情況，根據(jù)卵裂球的數(shù)量、大小和原核細(xì)胞碎片有無對胚胎進(jìn)行評分，將胚胎分為4級：Ⅰ級：卵裂球形態(tài)大小正常，均勻，沒有核碎片；Ⅱ級：卵裂球形態(tài)均勻，碎片＜25%；Ⅲ級：卵裂球形態(tài)大小不均，碎片＜50%；Ⅳ級：卵裂球偶見，大小不均，碎片≥50%或完全是碎片。Ⅰ、Ⅱ級胚胎具有良好的著床潛能，為優(yōu)質(zhì)胚胎；卵裂球數(shù)目≥5個的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為可利用胚胎。MⅡ卵：停留在第2次減數(shù)分裂中期的卵母細(xì)胞，具有受精能力。周期取消標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)卵巢低反應(yīng)導(dǎo)致促排卵終止或未獲卵或無可移植胚胎等，取消周期。重度OHSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)Colan推薦的標(biāo)準(zhǔn)［3］，出現(xiàn)臨床證據(jù)的腹水和（或）胸水或呼吸困難，甚至出現(xiàn)低血容量、血液濃縮、高凝，發(fā)生少尿、休克、腎功能障礙，卵巢直徑≥10cm 者。

可利用胚胎率＝可移植或冷凍胚胎數(shù)／總胚胎數(shù)；胚胎種植率＝胚胎種植數(shù)／移植胚胎總數(shù)；臨床妊娠率＝臨床妊娠周期數(shù)／移植周期數(shù)；持續(xù)妊娠率＝妊娠滿28 周周期數(shù)／臨床妊娠周期數(shù)；周期取消率＝取消周期數(shù)／促排卵周期數(shù)；重度OHSS發(fā)生率＝發(fā)生重度OHSS周期數(shù)／促排卵周期數(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況比較

低劑量長效組與短效組患者的平均年齡分別為（31.77±5.12）歲與（31.16±4.78）歲，平均不育年限分別為（4.97±2.22）年與（4.39±2.13）年，基礎(chǔ)FSH 水 平 分 別 為（6.98±1.90）U／L 與（6.56±2.02）U／L，竇卵泡計數(shù)分別為（10.1±2.4）與（10.9±3.8）個，組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

二、兩組患者血清激素水平比較

兩組患者降調(diào)節(jié)14d后外周血清LH、E2水平比較，低劑量長效組LH 水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間E2水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。HCG 日低劑量長效組血清LH、E2水平較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間血清P水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

三、兩組患者促排卵情況及IVF-ET 結(jié)局比較

低劑量長效組Gn天數(shù)及總量均明顯大于短效組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎率等指標(biāo)比較，無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。兩組患者平均移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率、周期取消率、重度OHSS發(fā)生率等指標(biāo)比較，亦無顯著性差異（P＞0.05）（表3）。

表1 兩組患者血清激素水平比較（x±s）

表2 兩組患者促排卵情況比較［（x±s），n（%）］

表3 兩組患者IVF-ET 結(jié)局比較［（x±s），n（%）］

討 論

GnRH-a長方案是目前廣泛使用的促排卵方案，GnRH-a分短效和長效緩釋制劑，短效GnRH-a為非控釋制劑，皮下注射后其生物有效性可持續(xù)24h；長效GnRH-a為緩釋劑型，藥物可有規(guī)律地均勻釋放28d。目前在控制性超排卵長方案中，國內(nèi)外推薦注射的長效GnRH-a劑量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且長效制劑一旦注射后不能改變劑量，個體對藥物反應(yīng)也存在差異，因此患者在注射GnRH-a長效劑后可能出現(xiàn)垂體抑制過深的現(xiàn)象。國外有文獻(xiàn)通過比較單次注射長效GnRH-a 3.6mg與每日注射短效GnRH-a 0.5 mg，結(jié) 論 為 長 效 組 促 排 卵 過 程 中Gn劑量明顯增加［4］。即使減少長效GnRH-a注射劑量至0.8～2.05 mg不等，與短效GnRH-a治療組比較，結(jié)論均為Gn注射時間明顯延長、劑量顯著增加［2，5-10］。國外薈萃分析顯示的結(jié)果與上述結(jié)論一致［11］。兩組LH 水平也不同，在促排卵第7天與HCG 注射日分別測量LH 水平，長效組均顯著低于短效組，且LH 水平與長效GnRH-a劑量有關(guān)，降低劑量可明顯提高LH 水平［12-13］。另有報道顯示，長效達(dá)菲林1.25mg垂體降調(diào)節(jié)后，持續(xù)妊娠率明顯降低，可能與長效GnRH-a產(chǎn)生的垂體過度抑制、黃體功能不全有關(guān)［7］。在不同研究中，可能受患者的個體差異以及樣本量的影響，研究結(jié)果不盡相同。國內(nèi)有數(shù)據(jù)顯示，注射長效GnRH-a 1.3mg降調(diào)節(jié)，與短效GnRH-a 0.1mg隔天注射比較，兩組間Gn天數(shù)、Gn劑量及獲卵數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等指標(biāo)比較，均無顯著性差異［14］。

為進(jìn)一步說明長效GnRH-a的臨床作用特點(diǎn)及探討低劑量長效GnRH-a對卵巢儲備正?；颊叩呐R床應(yīng)用價值，本研究通過減少長效GnRH-a的注射劑量來降低其對垂體的抑制程度，劑量減少為0.75mg（即1／5支），結(jié)果顯示，長效組獲得了較滿意的垂體降調(diào)節(jié)效果，無一例出現(xiàn)過早的LH 峰及提前排卵現(xiàn)象。兩組間除LH 水平、HCG 日E2水平及Gn 注射總量、Gn 天數(shù)等指標(biāo)有顯著性差異外，獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用胚胎率、周期取消率、重度OHSS發(fā)生率等指標(biāo)比較，均無顯著性差異，兩組間胚胎著床率、臨床妊娠率及持續(xù)妊娠率等比較，亦無顯著性差異，與相關(guān)文獻(xiàn)［2-10］報道的結(jié)果一致。本研究結(jié)果充分表明：卵巢儲備正常的患者注射低劑量長效GnRH-a 0.75 mg，可獲得與短效制劑相似的IVF-ET 臨床結(jié)局。

本研究中，與短效組比較，低劑量長效組降調(diào)節(jié)后及HCG 日LH 水平均明顯降低，可能與長效GnRH-a對垂體的抑制較強(qiáng)有關(guān)；長效組中持續(xù)性LH 低水平引起促排卵治療中E2合成不足，出現(xiàn)HCG 日E2水平明顯低于短效組的現(xiàn)象。從現(xiàn)有的臨床研究［12-13］及本研究結(jié)果看，這些內(nèi)分泌水平的差異并未影響隨后的促排卵結(jié)局及臨床妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，低劑量長效組Gn使用總量及使用天數(shù)較短效組明顯增加，這一方面與長效GnRHa對垂體的抑制較強(qiáng)有關(guān)，導(dǎo)致Gn啟動時竇卵泡數(shù)較少、卵泡直徑較小，影響臨床醫(yī)師對竇卵泡數(shù)的觀察，出現(xiàn)Gn啟動劑量過大；另一方面，長效GnRHa對垂體的較強(qiáng)抑制也直接造成Gn使用總量的增加及使用天數(shù)延長。因此，進(jìn)一步降低長效GnRHa的注射劑量，可能會減少長效GnRH-a對垂體的過度抑制，避免以上現(xiàn)象發(fā)生。最近國內(nèi)有超低劑量長效達(dá)菲林（單次注射約0.6mg）應(yīng)用于長方案的報道，結(jié)果表明0.6 mg的單劑量可獲得良好的垂體降調(diào)節(jié)效果及臨床治療結(jié)局，但部分患者出現(xiàn)了過早的LH 峰、提前排卵或早發(fā)P升高［15］。

長效GnRH-a抑制垂體的程度與其劑量存在相關(guān)性。對卵巢儲備功能正?；颊?，合適的長效GnRH-a劑量可能為0.6～0.75mg，但需要密切注意隱匿性LH 峰的出現(xiàn)及發(fā)生提前排卵、早發(fā)P 升高等。臨床治療中為降低以上情況引起的周期取消率，可考慮添加GnRH 拮抗劑。

綜上所述，與短效制劑相比，長效GnRH-a單劑量給藥更方便，盡管一定程度上延長了Gn注射天數(shù)，但能避免因多次注射短效GnRH-a引起的身體不適及感染風(fēng)險；長效GnRH-a單劑量0.75mg可達(dá)到一定程度的垂體降調(diào)節(jié)狀態(tài)，臨床結(jié)局滿意，但此劑量亦可能導(dǎo)致垂體抑制過深，引起Gn注射劑量的增加及注射時間的延長。因此適宜的長效GnRH-a劑量尚需進(jìn)一步探討。

［1］ Porter RN，Smith W，Craft IL，et al.Induction of ovulation for in-vitro fertilisation using buserelin and gonadotropins［J］.Lancet，1984，2：1284-1285.

［2］ 宋璇，張穎，張真珍，等.短效與長效促性腺激素釋放激素激動劑用于長方案降調(diào)節(jié)的效果比較［J］.武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，33：70-73.

［3］ 于傳鑫，李誦絃 主編.實(shí)用婦產(chǎn)科內(nèi)分泌學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：220.

［4］ Cheon KW，Song SJ，Choi BC，et al.Comparison of clinical efficacy between a single administration of long-acting gonadotrophin-releasing hormone agonist（GnRHa）and daily administrations of short-acting GnRHa in in vitro fertilization-embryo transfer cycles［J］.J Korean Med Sci，2008，23：662-666.

［5］ 朱麗萍，李昆明，滕曉明，等.低劑量達(dá)菲林在控制性超促排卵中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥指南，2005，3：361-363.

［6］ 張紅霞，王麗萍，付偉平.長效曲普瑞林不同劑量在體外受精-胚胎移植中的治療效果比較［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18：102-104.

［7］ 田莉，吳丹，沈浣.長、短效GnRH 激動劑在控制性超排卵長方案中應(yīng)用效果比較［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10：413-415，453.

［8］ 高軍，苗本郁，歐建平，等.長、短效促性腺激素釋放激素激動劑在體外受精-胚胎移植中自身對照研究［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：744-748.

［9］ Tehraninejad ESh，Nekoo EA，Ezabadi Z，et al.Half-dose，long-acting gonadotropin-releasing hormone agonist（Diphereline）is comparable with daily injections of shortacting gonadotropin-releasing hormone agonist（Suprefact）in IVF／ICSI cycles［J］.Arch Med Sci，2010，6：945-949.

［10］ Dal Prato L，Borini A，Coticchio G，et al.Half-dose depot triptorelin in pituitary suppression for multiple ovarian stimulation in assisted reproduction technology：a randomized study［J］.Hum Reprod，2004，19：2200-2205.

［11］ Albuquerque LE，Saconato H，Maciel MC，et a1.Depot versus daily administration of GnRH agonist protocols for pituitary desensitization in assisted reproduction cycles：a Cochrane Review［J］.Hum Reprod，2003，18：2008-2017.

［12］ 黃睿，李婷婷.不同劑量促性腺激素釋放激素激動劑長方案中黃體生成素水平變化及臨床意義［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：736-738.

［13］ Dal Prato L，Borini A，Trevisi MR，et al.Effect of reduced dose of triptorelin at the start of ovarian stimulation on the outcome of IVF：a randomized study［J］.Hum Reprod，2001，16：1409-1414.

［14］ 倪亞莉，柴三明.兩種劑量達(dá)菲林用藥方式對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2008，17：303-304.

［15］ 林佳，趙軍招，林佩玉，等.超低劑量長效達(dá)菲林降調(diào)節(jié)對體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響［J］.溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，43：595-598，602.