體外受精-胚胎移植多精受精的發(fā)生與妊娠結(jié)局的關(guān)系

李明昭，施文浩，李偉，師娟子

（陜西省婦幼保鍵院生殖中心，西安 710003）

多精受精在哺乳動(dòng)物中，是一種較普通的異常受精方式，指受精時(shí)有兩條或兩條以上的精子穿入卵母細(xì)胞，形成多個(gè)原核的現(xiàn)象，體內(nèi)發(fā)生率很低約為1%，而人類(lèi)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）過(guò)程中約有2%～10%的機(jī)率出現(xiàn)多精受精卵，這些多精受精卵可以繼續(xù)發(fā)育成胚胎，但最終會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、葡萄胎或多倍體畸形兒的發(fā)生［1-3］。因此，IVF-ET 過(guò)程中多精受精卵發(fā)育的胚胎不用于移植而是丟棄或用于科研，直接導(dǎo)致可移植胚胎數(shù)的減少。引起多精受精的原因眾多，除了精子質(zhì)量外，主要是卵母細(xì)胞的因素，如成熟度等質(zhì)量方面的問(wèn)題［4-5］。本研究選取了供精I(xiàn)VF-ET 周期進(jìn)行研究，盡可能減少精子因素對(duì)多原核率形成的影響，探討供精周期多精受精的發(fā)生及其與女方年齡、正常受精率、正常受精優(yōu)胚率、正常受精可用胚胎率、種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率的關(guān)系。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2013年1月～12月在我院生殖中心行新鮮周期IVF-ET 治療的患者，其中長(zhǎng)方案IVF-ET組1 388 例，短 方 案IVF-ET 組311 例，供 精I(xiàn)VFET 組276例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方年齡在42 歲以下；（2）男女雙方均無(wú)染色體異常；（3）第一次新鮮周期常規(guī)IVF-ET。長(zhǎng)方案IVF-ET 周期患者要求：取卵當(dāng)日男方精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)＞1×106。供精I(xiàn)VF-ET 周期全部采用長(zhǎng)方案，因男方患者精液不達(dá)卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection ICSI）標(biāo)準(zhǔn)，行供精治療。根據(jù)多精受精率不同，供精I(xiàn)VF-ET 周期分為3組，正常受精組：多精受精率為0；低頻多精受精組：0＜多精受精率≤20%；高頻多精受精組；多精受精率＞20%。

二、研究方法

1.控制性超排卵（COH）：患者年紀(jì)輕，卵巢條件好，多選擇長(zhǎng)方案治療；年齡＞35歲，或卵巢儲(chǔ)備功能較弱，傾向于選擇短方案。短方案為：從月經(jīng)周期第2 天開(kāi)始給促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，博福-益普生，法國(guó)），第3天加用重組人FSH 促卵泡生長(zhǎng)，卵泡成熟后停用促性腺激素（Gn，博福-益普生，法國(guó)）和GnRH-a，用HCG（珠海麗珠醫(yī)藥）促排卵。長(zhǎng)方案為：從前一周期的黃體中期（D21）開(kāi)始用GnRH-a，在下次月經(jīng)周期第3天監(jiān)測(cè)激素與B 超檢查，當(dāng)結(jié)果提示達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜110pmol／L）后，使用Gn促排卵，當(dāng)3個(gè)以上卵泡直徑≥18mm 時(shí)，注射HCG 5 000～10 000 U，注射后36h 左右取卵。

2.精液處理及授精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵當(dāng)日使用手淫法留取精液，常規(guī)IVF 精液處理，采用密度梯度離心與上游法相結(jié)合的分離方法，密度梯度離心分離液采用Pureception 40%及80%（InVitro，瑞典），洗滌液和上游液均為含10%人血清白蛋白（HSA）的洗精受精液（G-IVF，Vitrolife，瑞典）。采用大體授精法，4孔板每孔加入預(yù)平衡好的G-IVF（含10% HSA）0.6 ml，每個(gè)孔上蓋油，注射HCG 后39～40h 按照35 000～40 000∶1的比例加入精子和卵母細(xì)胞，每孔2～3枚卵母細(xì)胞，精卵共同孵育，5h后將卵母細(xì)胞轉(zhuǎn)移至G-IVF（含10% HSA）中脫顆粒。

3.受精觀察：受精5h 后脫顆粒觀察第二極體，如果1／3的成熟卵可見(jiàn)明顯第二極體，就直接放回培養(yǎng)箱繼續(xù)培養(yǎng)，18h 后進(jìn)行受精觀察。原核為2個(gè)者，判為正常受精，3個(gè)或以上者判為多精受精。受精卵繼續(xù)培養(yǎng)48h 后觀察胚胎發(fā)育情況，胚胎進(jìn)行胚胎移植，或培養(yǎng)至第5～6 天，選擇囊胚移植。

4.觀察指標(biāo)：各組的女方年齡、平均獲卵數(shù)、正常受精率（2PN）、正常受精優(yōu)胚率、正常受精可用胚胎率、種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率。

5.妊娠判斷：生化妊娠為胚胎移植后2 周尿HCG（＋），臨床妊娠為移植后5 周B 超見(jiàn)孕囊及胎心。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同方案多精受精發(fā)生情況的比較

供精I(xiàn)VF-ET 周期中，多精受精，周期發(fā)生率為54.3%，共 獲 卵3 674 枚，多 精 受 精，發(fā) 生 率 為8.8%。長(zhǎng)方案IVF-ET 周期多精受精，周期發(fā)生率為54.1%，共獲卵15 262 枚，多精受精，發(fā)生率為9.6%。短方案IVF-ET 周期多精受精，周期發(fā)生率為39.2%，共獲卵1 891 枚，多精受精，發(fā)生率為9.1%。供精I(xiàn)VF組和IVF長(zhǎng)方案組的女方年齡顯著低于IVF 短方案組（P＜0.05），平均獲卵數(shù)和多精周期發(fā)生率顯著高于IVF 短方案組（P＜0.05）（表1）。

二、各組多精受精情況的臨床結(jié)局

低頻多精受精組平均年齡最小，與正常受精組和高頻多精受精組有顯著差異（P＜0.05）；但低頻多精受精組獲卵數(shù)最高，與正常受精組和高頻多精受精組有顯著差異（P＜0.05）。正常受精組和低頻多精受精組的正常受精率顯著高于高頻多精受精組（P＜0.05），正常受精組和低頻多精受精組的種植率和臨床妊娠率雖高于高頻多精受精組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各組之間的優(yōu)胚率、可用胚胎率及流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 不同方案的一般資料及多精受精發(fā)生情況的比較［（x±s），%（n）］

表2 各組多精受精情況的臨床結(jié)局 ［（x±s），%（n）］

討 論

在IVF-ET 過(guò)程中多精受精是一種普遍的現(xiàn)象，其發(fā)生率明顯高于自然妊娠，報(bào)道發(fā)生率約為2%～10%［1-3］。引起多精受精的因素很多，包括IVF 精子質(zhì)量、濃度、卵母細(xì)胞質(zhì)量、血清中高雌激素及皮質(zhì)反應(yīng)、透明帶異常等［6-7］。本研究主要關(guān)注于供精I(xiàn)VF-ET 周期中多精受精的發(fā)生及它與妊娠結(jié)局的關(guān)系。通過(guò)對(duì)比供精I(xiàn)VF-ET 周期、長(zhǎng)方案IVF-ET 周期、短方案IVF-ET 周期，發(fā)現(xiàn)供精I(xiàn)VFET 周期和長(zhǎng)方案IVF-ET 周期之間的多精受精周期發(fā)生率無(wú)顯著性差異，而短方案IVF-ET 周期的多精受精周期發(fā)生率顯著低于其它兩組（P ＜0.05），這可能是短方案中，女方患者的年齡較大，卵巢儲(chǔ)備較差，對(duì)Gn反應(yīng)性差，獲卵數(shù)目少，卵母細(xì)胞質(zhì)量較差造成［8］。對(duì)比3種方案患者的女方年齡和獲卵數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)短方案IVF-ET 周期中女方患者的年齡顯著高于其它兩組，而獲卵數(shù)顯著低于其它兩組（P＜0.05）。供精I(xiàn)VF-ET 周期和長(zhǎng)方案IVF-ET 周期中，精子的獲能情況較為良好，獲卵數(shù)較多，卵母細(xì)胞質(zhì)量發(fā)育參差不齊，更易出現(xiàn)部分老化或者胞質(zhì)不完全成熟的卵母細(xì)胞，這可能是造成多精受精周期發(fā)生率高于短方案IVF-ET 周期的一個(gè)重要原因。

本研究主要關(guān)注于供精I(xiàn)VF-ET 周期，盡可能減少精子質(zhì)量差異對(duì)多精受精造成的影響，研究發(fā)現(xiàn)供精I(xiàn)VF周期多精受精周期的發(fā)生率為54.3%，其中低頻多精受精周期發(fā)生率占37.0%，高頻多精受精周期發(fā)生率占17.3%。低頻多精受精發(fā)生率較高，這可能與其女方患者年齡較小，獲卵數(shù)較多有關(guān)。相比正常IVF周期，供精I(xiàn)VF周期的多精受精周期發(fā)生率也超過(guò)了50%，表明IVF過(guò)程中多精受精在大部分患者中都會(huì)發(fā)生，因此研究它與臨床結(jié)局的關(guān)系意義重大。一些研究認(rèn)為多精受精出現(xiàn)的周期妊娠率高于非多精受精周期［9-11］。葉英輝等［2］曾報(bào)道過(guò)多精受精出現(xiàn)的周期的妊娠結(jié)局預(yù)示較好。楊曉玲等［12］也報(bào)道多精受精發(fā)生周期提示妊娠率增高，但高發(fā)周期的妊娠率會(huì)有所下降。我們的研究表明，3組的優(yōu)胚率和流產(chǎn)率均無(wú)顯著差異，而正常受精組和低頻多精受精組的臨床妊娠率高于高頻多精受精組，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示低頻多精受精可能預(yù)示著較好的妊娠結(jié)局，而高頻多精受精發(fā)生導(dǎo)致妊娠率下降可能是內(nèi)膜的不同步造成［3］。3組可用胚胎率相比較，正常受精組和低頻多精受精組之間的可用胚胎率無(wú)顯著差異，都高于高頻多精受精組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高頻多精受精的發(fā)生造成多核受精出現(xiàn)增多，多原核合子發(fā)育成的胚胎不能用于培養(yǎng)和移植，故可用胚胎率有所下降，因此對(duì)于高頻多精受精進(jìn)一步探討如何降低多精受精率是非常必要的。多精受精的發(fā)生可能由部分卵母細(xì)胞過(guò)熟導(dǎo)致，同時(shí)提示卵的成熟度較好，其中2PN 胚胎可能由這部分成熟度較好的卵母細(xì)胞形成，故形成優(yōu)胚，因此3組的優(yōu)胚率無(wú)顯著差異。3組正常受精率的比較，正常受精組的正常受精率顯著高于多精受精組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這可能是由于異常受精的增加，造成了正常受精率的下降。

多精受精的出現(xiàn)，一方面反映了該IVF-ET 周期精子的獲能情況良好，另一方面不僅反映了卵母細(xì)胞胞質(zhì)和核的成熟情況，同時(shí)也反映了卵母細(xì)胞接受精子的能力，但多精受精率大于20%的周期的妊娠結(jié)局則低于正常受精組和低頻多精受精組，這對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義，如果本周期出現(xiàn)高頻多精受精，而且未妊娠，則下一周期可以考慮改變治療方案，以期得到更好的效果［13-14］。由于病例資料有限，可能造成結(jié)果的片面性，還需要進(jìn)一步積累資料，深入探討得到更具有說(shuō)服力的結(jié)論。

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