顱腦外傷合并顴骨復(fù)合體骨折的處理及效果評價(jià)

朱 敏, 何衛(wèi)春, 蘇 勇, 聞 峰, 陸 明, 季家璇

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論 著

顱腦外傷合并顴骨復(fù)合體骨折的處理及效果評價(jià)

朱 敏, 何衛(wèi)春, 蘇 勇, 聞 峰, 陸 明, 季家璇

目的通過回顧分析16例顱腦外傷合并顴骨復(fù)合體骨折患者在開顱手術(shù)中同時(shí)行顴骨復(fù)合體骨折固定，評價(jià)總體療效。方法根據(jù)顱腦外傷所合并顱面部骨折損傷的部位和特點(diǎn)，利用開顱手術(shù)的冠狀切口或過中線的單側(cè)大骨瓣切口行顴骨復(fù)合體骨折的復(fù)位和可靠固定。結(jié)果利用腦外傷開顱手術(shù)切口能充分顯露同側(cè)眶上、眶外側(cè)緣、顴弓部位骨折，達(dá)到2點(diǎn)以上的可靠固定，可獲得較好的臨床效果。結(jié)論在顱腦外傷合并顱面部損傷的治療中，充分利用開顱手術(shù)入路，可較滿意完成同側(cè)顴骨復(fù)合體骨折的復(fù)位和固定。

顱腦外傷; 顱面部損傷; 顴骨復(fù)合體骨折

目前，交通、事故、高處墜落、暴力傷害等因素致顱腦外傷高發(fā),顱面部因解剖位置較突出和暴露，極易受到創(chuàng)傷，約占顱腦外傷的40%，占全部傷害的7%～20%[1]。薄斌等[2]報(bào)道頜面部損傷的發(fā)生率更是高達(dá)34%，而在各類交通事故中，頜面部損傷的發(fā)生率可達(dá)40%～80%。顴骨因?yàn)樵诿嬷胁孔顬橥怀?，遭受外力時(shí)顴骨及與之相鄰骨容易發(fā)生骨折，該類骨折通稱為顴骨復(fù)合體骨折(zygomatic complex fractures， ZCF)，因而顴骨復(fù)合體骨折也是顱腦外傷最常見的并發(fā)損傷。但在臨床救治中，往往會(huì)因?yàn)閲?yán)重顱腦創(chuàng)傷的急救而遺漏或忽略了顴骨復(fù)合體骨折的及時(shí)處理。顴骨復(fù)合體骨折容易導(dǎo)致復(fù)視、失明、面癱、面部麻木等神經(jīng)功能障礙以及張口困難、下頜關(guān)節(jié)咬牙合困難、咬牙合疼痛、外觀畸形等各類形態(tài)和功能的并發(fā)癥的發(fā)生。自2008-2014年，我科對16例顱腦外傷合并顱面部損傷患者行急診開顱手術(shù)的同時(shí)行顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位固定，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共16例。男性12例，女性4例；年齡17～69歲，平均43歲。頭顱CT提示硬膜外血腫8例，硬膜下血腫3例，雙側(cè)血腫或合并腦挫傷出血5例。顴骨復(fù)合體骨折位于開顱手術(shù)同側(cè)13例，對側(cè)3例，參照Zingg等[3]分類方法分類，A型5例，B型8例，C型3例。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)過程 顴骨復(fù)合體骨折與開顱手術(shù)同側(cè)者按顱腦手術(shù)需要作冠狀、半冠狀或額顳頂大皮瓣(可視作擴(kuò)大半冠狀切口，對額顳部皮瓣剝離效果與半冠狀相同)，顱腦手術(shù)位于顴骨復(fù)合體骨折對側(cè)者，采用大冠狀切口，完成顱腦手術(shù)后，充分延長需要顱面部手術(shù)側(cè)切口下緣至顳部發(fā)際最低點(diǎn)，帽狀腱膜下分離皮瓣，至眶上區(qū)小心辨認(rèn)保護(hù)眶上神經(jīng)，眶外上緣切開骨膜，游離出眶外側(cè)緣，顯露骨折位置，完全顯露顴弓。A型患者中，1例顴弓單點(diǎn)鈦鏈接片固定，4例顴額縫+顴弓兩處固定；B型患者中，3例行顴額縫+顴弓兩處鈦連接片固定，3例行顴弓上緣、外下緣雙道鈦連接片固定+顴額縫固定，2例顴額縫+顴弓固定外加上頜前庭切口顴牙槽嵴固定；C型患者中，2例伴有面部軟組織開放性創(chuàng)傷，直接利用原有傷口行軟組織清創(chuàng)或部分?jǐn)U創(chuàng)后行眶下緣固定，利用開顱切口行顴弓、顴額縫固定，達(dá)到3點(diǎn)鈦連接片固定，另1例行經(jīng)開顱切口顴額縫、顴弓固定后，顴骨體有不穩(wěn)定活動(dòng)，行上頜前庭溝切口，分離去除顴骨、上頜骨骨折縫軟組織嵌頓，行顴牙槽嵴固定和上頜骨骨折固定，形態(tài)復(fù)位滿意，固定可靠。本組患者中，1例并發(fā)眼球穿透傷，眼內(nèi)容物大部分脫出，行眼球摘除。2.2 顴骨復(fù)合體骨折評判標(biāo)準(zhǔn) ⑴Ⅰ級：雙側(cè)顴面部外形對稱，無復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口度、咬牙合關(guān)系均正常，華氏位片或頜骨CT顯示骨折解剖復(fù)位；⑵Ⅱ級：雙側(cè)顴面部外形基本對稱，無復(fù)視及眼球內(nèi)陷，張口度3～4 cm，華氏位片或頜骨CT顯示骨折基本復(fù)位；⑶Ⅲ級：雙側(cè)顴面部外形輕度不對稱，有復(fù)視及眼球內(nèi)陷，咬牙合關(guān)系稍差，張口度2～3 cm，華氏位片或頜骨CT顯示骨折斷端有錯(cuò)位[4]。

3 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后3個(gè)復(fù)查并評判療效。其中14例患者術(shù)后均達(dá)到顱面部外觀對稱，無面寬畸形、復(fù)視、面癱；1例術(shù)后長期昏迷無法判定功能計(jì)為Ⅲ級， 1例眼球摘除后眶內(nèi)容物退縮內(nèi)陷影響外觀，1例因顳肌萎縮術(shù)后顳部低凹，患側(cè)咬牙合無力，張口4 cm及其他3例張口4 cm患者計(jì)為Ⅱ級。全組恢復(fù)情況：Ⅰ級10例，Ⅱ級5例，Ⅲ級1例。術(shù)后療效評價(jià)優(yōu)良率達(dá)93.75%(符合療效評判Ⅰ、Ⅱ級，圖1，2)。

4 討論

頜面部與顱骨在解剖結(jié)構(gòu)上緊密相連，頜面部受力往往通過震蕩效應(yīng)和骨的傳導(dǎo)作用于顱腦，其發(fā)病率和嚴(yán)重程度也隨著創(chuàng)傷發(fā)病率的增高而增高。顱面部外傷是顱腦損傷最常見的合并傷，而不完全是單一發(fā)生，因而顱面部外傷早期診斷和治療往往需要神經(jīng)外科、頜面外科、耳鼻咽喉科、眼科等多學(xué)科的協(xié)作[5]。筆者通過分析本組資料認(rèn)為：⑴顴骨復(fù)合體骨折因涉及以顴骨為中心的鄰近多骨骨折，局部傷情常較復(fù)雜，對功能及外形影響大，手術(shù)入路的選擇直接關(guān)系到骨折固定的牢固度，也關(guān)系到切口瘢痕對面容的影響。手術(shù)切口選擇，原則上應(yīng)在創(chuàng)傷盡可能小的情況下充分顯露骨折線，減少面部瘢痕和功能障礙。⑵針對不同類型顴骨復(fù)合體骨折，冠狀切口、顳部Gillies切口、口腔前庭切口、眶下緣切口以及各類切口聯(lián)合應(yīng)用療效各有優(yōu)缺點(diǎn)[6-9]。顱腦損傷手術(shù)患者，利用開顱冠狀切口、額顳頂大皮瓣切口常能較好地顯露眶上、眶外側(cè)緣及顴弓，因而在顱腦手術(shù)術(shù)中充分考慮顴骨復(fù)合體手術(shù)需要，采用冠狀切口或單側(cè)額顳頂大皮瓣切口，在完成顱腦手術(shù)同時(shí)能完成A1、A2型以及大部分B、C型骨折的復(fù)位固定[10-11]，可避免其他手術(shù)入路的創(chuàng)傷及顏面部手術(shù)瘢痕，是較佳的處理方式。⑶國內(nèi)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為顴牙槽嵴、眶下緣、顴額縫、顴弓4點(diǎn)中達(dá)到3處固定方為立體三維可靠固定[12-14]。但Kovacs和Chahremani[15]卻認(rèn)為，僅固定眶外側(cè)緣的顴額縫一點(diǎn)即能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的。筆者認(rèn)為，對于骨折移位不明顯或單一方向性移位的，單點(diǎn)固定移位處骨折能達(dá)到較好的固定效果。多數(shù)B、C型骨折因顴骨體4個(gè)支點(diǎn)均發(fā)生了骨折和移位，且骨折呈爆裂狀，發(fā)生多向、旋轉(zhuǎn)骨折移位時(shí)，單點(diǎn)固定顴額縫難以穩(wěn)定固定，但采用顴額縫和顴弓兩點(diǎn)固定，常能取得良好固定效果[16]。在部分兩點(diǎn)固定后仍有骨折體松動(dòng)的時(shí)候，采用顴弓上下兩處固定，外加顴額縫固定也能達(dá)到三維立體穩(wěn)固固定的效果。本組中僅3例加用顴牙槽嵴固定，其余8例B、C型骨折顴額縫、顴弓兩處固定或兩處固定外加顴弓雙向固定，能達(dá)到穩(wěn)固固定，術(shù)后達(dá)到解剖復(fù)位，療效滿意。⑷在顱腦外傷的救治中，往往因?yàn)樯窠?jīng)外科醫(yī)師缺乏顱頜面外科和整形外科的專業(yè)知識(shí)，單純強(qiáng)調(diào)顱腦創(chuàng)傷的救治，導(dǎo)致對顱面部損傷的忽視。導(dǎo)致此類患者顱腦術(shù)后遺留張口疼痛、咬牙合困難、復(fù)視等癥狀，需要Ⅱ期行顴骨復(fù)合體骨折截骨矯形。既延長了病程，又難以獲得Ⅰ期手術(shù)的良好恢復(fù)效果。因此,筆者認(rèn)為，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該學(xué)習(xí)和掌握顱頜面外科技術(shù)和整形外科理念，在顱頜面損傷的治療中充分把握創(chuàng)傷救治、功能保護(hù)和外形恢復(fù)的整體理念，加強(qiáng)神經(jīng)外科與顱頜面外科、整形科、口腔科、眼科等多科合作，為患者提供最全面，最優(yōu)化的治療方案，以期獲得最佳的恢復(fù)效果。

圖1 顴骨體后外側(cè)移位手術(shù)前后CT對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月 圖2 顴骨后塌、面寬畸形手術(shù)前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月

顱面部外傷傷情復(fù)雜多樣，往往不是單一性損傷，常伴隨顱腦創(chuàng)傷發(fā)生，在顱腦手術(shù)同時(shí)，充分利用開顱切口，行顴骨復(fù)合體骨折復(fù)位固定手術(shù)效果滿意?？梢员苊饣颊撷蚱谑中g(shù)的痛苦，同時(shí)也縮短了病程，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)提高對頜面整形外科技術(shù)的認(rèn)識(shí)，在不斷提高救治成功率、改善患者預(yù)后的同時(shí)，向“功能和外形”完美統(tǒng)一的修復(fù)目標(biāo)邁進(jìn)堅(jiān)實(shí)的一步。

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讀者· 作者·編者

2016年《中國美容整形外科雜志》征訂啟事 本刊為中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊(中國科技核心期刊)、中國核心期刊(遴選)數(shù)據(jù)庫收錄期刊。近年來被美國《化學(xué)文摘》、美國《烏利希國際期刊指南》收錄為來源期刊；并被“萬方數(shù)據(jù)-數(shù)字化期刊群”獨(dú)家收錄。本刊為月刊，每月15日出版，每期定價(jià)18元，全年216元(含郵費(fèi))，全國各地郵局均可訂閱，郵發(fā)代號8-56，編輯部可直接訂閱。

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聯(lián)系人：白伶珉

Surgicaltreatmentstrategyofcranialfacialinjuryandtheevaluationoftheaestheticeffect

ZHUMin,HEWei-chun,SUYong,etal.

(DepartmentofNeurosurgery,ZhangjiagangHospitalofTraditionalChineseMedicineaffilatedofNanjingTraditionalChineseMedicineUniversity,Nanjing215600,China)

ObjectiveThrough the 16 patients with craniocerebral trauma patients with zygomatic complex fractures in the surgical operation line of zygomatic complex fractures fixed retrospective analysis at the same time, the overall efficacy evaluation.MethodsBased on craniocerebral trauma combined craniofacial fracture damage area and characteristics of the use of surgical operation in the midline in the area of the coronary incision or unilateral big bone flap incision reduction and reliable fixation of zygomatic complex fracture.ResultsThe use of brain trauma surgical operation incision can be fully exposed ipsilateral supraorbital, orbital outer rim, zygomatic arch fracture, reach more than two reliable fixation, achieve good clinical efficacy.ConclusionIn the treatment of craniocerebral trauma combined craniofacial injuries, make full use of the invasive surgical approach, it can be finished with satisfactory ipsilateral zygomatic complex fracture reduction and fixation.

Craniocerebral trauma; Cranial facial injury; Zygomatic complex fractures

215600 江蘇 張家港，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)院 神經(jīng)外科

朱 敏(1971-)，男，江蘇張家港人，副主任醫(yī)師.

何衛(wèi)春，215600，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬張家港市中醫(yī)院 神經(jīng)外科，電子信箱：weichun_he@aliyun.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.015

R651.1

A

1673-7040(2015)11-0682-03

2015-08-11)