加速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性肛瘺患者圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理中的應(yīng)用

黃銀 王小林 肖秋平等

摘要：目的探討中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念在復(fù)雜性肛瘺患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法將80例復(fù)雜性肛瘺患者隨機(jī)分為FTS組與對(duì)照組各40例。對(duì)照組采取傳統(tǒng)的護(hù)理措施，F(xiàn)TS組應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念，充分做好圍手術(shù)期護(hù)理。比較2組患者術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度、尿潴留及排便困難的發(fā)生率、出院時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間、圍手術(shù)期護(hù)理滿意度，并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果試驗(yàn)組患者術(shù)后24 h～14 d創(chuàng)口疼痛程度、尿潴留及排便困難等并發(fā)癥發(fā)生率、出院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P<0.05），圍手術(shù)期護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科理念對(duì)復(fù)雜性肛瘺患者圍術(shù)期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，增加患者圍手術(shù)期護(hù)理滿意度，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；加速康復(fù)外科；復(fù)雜性肛瘺；圍手術(shù)期護(hù)理

中圖分類號(hào)：R266文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0098-03

加速康復(fù)外科（Fast Track Surgery，F(xiàn)TS）理念最早于20世紀(jì)90年代由丹麥的外科醫(yī)師Kehlet[1]提出，又稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)的程序（enhanced recovery after surgery，ERAS），目的主要是在充分理解圍手術(shù)期患者病理生理的基礎(chǔ)上盡可能減少一切不必要的應(yīng)激和可能造成的不必要的操作損傷，以達(dá)到整個(gè)圍手術(shù)期的“無(wú)痛苦與零風(fēng)險(xiǎn)”[2]。遵循這個(gè)理念，筆者以該技術(shù)用于復(fù)雜性肛瘺的圍手術(shù)期護(hù)理，取得明顯的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

2010年05月—2013年10月本院肛腸科收住高位復(fù)雜性肛瘺患者80例，均無(wú)嚴(yán)重心肺疾病，無(wú)內(nèi)分泌及代謝疾病，肛門括約肌功能良好，Wexner 評(píng)分[3]無(wú)失禁。所有患者均詳細(xì)告知病情及診治方案，包括目的和注意事項(xiàng)等，得到患者的同意并接受進(jìn)一步的診治，簽署知情同意書。將病例隨機(jī)分成外科康復(fù)組（FTS組）與對(duì)照組，F(xiàn)TS組40例，男29例，女11例；年齡18～75歲，平均（29±1.08）歲；病程1～30 a，平均（5.87±1.43）a。對(duì)照組40例，男30例，女10例；年齡19～72歲，平均（30.02±2.06）歲；病程0.5～28 a，平均（4.63±1.93）a。2組患者在年齡、病程、既往史、體格檢查等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2方法

2.1手術(shù)方式FTS組采用截?cái)嗲虚_掛線加隧道引流術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的“低位切開高位掛線術(shù)”。

2.2護(hù)理方法

2.2.1對(duì)照組采用常規(guī)方法護(hù)理，術(shù)前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前腸道準(zhǔn)備，禁食、禁飲12 h；術(shù)后前3 d，每晚睡前口服石蠟油20 mL，無(wú)須控制飲食，鼓勵(lì)患者多食瓜果蔬菜等粗纖維食品，保持大便通暢。

2.2.2試驗(yàn)組采用FTS理念護(hù)理。

2.2.2.1術(shù)前護(hù)理（1）術(shù)前宣教（情志療法）：宣教的對(duì)象為患者、家屬及陪護(hù)人員，術(shù)前應(yīng)詳盡告知患者的病情，采取的手術(shù)方式，康復(fù)各階段可能的時(shí)間等等，耐心做好思想工作，消除患者對(duì)醫(yī)院和治療的陌生及恐懼感等。（2）術(shù)前飲食護(hù)理：術(shù)前當(dāng)晚正常飲食至22：00后禁食水，術(shù)前2～3 h予口服10%葡萄糖200mL。（3）術(shù)前腸道準(zhǔn)備：術(shù)前2 h予開塞露40 mL清潔灌腸。

2.2.2.2術(shù)中處理（1）體溫控制：術(shù)中保持手術(shù)室恒溫，采用預(yù)先加溫輸注液體等措施，使患者術(shù)中的體溫保持在36℃左右。（2）情志護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室后，面對(duì)陌生的環(huán)境、各種各樣的儀器設(shè)備，會(huì)出現(xiàn)緊張的狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)面帶微笑，熱情相迎和患者親切交談，同時(shí)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、術(shù)前診斷、手術(shù)方式等。親切詢問(wèn)患者的睡眠、進(jìn)食等情況，以分散其注意力，緩解緊張的情緒。協(xié)助患者擺好手術(shù)體位，充分暴露術(shù)野。施行麻醉前患者害怕疼痛的心理是患者最緊張的時(shí)刻，這時(shí)護(hù)士應(yīng)站在患者身邊，握住患者的手給予關(guān)愛(ài)和精神上的支持，幫助患者度過(guò)局部麻醉進(jìn)針時(shí)帶來(lái)的不適感覺(jué)。手術(shù)時(shí)護(hù)士可應(yīng)用關(guān)切的語(yǔ)言安慰患者，握住患者的手，鼓勵(lì)患者做深呼吸，讓患者在緩慢的深呼吸中緩解緊張的情緒，平和地度過(guò)手術(shù)期短暫的不適，使手術(shù)順利完成。術(shù)畢協(xié)助患者整理衣褲，送患者安全返回病房并交班。

2.2.2.3術(shù)后處理（1）一般護(hù)理：患者回病室后，指導(dǎo)患者去枕平臥位，嚴(yán)密觀察病情變化，立即測(cè)量生命體征，查看切口敷料是否松動(dòng)，局部有無(wú)滲血，注意保持呼吸道通暢，觀察有無(wú)腹脹、疼痛及滲出液的顏色和量。（2）飲食護(hù)理：術(shù)后可予少量多次飲水，2 h后普通飲食，多食新鮮的蔬菜和水果，多飲蜂蜜水；少食辛辣、生、冷、硬等刺激性食物；忌食易引起大便干燥的食物，如山楂、桔子等；禁吸煙、飲酒，保持大便通暢。（3）疼痛護(hù)理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵及肛周克澤普封閉鎮(zhèn)痛。（4）排便護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)后當(dāng)日不宜排便，第 1 次排便時(shí)間以術(shù)后 24 h～48 h為宜，不要過(guò)于用力排便，排便前可以適當(dāng)按摩腹部，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，排便時(shí)做深呼吸，促進(jìn)大便排出，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開塞露協(xié)助排便，避免干硬糞塊對(duì)肛門切口造成損傷。（5）排尿護(hù)理：術(shù)前、術(shù)中不常規(guī)放置導(dǎo)尿管，術(shù)中適當(dāng)控制輸液的量及速度，術(shù)后鼓勵(lì)患者早排尿，如發(fā)生尿潴留時(shí)應(yīng)先消除病因?？刹扇。孩?物理暗示療法。② 穴位注射療法：術(shù)后 12 h仍未排尿且膀胱充盈、下腹脹痛者可予新斯的明注射足三里。③ 如經(jīng)誘導(dǎo)無(wú)效且膀胱區(qū)充盈，遵醫(yī)囑臨時(shí)導(dǎo)尿 1 次或留置尿管，次日予拔除。（6）中醫(yī)辨證施護(hù)：術(shù)后中醫(yī)辨證論治，治宜托里透膿，方用托里消毒飲加減。采用祛毒湯加減，便后薰洗坐浴，根據(jù)術(shù)后不同階段及創(chuàng)面生長(zhǎng)情況選擇外用提膿祛腐、祛腐生肌、生肌收口等中藥制劑換藥。（7）術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：盡早進(jìn)行提肛訓(xùn)練，以增強(qiáng)肛門括約肌的收縮功能，同時(shí)要定期復(fù)查（指診），以防止肛門狹窄或失禁，必要時(shí)可予擴(kuò)肛或生物反饋治療。

2.3觀察指標(biāo)分別比較2組總體療效、術(shù)后創(chuàng)口疼痛程度、尿潴留、排便困難程度、住院時(shí)間及護(hù)理滿意度。

2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié)果

3.12組術(shù)后均無(wú)肛門失禁病例。FTS組40例，一次性治愈36例，4例創(chuàng)面完全愈合半年后復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治愈；對(duì)照組40例，一次性治愈32例，8例創(chuàng)面完全愈合半年后復(fù)發(fā)，經(jīng)二次手術(shù)治愈，2組臨床療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

4討論

本研究是采用一系列中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科護(hù)理在復(fù)雜性肛瘺圍手術(shù)期應(yīng)用，結(jié)果顯示術(shù)后創(chuàng)口疼痛顯著低于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后尿儲(chǔ)留、排便困難、肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生率及程度亦均低于對(duì)照組（P<0.05），觀察患者出院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間亦顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理措施可促進(jìn)患者恢復(fù)生活能力，大大縮短了康復(fù)時(shí)間，也能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。影響患者快速康復(fù)的因素是多方面的，主要與創(chuàng)傷應(yīng)激、疼痛、心理狀態(tài)、飲食營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面護(hù)理等因素有關(guān)。本研究術(shù)前予口服葡萄糖，避免低血糖、脫水等發(fā)生，術(shù)中控制體溫和輸液量，術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛及鼓勵(lì)術(shù)后早期自行排尿，可以顯著降低手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)及免疫功能障礙，術(shù)后疼痛較輕，有利于術(shù)后的恢復(fù)，縮短術(shù)后住院時(shí)間?？焖倏祻?fù)外科主張?jiān)缙谶M(jìn)食及活動(dòng)，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種有效的營(yíng)養(yǎng)支持手段[4]。鼓勵(lì)患者術(shù)后及早進(jìn)食和早期活動(dòng)，可以補(bǔ)充患者自身營(yíng)養(yǎng)的需求，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少肺功能的損害和靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)，減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮。術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)是加速康復(fù)外科護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]，本研究采用中醫(yī)辨證施護(hù)及基于整體與局部相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練，加快創(chuàng)面的組織修復(fù)，增強(qiáng)肛門括約肌的收縮功能。

筆者在研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者住院期間舒適度明顯好于對(duì)照組，護(hù)理的滿意度較對(duì)照組高（P<0.05）。說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科措施可促進(jìn)患者的心理健康，降低患者術(shù)后身心的疼痛感和不適，提高患者術(shù)后的舒適度、滿意度。圍手術(shù)期的情緒反應(yīng)最常見(jiàn)、最突出，如焦慮、抑郁、恐懼或憤怒等。本研究術(shù)前、術(shù)中均有針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)，向患者介紹手術(shù)的方法和預(yù)后效果，可能出現(xiàn)的情況以及在康復(fù)階段需要掌握的一些方法，比較常規(guī)的術(shù)后手術(shù)護(hù)理，更為人性化，幫助患者分析治療、護(hù)理目的，引導(dǎo)患者消除心理恐懼，減輕壓力，指導(dǎo)患者合理飲食、休息等，使患者對(duì)術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后有關(guān)問(wèn)題及注意事項(xiàng)有了深刻的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者信心，減少患者焦慮、抑郁、恐懼或憤怒等不良情緒[6]。做好并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，術(shù)后密切觀察有無(wú)創(chuàng)口疼痛、出血、感染、尿儲(chǔ)留等，保證了術(shù)后患者的快速康復(fù)。

研究結(jié)果表明復(fù)雜性肛瘺圍手術(shù)期中應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理，可以改善患者心境，改良機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，促進(jìn)其心理健康，減輕心理和生理不適和痛苦，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，加速康復(fù)，提高了患者的滿意度，為患者提供了更好的醫(yī)療服務(wù)，是護(hù)理肛腸病圍手術(shù)期患者行之有效的方法。

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