手法閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療Bennett骨折

郭 鋒，陳棉智，李永軍

Bennett骨折即第一掌骨基底骨折合并第一腕掌關(guān)節(jié)脫位，屬于不穩(wěn)定骨折，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)積極采取手術(shù)治療[1-2]。2010年1月至2013年12月我科采用手法閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療34例Bennett骨折患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者34例，男21例，女13例；年齡19～45歲，平均年齡31.5歲。側(cè)別：左側(cè)14例、右側(cè)20例；致傷原因：交通傷15例、跌落傷12例、打擊傷7例；受傷至手術(shù)時(shí)間1.5 h～4 d（平均2.5 d）。均采用單人手法閉合復(fù)位經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定治療。

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位，患手置于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)者單手拇指及中、環(huán)、小指環(huán)繞置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，示指置于骨折近端掌側(cè)做縱向?qū)範(fàn)恳?，同時(shí)以拇指將患者第一掌骨外展、背屈，拇指對(duì)第一掌骨基底部向尺側(cè)加壓，使骨折端和第一腕掌關(guān)節(jié)復(fù)位。對(duì)于骨折端骨塊分離較大，骨折塊粉碎、旋轉(zhuǎn)或折斷后嵌入軟組織等難以復(fù)位的骨折，結(jié)合中醫(yī)正骨手法施行進(jìn)折頂回旋、端提碰觸，力求一次性復(fù)位成功。C型臂X線機(jī)透視以觀察骨折復(fù)位情況。

1.2.2 經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定 復(fù)位成功后術(shù)者一手維持復(fù)位，另一手用1枚1.5 mm克氏針于骨折遠(yuǎn)端約1.5 cm處進(jìn)針，經(jīng)皮自第一掌骨橈側(cè)穿過骨折端至第一掌骨基底部尺側(cè)，另一枚1.5 mm克氏針由第一掌骨基底部橈側(cè)穿入第二掌骨近端。C型臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意、固定牢固后，剪短克氏針尾并留于皮外。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后用拇人字石膏托或支具固定拇指于外展旋前位，抬高患指以減輕腫脹。常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，6～8周拔除克氏針、拆除石膏后行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，術(shù)后隨訪期間拍攝X線片，根據(jù)Kjaer-Petersen等的方法評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量（腕掌關(guān)節(jié)面臺(tái)階＜1 mm為優(yōu)、1～2 mm為良、＞2 mm為差）[3]，觀察骨折愈合情況；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況；末次隨訪時(shí)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患指治療效果：總活動(dòng)度=掌指關(guān)節(jié)、近位指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)位指間關(guān)節(jié)總屈曲度 － 總欠伸度；260°～200°為優(yōu)、199°～130°為良、129°～100°為可、＜100°為差[4]。

2 結(jié)果

34 例患者一次性復(fù)位成功率100%。手術(shù)時(shí)間（15±3）min、術(shù)中出血量（2±1）mL、住院時(shí)間（2±1）d、住院費(fèi)用（1000±52）元?；颊呔@得隨訪，隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10.5個(gè)月。X線片復(fù)查結(jié)果：32例腕掌關(guān)節(jié)無臺(tái)階感、2例腕掌關(guān)節(jié)臺(tái)階＜1 mm，Kjaer-Petersen評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%；骨折均愈合，愈合時(shí)間6～9周，平均愈合時(shí)間8.6周。術(shù)后3 d釘?shù)栏腥?例，積極換藥后痊愈；術(shù)后3周克氏針?biāo)蓜?dòng)1例，無退釘或滑脫現(xiàn)象，延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間后骨折愈合；未有骨折再移位及第一腕掌關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象。按照拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪優(yōu)20例、良13例、可1例，優(yōu)良率97%（33/34）。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 Bennett骨折的特點(diǎn)

第一腕掌關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)特殊，獨(dú)立于其他的腕掌關(guān)節(jié)；拇指掌骨亦有別于其他四指掌骨，其與大多角骨所形成的鞍狀關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠掌側(cè)堅(jiān)強(qiáng)韌帶（靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)）與其橈背側(cè)拇長(zhǎng)展?。▌?dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)）的拮抗作用。當(dāng)受到縱向暴力作用時(shí)，由于二者力量不均衡，導(dǎo)致骨折向橈背側(cè)移位，并使第一掌骨在大多角骨鞍狀關(guān)節(jié)面處脫位。充分復(fù)位和維持復(fù)位狀態(tài)是獲得良好療效的關(guān)鍵，如處理不當(dāng)，往往會(huì)造成第一腕掌關(guān)節(jié)退變甚至功能喪失，進(jìn)而影響患者的日常生活[5-6]。

3.2 Bennett骨折的治療

Bennett骨折的保守治療主要有手法復(fù)位石膏外固定、夾板外固定及指骨持續(xù)牽引等[7-9]，這些方法雖簡(jiǎn)單有效，但難以維持骨折端的穩(wěn)定性，且治療時(shí)間長(zhǎng)，患者難以接受。微型鋼板螺釘是短管狀骨復(fù)位和穩(wěn)定較為理想的內(nèi)固定材料[10-11]，但Bennett骨折通常為粉碎性骨折，固定強(qiáng)度差，治療效果欠理想；切開復(fù)位對(duì)血運(yùn)破壞較多，且部分患者需要二次取出內(nèi)固定物，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。外固定方式如微型外固定架適用于粉碎性Bennett骨折[13]，但費(fèi)用較高，部分患者難以承受。

圖1 手法閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療Bennett骨折手術(shù)前后X線片（男，41歲

3.3 手法閉合復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療Bennett骨折

3.3.1 主要優(yōu)缺點(diǎn) 1950年Wagner[14]提出的經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定技術(shù)，至今已有60余年的臨床應(yīng)用。有學(xué)者對(duì)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定和切開復(fù)位微型鋼板治療Bennett骨折的療效進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在拇指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和總主動(dòng)活動(dòng)度（total active movement，TAM）系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)良率等方面差異不明顯，兩組均能取得滿意的遠(yuǎn)期效果[15]。Greeven等[16]采取閉合復(fù)位掌骨間克氏針內(nèi)固定治療25例Bennett骨折，結(jié)果表明，該術(shù)式可以為骨折碎塊提供穩(wěn)定固定，未有繼發(fā)性骨折移位發(fā)生，提示該技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)第一掌骨基底部骨折均安全有效。此外，克氏針結(jié)合微型外固定架、微型螺釘內(nèi)固定等治療Bennett骨折也見諸臨床報(bào)道[17-18]。

總的來說，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：①操作簡(jiǎn)便，固定相對(duì)可靠，療效顯著；②創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體損傷輕微；③不需切開復(fù)位，減少了對(duì)骨折端的人為干擾，利于骨折愈合；④住院時(shí)間短，骨折愈合后即可拔除克氏針，費(fèi)用也隨之降低。但是，該方法也存在一些不足：①術(shù)者及助手需暴露于X線下維持復(fù)位；②克氏針可能出現(xiàn)松動(dòng)、退針等，亦有針道感染的可能。

3.3.2 技術(shù)改進(jìn) 我們根據(jù)Bennett骨折的特點(diǎn)，結(jié)合中醫(yī)正骨手法對(duì)傳統(tǒng)閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行改良：①?gòu)?fù)位手法：基于中醫(yī)正骨手法和Bennet骨折移位的特點(diǎn)進(jìn)行復(fù)位，手法簡(jiǎn)單，單人操作，一次性復(fù)位成功率高，有效保護(hù)了骨折端血運(yùn)，利于骨折早期愈合，同時(shí)還減少了X線暴露的機(jī)會(huì)。對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，對(duì)抗?fàn)恳话隳軐?shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，而對(duì)于預(yù)計(jì)難以復(fù)位的患者則可結(jié)合中醫(yī)折頂回旋、端提碰觸手法，以獲得解剖復(fù)位。本組患者一次性復(fù)位成功率100%，骨折愈合率100%，均未出現(xiàn)延遲愈合現(xiàn)象。②固定時(shí)2枚克氏針行交叉內(nèi)固定，不進(jìn)入關(guān)節(jié)面，不僅提高了固定的可靠性，而且未對(duì)關(guān)節(jié)軟骨面造成破壞，減少了術(shù)后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。本組未發(fā)生退釘、骨折再移位及第一腕掌關(guān)節(jié)僵硬，從一個(gè)側(cè)面表明該技術(shù)可保證內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時(shí)降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果亦顯示，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，復(fù)位優(yōu)良率高，安全有效，費(fèi)用低廉，患指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，適于基層醫(yī)院使用。

3.3.3 注意事項(xiàng) 手法復(fù)位時(shí)切記拇指及中、環(huán)、小指勿固定于拇指近節(jié)指骨，否則有可能造成骨折端進(jìn)一步移位；此外，克氏針留于體內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)（6～8周），存在針道感染及松動(dòng)退針的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后宜常規(guī)配用拇人字石膏及佩戴外固定支具固定4～6周，并加強(qiáng)針道護(hù)理。

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