品管圈管理對(duì)皮下注射抗凝劑患者皮下出血的影響

陳 艷 徐明明 向素英 嚴(yán) 嬌

陳艷:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

品管圈活動(dòng)是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，國內(nèi)多稱之為質(zhì)量管理小組，以統(tǒng)計(jì)方法和質(zhì)量管理知識(shí)為背景，由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、工作性質(zhì)相類似的基層人員自動(dòng)自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)，所組成的小集團(tuán)，成員間分工合作，在自我啟發(fā)和相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用多種品管手法，如查檢表、層別法、柏拉圖、特性要因圖、推移圖、散布圖及直方圖等，以質(zhì)量為中心，全員參與［1-2］。

抗凝劑低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是一種抑制血栓形成的新型藥物，臨床應(yīng)用中常皮下給藥即可完全發(fā)揮抗凝作用，與普通肝素相比，具有生物利用度高、半衰期長等優(yōu)點(diǎn)［3］，但其皮下注射部位易出現(xiàn)皮下出血的副作用，造成患者心理緊張，影響治療效果。為改善此狀況，我們將利用品管圈活動(dòng)對(duì)皮下出血情況進(jìn)行分析管理。我們選定“改善皮下注射抗凝劑患者皮下出血情況”為主題，按活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬訂、對(duì)策實(shí)施與檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)等10 個(gè)活動(dòng)步驟實(shí)施活動(dòng)［4］，定期召開圈會(huì)并將有相關(guān)的活動(dòng)記錄，確定7 個(gè)月為品管圈活動(dòng)周期，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年3～9月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院接受LMWH 皮下注射患者24 例作為對(duì)照組，男13 例，女11 例;年齡43～79 歲，平均(54．23 ±5．67)歲;冠心病不穩(wěn)定性心絞痛14 例，穩(wěn)定性心絞痛6 例，急性心肌梗死4 例。選取2013年3～9月在我院接受LMWH 皮下注射患者26 例作為品管組，男13 例，女13 例;年齡42～80 例，平均(54．11 ±5．83)歲;冠心病不穩(wěn)定性心絞痛15 例，穩(wěn)定性心絞痛6 例，急性心肌梗死5 例。兩組患者每例皮下注射均15 次，共進(jìn)行750 例次。兩組患者在性別、年齡、診斷、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)皮下注射方法。選用1 ml 一次性注射器，5．5 號(hào)針頭，按常規(guī)抽吸藥液后將空氣排凈，常規(guī)消毒上臂三角肌下緣皮膚，左手拇指、示指以2～6 cm 距離提皮膚形成皺褶，注射針頭與皮膚呈30°～40°，進(jìn)針的深度為針頭的1/2 或2/3，回抽無回血后注入藥液，注射完畢停留3～5 s 后拔針，左手松皺褶，用棉簽按壓針眼處5 min，深度為1 cm。

1．2．2 品管組 成立品管圈組織，開展品管圈活動(dòng)，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施并組織實(shí)施，具體如下:

1．2．2．1 品管圈人員組成 品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)人人參與，我們以科室為單位，13 名護(hù)士自發(fā)參與成為小組成員，其中護(hù)士長1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)師5 名，護(hù)士5 名，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)活動(dòng)的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，護(hù)士長任圈長，其他成員為圈員，負(fù)責(zé)具體任務(wù)，每周活動(dòng)1 次。

1．2．2．2 特性要因分析 皮下出血是抗凝劑臨床應(yīng)用中較常見的不良反應(yīng)。原因是多方面的，如長期使用抗凝、抗血小板治療易造成出血傾向;與患者本身是否合并肝功能障礙及凝血機(jī)制障礙有關(guān)［5］;皮下注射技術(shù)等。為保證品管圈活動(dòng)過程的可控性，我們選取皮下注射技術(shù)為活動(dòng)對(duì)象，結(jié)合實(shí)際護(hù)理操作、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析討論并找出注射引起皮下出血的影響因素，通過魚骨圖(圖1)分析皮下注射抗凝劑導(dǎo)致皮下出血的特性要因。魚骨圖是指將影響一個(gè)問題特性(結(jié)果)的一些要因(原因)加以整理，使之成為有相互關(guān)聯(lián)且有系統(tǒng)的圖形。

1．2．2．3 改進(jìn)措施 采用改良注射方法。選用1 ml 一次性注射器，5．5 號(hào)針頭，抽吸藥液后針頭朝下，將隨同藥液抽進(jìn)針管上端活塞處的空氣(約0．05 ml)保留，注射時(shí)針頭朝上，將空氣彈至藥液上方，注射時(shí)不需要再排氣，再用無菌棉簽擦凈針頭部因抽吸而沾染的藥液，平持針管，采用腹壁皮下注射，位置在臍上下5 cm、左右10 cm 范圍(除臍周外1 cm)，輪換部位間隔注射，左手拇指、示指以2～6 cm 距離提皮膚形成皺褶，注射針頭與皮膚垂直進(jìn)針，進(jìn)針的深度為針頭的1/2 或2/3，回抽無回血后注入藥液，注射完畢停留3～5 s 后垂直拔針，左手松皺褶，用棉球按壓針眼處15 min，深度為1 cm。

圖1 皮下注射抗凝劑導(dǎo)致皮下出血魚骨圖要因分析

1．3 觀察指標(biāo) 由專人負(fù)責(zé)注射，兩人觀察，要求嚴(yán)格掌握注射的方法。皮下注射12 h 后觀察評(píng)估局部皮下出血例次。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者皮下出血發(fā)生情況比較(例次)

3 討 論

3．1 品管圈活動(dòng)在護(hù)理人員中開展的必要性 首先，品管圈活動(dòng)強(qiáng)調(diào)全員參與，通過提供良好的機(jī)制和氛圍讓員工能夠充分地溝通交流、共同分析討論問題和解決問題，使員工得到參與決策的機(jī)會(huì)。員工自己管理自己，工作由被動(dòng)變主動(dòng)，能夠理性的面對(duì)工作中出現(xiàn)的問題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并分析解決，減少了消極的工作態(tài)度，同時(shí)能自覺遵守各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，工作責(zé)任心有顯著增強(qiáng)。其次，品管圈活動(dòng)提高了圈員參與管理的意識(shí)，同時(shí)也增加了員工的凝聚力和合作精神，從而加強(qiáng)了全員參與全過程質(zhì)量管理的理念，提升了管理水平。再次，品管圈活動(dòng)增加了護(hù)理人員服務(wù)的主動(dòng)性，在提升自身技術(shù)水平的同時(shí)改善了服務(wù)態(tài)度，有助于改善醫(yī)患關(guān)系。最后，品管圈活動(dòng)建立一種平等和自發(fā)的工作關(guān)系和管理指導(dǎo)方式，真正讓護(hù)理人員與組織間形成一體感，再充分發(fā)揮他們的創(chuàng)造力［6］。

在護(hù)理人員中推行品管圈活動(dòng)符合科學(xué)的管理理念，有利于減少管理成本，改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，大大提高護(hù)理管理措施的執(zhí)行力。

3．2 皮下注射導(dǎo)致皮下出血的原因分析 (1)注射部位。一般皮下注射常選擇上臂三角肌外緣、前臂和大腿外側(cè)，這些部位的注射范圍較小，同一部位多次注射后會(huì)產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙，形成硬結(jié)，尤其是上臂三角肌皮下注射后局部反應(yīng)重，易產(chǎn)生瘀斑和硬結(jié)。而腹部皮下脂肪層較厚，組織疏松，毛細(xì)血管相對(duì)較少，所以首選腹部皮下注射，但應(yīng)注意腹部淺表層和肌層毛細(xì)血管豐富易引起出血，操作時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎。(2)注射間距。同一部位長期反復(fù)注射抗凝劑后會(huì)造成局部藥物濃度急劇增高，增加毛細(xì)血管的破壞性從而導(dǎo)致出血。(3)注射角度及深度。皮下出血情況與進(jìn)針深度和角度有關(guān)，傳統(tǒng)皮下注射方法為斜刺，針頭與皮膚呈30°～40°角，針頭斜面通過真皮組織層的距離和時(shí)間長于垂直法，易出現(xiàn)皮下出血。而垂直進(jìn)針對(duì)組織的損傷面積較小，藥物易進(jìn)入皮下組織深部，吸收快，不易產(chǎn)生瘀斑、硬結(jié)、紅腫等現(xiàn)象［7］。(4)按壓時(shí)間及力度。皮下注射完畢拔針后若按壓不當(dāng)則容易造成皮下出血，須以合適的力度按壓針孔，并保持一定的時(shí)間。局部壓迫10 min 以上，力度以皮膚下陷1～1．5 cm 為宜，可以有效降低皮下出血的發(fā)生。(5)針頭斜面帶入藥液。注射前排氣不當(dāng)，藥液從針頭處溢出，覆于針頭表面，注射時(shí)帶入針眼，則針眼處血管滲血，導(dǎo)致局部皮膚瘀斑。(6)針頭大小。針頭粗對(duì)皮膚毛細(xì)血管的損傷大，易引起皮下出血，較細(xì)雙斜面針頭皮下注射瘀斑及疼痛程度顯著少于較粗針頭注射。(7)推注速度。推注速度過快使注射到皮下的藥液刺激毛細(xì)血管而引起出血。但推藥時(shí)間過慢，針頭長時(shí)間停留在皮下組織，加之藥物的刺激作用，反而導(dǎo)致局部疼痛痙攣。推注速度一般以45 s 為宜。(8)注射后按壓物。常規(guī)采用棉簽輕壓針眼，面積小，容易移位，壓不準(zhǔn)部位，即使時(shí)間再長也容易出血，用棉球按壓則可避免上述不利。(9)注射前按摩局部皮膚，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)藥物的吸收，使局部藥液濃度較快降低，因而明顯減少皮下出血。

本次品管圈活動(dòng)雖然實(shí)施時(shí)間較短，但取得了理想的效果，在以后的工作中需不斷總結(jié)、改進(jìn)、提高、完善，使“品管圈”實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展［8］。此次活動(dòng)提升了護(hù)理人員的技術(shù)水平和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)了患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的安全感、信任感，同時(shí)也增強(qiáng)了護(hù)士的責(zé)任意識(shí)，減少了護(hù)理糾紛及差錯(cuò)的發(fā)生，有效提高了工作效率，保障了護(hù)理安全。

［1］談平平．“品管圈”活動(dòng)在社區(qū)美沙酮維持治療工作中的影響［J］．岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，25(1):79 -82．

［2］肖瓊芳，黃 英，蔣海英．品管圈活動(dòng)在護(hù)理管理中的運(yùn)用［J］．西部醫(yī)學(xué)，2009，21(12):2189 -2190．

［3］朱幼鳳，顧 晴，宋書梅．注射低分子肝素引起皮下出血原因的研究進(jìn)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2008，14(20):2234 -2236．

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［6］徐 萍，朱文韜．利用“品管圈”提高門診患者對(duì)藥房滿意度的探討［J］．中國醫(yī)院，2010，14(7):63 -65．

［7］陸偉麗，蘇偉平．改良低分子肝素注射方法減少皮下出血的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2008，23(21):75 -77．

［8］陸國紅，吳 雋，沈金芳，等．采用品管圈方法優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)流程［J］．中國醫(yī)院，2009，13(9):15 -18．