男性全膀胱切除及尿流改道術(shù)后影響性功能障礙的相關(guān)因素研究

林燕平 邱金花 林 寧 阮愛梅 曹蓮芳 林 崢 連 丹 陳 楓 盧麗欽福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （福州 350005）

男性全膀胱切除及尿流改道術(shù)后影響性功能障礙的相關(guān)因素研究

林燕平 邱金花 林 寧 阮愛梅 曹蓮芳 林 崢 連 丹 陳 楓 盧麗欽
福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科 （福州 350005）

摘要目的 研究全膀胱切除及尿流改道術(shù)后影響男性患者性功能障礙的相關(guān)因素。方法 對2004年1月至2014年6月行膀胱全切及尿流改道術(shù)男性患者112例，采用國際勃起功能（IIEF-5）評分、國際尿控協(xié)會問卷的簡短版本（ICIQ-SF）評分、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自制性高潮功能障礙問卷，進(jìn)行回顧性調(diào)查。并應(yīng)用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 （1）發(fā)放120份問卷，回收112份，回收率為93.3%，其中有性生活的82例患者納入本研究。（2）以年齡分組，勃起功能障礙（ED）發(fā)病率為28.6%～81.8%，性高潮功能障礙（OA）發(fā)病率為23.8%～72.7%。性高潮功能障礙具體發(fā)病情況，14.6%患者無性高潮，57.3%患者高潮強度降低，性生活開始至性高潮時間增加發(fā)生率為52.4%。（3）患者的ED與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ICIQ-SF評分、焦慮、血管神經(jīng)保留有關(guān)，OA與年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ICIQ-SF評分、焦慮、血管神經(jīng)保留有關(guān)。（4）多因素Logistic回歸分析，年齡是ED、OA共同危險因素，神經(jīng)保留、術(shù)前ED是ED的危險因素，高ICIQ-SF評分（16～21分）是OA的危險因素。結(jié)論 性功能障礙是全膀胱切除及尿流改道術(shù)后患者常見并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)注意篩查其影響因素有年齡、神經(jīng)保留、術(shù)前ED、高ICIQ-SF評分。

關(guān)鍵詞膀胱切除術(shù); 尿流改道術(shù); 勃起功能障礙

根治性全膀胱切除術(shù)仍是治療浸潤性膀胱癌和高風(fēng)險的膀胱多發(fā)淺表癌的首選方法, 該術(shù)式通常將膀胱、前列腺、精囊和部分輸精管切除以及進(jìn)行局部淋巴結(jié)的清掃[1]，加之尿流改道，身體形象改變，社會支持因素改變，心理壓力增加，可導(dǎo)致患者性功能障礙，如勃起功能障礙（ED），性高潮功能障礙（OA）和尿失禁等[2]。有文獻(xiàn)報道[3]，即使保留神經(jīng)血管束的膀胱切除術(shù)后患者性功能恢復(fù)率也不超過50%。本研究旨在探索全膀胱切除及尿流改道術(shù)后男性患者性功能障礙的現(xiàn)狀并分析其影響因素。

資料與方法

一、一般資料

2004年1月至2014年6月在本院擇期行全膀胱切除及尿流改道男性患者112例。中位年齡為64 （48～74）歲，膀胱癌病理類型：移行細(xì)胞癌 82例（73.2%），腺細(xì)胞癌 14例（12.5%），鱗狀細(xì)胞癌16 例（14.3%）。術(shù)后病理分期：T2aNoMo 63例，T2bNoM016例，T3N1M033例。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有精神病史、認(rèn)知功能障礙、腫瘤轉(zhuǎn)移、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、原發(fā)內(nèi)分泌性疾病和陰莖解剖異常者。

二、方法

（一）基礎(chǔ)資料收集

收集患者手術(shù)時年齡、體質(zhì)量、身高、手術(shù)方式和有無血管神經(jīng)保留、病理類型及分期和術(shù)后有無性生活。

（二）勃起功能障礙評估

患者ED采用國際勃起功能（IIEF-5）評分表進(jìn)行評估。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：＞21分為無ED，≤21分診斷為ED。

（三）性生活時尿失禁評估

患者尿失禁采用國際尿控協(xié)會問卷的簡短版本（ICIQ-UI Short from，ICIQ-SF）進(jìn)行評估和量化，具有較好信效度。ICIQ-SF評分[5]由4個問題組成，前3個問題分別評價漏尿的頻率（評分0～5）、漏尿的量（評分0～6）和尿失禁對性生活質(zhì)量的影響（評分0～10），而第4個問題是對尿失禁的自我診斷。得分范圍0～21分，得分越高，表示尿失禁越嚴(yán)重，對生活質(zhì)量影響越大。最高得分是20分，顯示尿失禁問題的加重和尿失禁對性生活質(zhì)量的更大影響。

（四）高潮功能障礙評估

1. 依據(jù)Frey等研究者提出的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：沒有高潮、高潮強度降低和性生活至高潮時間增加，3項中的每一項回答“是”=1分，“否”=0分，3項得分在1～3分范圍內(nèi)，診斷為OA。

2. 自制有關(guān)OA的相關(guān)條目：有無高潮，高潮強度的升高或降低，性生活至高潮時間增加或減少，高潮時有無疼痛，疼痛評估采用視覺模擬評分法，評分范圍為0～10分。

（五）焦慮與抑郁評分

Zung氏抑郁量表（SDS）評分≥53分診斷為抑郁，Zung氏焦慮量表（SAS）評分≥50分診斷為焦慮。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)運用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，運用多因素logstic回歸分析進(jìn)行獨立危險因素的篩選，所有變量均以分類變量進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 一般情況

共發(fā)放120份問卷，其中4位患者因住址變化失聯(lián)，3位患者拒絕填寫問卷，1位患者死亡，回收112份問卷，回收率為93.3%?；厥盏?12份問卷中，術(shù)后有性生活的82例患者納入本研究，患者基本情況見表1。

二、OAOA發(fā)病情況

見表2。

三、OAOA及EDED的相關(guān)危險因素

對ED及OA患者有統(tǒng)計學(xué)意義的6個方面的因素（年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ICIQ-SF評分、焦慮、血管神經(jīng)保留）進(jìn)行Logisitic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡是術(shù)后發(fā)生ED、OA的共同危險因素，ICIQ-SF評分（16～21分）是OA的危險因素，神經(jīng)保留、術(shù)前ED是患者術(shù)后發(fā)生ED的危險因素，見表3、表4。

表1 患者基本情況 n(%)n(%)

表2 性高潮功能障礙(OA)(OA)發(fā)病情況 n(%)n(%)

表3 勃起功能障礙相關(guān)危險因素

表4 性高潮功能障礙相關(guān)危險因素

討 論

性功能障礙是指不能進(jìn)行正常的性行為，或在正常的性行為中不能獲得滿足[7]，是膀胱全切及尿流改道術(shù)后患者常見的并發(fā)癥。本研究性功能障礙主要包括兩方面即ED及OA。Allareddy等[8]研究顯示，膀胱全切及尿流改道術(shù)后患者ED發(fā)病率為89%，本研究結(jié)果以年齡分組，ED發(fā)病率為28.6%～81.8%，即使是保留血管神經(jīng)的術(shù)后患者，ED發(fā)病率仍為40.9%，說明膀胱全切及尿流改道術(shù)后ED發(fā)病率較高。國外研究報道[9]，膀胱全切及尿流改道術(shù)后患者ED發(fā)生與年齡、術(shù)前勃起功能、手術(shù)因素如神經(jīng)保留、尿流改道方式、心理狀態(tài)等有關(guān)；本研究結(jié)果顯示，術(shù)后ED發(fā)病率與年齡、術(shù)前ED、神經(jīng)保留、焦慮因素、體質(zhì)量指數(shù)，ICIQ-SF評分有關(guān)，而與尿流改道方式因素?zé)o關(guān)，經(jīng)logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、術(shù)前ED、神經(jīng)保留均是危險因素，對患者勃起功能存在顯著影響。Zippe等[10]在49例性活躍患者中觀察顯示，保留血管神經(jīng)的術(shù)后患者勃起功能恢復(fù)率為18.4%，未保留者其恢復(fù)程度為3%。Modh等研究報道[9]，70～79歲年齡段恢復(fù)程度為20%，40～49歲恢復(fù)程度為62%。膀胱全切及尿流改道術(shù)后患者勃起功能與患者年齡及術(shù)前勃起功能有關(guān)，或可通過是否血管神經(jīng)保留進(jìn)行監(jiān)測[11]。因此，對于年輕且術(shù)前勃起功能良好的膀胱癌患者，應(yīng)積極行保留神經(jīng)血管的維護(hù)性功能的根治性膀胱切除術(shù)。本研究結(jié)果尿流改道方式對患者ED影響不顯著，與Hedgepeth等[12]研究結(jié)果相似，進(jìn)一步說明了患者年齡、術(shù)前ED、神經(jīng)保留對患者術(shù)后勃起功能影響顯著。

目前國內(nèi)有關(guān)全膀胱切除及尿流改道術(shù)后患者高潮功能障礙研究較少，本研究結(jié)果顯示，以各年齡段分組，患者OA發(fā)病率為23.8%～72.7%，且隨著患者年齡增加，OA發(fā)病率也增加。logistic回歸分析也顯示年齡是影響性高潮功能的相關(guān)因素。同時本研究結(jié)果還顯示，14.6%患者無性高潮，57.3%患者高潮強度降低，性生活開始至性高潮時間增加發(fā)生率為52.4%，與國外研究結(jié)果相似[13]，即前列腺癌根治術(shù)后患者無性高潮發(fā)病率為20%～37% ，高潮強度減低發(fā)病率20%～65%。而本研究中性高潮疼痛（OAP）發(fā)病率為37.8%，高于Barnas等[13]研究中的3%～19%。原因可能為雙側(cè)精囊切除增加性高潮疼痛風(fēng)險[14]，本研究全膀胱切除術(shù)中為保留血管神經(jīng)較少留下精囊。尿失禁與OA密切相關(guān)[15]，本研究logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，較高ICIQ-SF評分（16～21分）增加OA發(fā)生的風(fēng)險，同時也有類似研究表明[16]，神經(jīng)保留、年齡、無并發(fā)癥、ED治療、高教育水平有利于保護(hù)高潮功能，這也是本研究今后努力探索的方向。

ED、OA、尿失禁是全膀胱切除及尿流改道術(shù)后患者常見的并發(fā)癥，術(shù)前較難預(yù)測其影響因素，本研究結(jié)果顯示，年齡、神經(jīng)保留、高ICIQ-SF評分、術(shù)前ED是全膀胱切除及尿流改道術(shù)后患者性功能障礙的危險因素。

參 考 文 獻(xiàn)

1 孫立安, 王杭, 王國民, 等. 全膀胱切除回腸膀胱術(shù)15年總結(jié): 附196例報告. 中華泌尿外科雜志 2002; 23(8): 456-458

2 Hautmann RE, Stein JP. Neobladder with prostatic capsule and seminal-sparing cystectomyfor bladder cancer: a step in the wrong direction. Urol CIin North Am 2005; 32(2): 177-185

3 Olsson CA. Editorial: cystectomy for bladder cancer. J Urol 2004; 171(5): 1829

4 徐輝, 王志勇, 常輝, 等. 不同程度的前列腺增生癥患者勃起功能的相關(guān)研究. 中國男科學(xué)雜志 2013; 27(12): 47-49

5 Hajebrahimi S, Corcos J, Lemieux MC. International consultation on incontinence questionnaire short form Comparison of physician verf lll8 patient completion and immedmte and delayed self-administration. Urology 2004; 63(6): 1076-1078

6 Frey A, S?nksen J, Jakobsen H, et al. Prevalence and predicting factors for commonly neglected sexual side effects to radical prostatectomies: results from a crosssectional questionnaire-based study. J Sex Med 2014; 11(9): 2318-2326

7 張唯力. 男性性功能障礙的定義及診斷問題. 醫(yī)學(xué)新知雜志 2006; 16(2): 66-69

8 Allareddy V, Kennedy J, West MM, et al. Quality of life in long-term survivors of bladder cancer. Cancer 2006; 106(11): 2355-2362

9 Modh RA, Mulhall JP, Gilbert SM. Sexual dysfunction after cystectomy and urinary diversion. Urology 2014; 11(8): 445-453

10 Zippe CD, Raina R, Massanyi EZ, et al. Sexual function after male radical cystectomy in a sexually active population. Urology 2004; 64(4):682-685

11 Schoenberg MP, Walsh PC, Breazeale DR, et al. Local recurrence and survival following nerve sparing radical cystoprostatectomy for bladder cancer: 10-year followup. J Urol 1996; 155(2): 490-494

12 Hedgepeth RC, Gilbert SM, He C, et al. Body image and bladder cancer specifi c quality of life in patients with ileal conduit and neobladder urinary diversions. Urology 2010; 76(3): 671-675

13 Barnas JL, Pierpaoli S, Ladd P, et al. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy. BJU Int 2004; 94(4): 603-605

14 Mogorovich A, Nilsson AE, Tyritzis SI, et al. Radical prostatectomy, sparing of the seminal vesicles, and painful orgasm. J Sex Med 2013; 10: 1417-1423

15 Salonia A, Gallina A, Briganti A, et al. Postoperative orgasmic function increases over time in patients undergoing nervesparing radical prostatectomy. J Sex Med 2010; 7(1 pt 1): 149-155

16 Dubbelman Y, Wildhagen M, Schroder F, et al. Orgasmic dysfunction after open radical prostatectomy: Clinical correlates and prognostic factors. J Sex Med 2010; 7(3): 1216-1223

（2014-08-20收稿）

doi:10.3969/j.issn.1008-0848.2014.01.004

中圖分類號R 699; R 698.1

Study on sexual dysfunction in patients treated by total resection of the bladder and urinary diersion and its related factors

Lin Yanping, Qiu Jinhua, Lin Ning, Ruan Aimei, Cao Lianfang, Lin Zhen, Lian Dan, Cheng Fen, Lu Liqin The First Affi liated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

AbstractObjective To study sexual dysfunction in male patients who underwent the complete resection of the bladder and urinary diersionand explore its related factors. Metthhooddss From January 2004 to June 2014, 112 male patients who underwent bladder full cut and urinary diersion were enrolled in the study. Retrospective survey was carried out such as the international erectile function (IIEF -5) score, ICIQ - SF, grading, self-evaluation of anxiety scale (SAS), depression self rating scale (SDS), self orgasm dysfunction questionnaire, And multi-factor analysis was done using Logistic regression. Ressuullttss (1)The recovery rate of questionnaires was 93.3%(112/120). 82 patients of them who have sexual life were enrolled in this study. (2) age roup, for example, the incidence of erectile dysfunction was 28.6%～81.8%, orgasm dysfunction incidence of 23.8%～72.7%. (3)The sury show that age, body mass index, ICIQ -SF score, anxiety, blood vessels, nerve preservation have related to erectile dysfunction.at the same time, age, body mass index, ICIQ-SF score, anxiety, blood vessels, nerve preservation have related to sexual orgasm dysfunction. (4) the multi-factor Logistic regression analysis showed that age, nerve preservation, preoperative ED were important factors for independently prediction of erectile dysfunction age, high ICIQ-SF score (16-21 points) were important factors for independently prediction of orgasmicdysfunction. Conclusionusion Sexual dysfunction is a common complication of patients with radical cystectomy and urinary diversion.More attention should be paid to Sexual dysfunction in clinical practice.The impact factors of Sexual dysfunction among radical cystectomy and urinary diversion include age, nerve preservation, preoperative ED, high ICIQ-SF score.

Key wordsords cystectomy; urinary diversion; Erectile dysfunction