護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對肺結(jié)核患者治療依從性及再住院率的影響

鐘凱惠，宋雪嫻

（廣東省佛山市第四人民醫(yī)院，廣東佛山 528000）

肺結(jié)核患者是一個(gè)特殊的社會群體，由于治療時(shí)間較長，患病后角色轉(zhuǎn)變，疾病本身具有傳染性以及來自社會環(huán)境的應(yīng)激和支持缺乏等，往往給患者帶來心理和生活等方面的影響，導(dǎo)致患者治療依從性降低。研究表明結(jié)核病患者不規(guī)則服藥是治療失敗的主要原因，患者治療依從性差導(dǎo)致治療效果不理想，從而引發(fā)再次住院［1－2］。護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理是指由護(hù)士、家庭督導(dǎo)員、患者組成一個(gè)管理體系，在患者治療期間進(jìn)行全程的監(jiān)督、管理、指導(dǎo)、干預(yù)等的一種管理模式。本研究以出院的肺結(jié)核患者作為研究對象，探討護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對肺結(jié)核患者治療效果和再住院率的影響，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月至6月入住本院結(jié)核科的肺結(jié)核患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：按肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)臨床癥狀和胸片確診為肺結(jié)核進(jìn)展期；年齡18～65歲，小學(xué)以上文化程度，言語表達(dá)清晰，自愿合作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神異常者或心理疾患者，長期使用免疫抑制劑或有肝腎功能損害者，合并有糖尿病或艾滋病等。入選病例160例，1年后觀察組、對照組因各種原因各退出2例，最后入組156例，按住院號單雙分為觀察組和對照組各78例。觀察組男45例、女33例；年齡17～63歲，平均年齡（40±7.0）歲；學(xué)歷：大專及以上24例，高中22例，初中15例，小學(xué)17例；初治涂陽69例，復(fù)治涂陽9 例。對照組男44 例、女34 例；年齡18～65歲，平均年齡（42±7.5）歲；學(xué)歷：大專及以上22例，高中20例，初中17例，小學(xué)19例；初治涂陽69例，復(fù)治涂陽9例。兩組病例性別、年齡、文化程度、病情嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 管理方法 兩組患者在住院期間均采取統(tǒng)一的治療方案［3］，初治方案為2HRZE／4HR，復(fù)治方案為2HRZES／6HRE。并按照現(xiàn)代結(jié)核病控制DOTS（Directly Observed Treatment Short－Coure）［4］策略實(shí)施常規(guī)的護(hù)理管理。

1.2.1 對照組 患者出院前實(shí)施常規(guī)出院宣教和指導(dǎo)，囑患者定期回院復(fù)查。出院后護(hù)士每月1次電話隨訪，了解患者病情、服藥、飲食等情況并督促患者按時(shí)回院復(fù)查。

1.2.2 觀察組 實(shí)施護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理模式。

1.2.2.1 護(hù)士及家庭督導(dǎo)員選擇 護(hù)士：選擇從事結(jié)核病護(hù)理工作5年以上、責(zé)任心強(qiáng)、熟悉DOTS管理的護(hù)士。家庭督導(dǎo)員：選擇患者的配偶、父母、子女或其他自愿合作的家屬，年齡15歲以上，小學(xué)及以上文化程度。

1.2.2.2 護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理的內(nèi)容和方法 建立患者個(gè)人資料檔案，包括患者姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系電話、既往史、過敏史、疾病情況、住院期間用藥情況、用藥的副作用以及家庭成員、與患者居住人員情況、生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣。建立聯(lián)合督導(dǎo)管理計(jì)劃：采用研究組制定的“結(jié)核病患者基本情況調(diào)查表”，評估并記錄患者基本情況以及患者出院后的護(hù)理需求，確定患者存在的問題，制定有針對性的督導(dǎo)管理計(jì)劃。加強(qiáng)對家庭督導(dǎo)員的培訓(xùn)：發(fā)放《家庭督導(dǎo)員須知》，制定護(hù)士與家庭聯(lián)合督導(dǎo)的流程，強(qiáng)調(diào)家庭督導(dǎo)員的職責(zé)，發(fā)放“結(jié)核病基本知識手冊”、服藥登記卡。出院前由護(hù)士對家庭督導(dǎo)員和患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肺結(jié)核的傳播途徑、臨床癥狀、治療、用藥、藥物的毒副作用、病情監(jiān)測、飲食管理、自我情緒的調(diào)解和控制、自我護(hù)理技能、出院后痰的消毒處理，出現(xiàn)藥物副作用的監(jiān)測等。聯(lián)合督導(dǎo)管理方法和時(shí)間：出院后家庭督導(dǎo)員按照督導(dǎo)流程，結(jié)合《家庭督導(dǎo)員須知》的內(nèi)容，對患者進(jìn)行治療全程的監(jiān)督、管理和干預(yù)，每日監(jiān)督和檢查患者服藥情況，并做好記錄；每月督促患者回院進(jìn)行肝、腎功能以及痰標(biāo)本的檢查；發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)各種藥物副反應(yīng)、癥狀以及情緒上的改變時(shí)，隨時(shí)與護(hù)士溝通?；颊叱鲈?～3個(gè)月，護(hù)士每周電話隨訪1次，每2周預(yù)約復(fù)診1次，每月家庭訪視1次，每月對家庭督導(dǎo)員集中培訓(xùn)1次；4～6個(gè)月每周電話隨訪1次，每月預(yù)約復(fù)診1次。7～12個(gè)月每2 周電話隨訪1 次，每月預(yù)約復(fù)診1次，家庭訪視根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行，每月不少于1次。通過電話隨訪、家庭訪視、復(fù)診的方式與患者家庭督導(dǎo)員共同核實(shí)患者的服藥、查痰情況、治療期間出現(xiàn)的藥物副作用、定期復(fù)查取藥等情況。發(fā)現(xiàn)中斷治療或延期復(fù)查者，于3日內(nèi)追回，并給予正確的指導(dǎo)。

1.3 評價(jià)方法

1.3.1 治療依從性 抗結(jié)核治療滿2、5、6 個(gè)月（初治）或2、5、8個(gè)月（復(fù)治）對兩組患者服藥、痰菌檢查、復(fù)查取藥情況的依從性進(jìn)行評價(jià)。規(guī)律服藥：整個(gè)療程中患者在規(guī)定的服藥時(shí)間內(nèi)實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上［3］；規(guī)律查痰：患者在抗結(jié)核治療滿2、5、6 個(gè)月（初治）或2、5、8個(gè)月（復(fù)治）均按時(shí)進(jìn)行痰菌檢查；規(guī)律登記取藥：在整個(gè)療程中患者能按照規(guī)定的時(shí)間登記復(fù)查取藥、無中斷。

1.3.2 治療效果 患者療程結(jié)束時(shí)6 個(gè)月（初治）、8個(gè)月（復(fù)治）進(jìn)行評定，結(jié)合患者2個(gè)月末、5個(gè)月末痰菌轉(zhuǎn)陰情況及根據(jù)療程結(jié)束時(shí)病灶、X 線空洞轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行判斷［5］。

1.3.3 再住院情況 1年后比較兩組患者再住院率及平均再住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，兩組患者治療依從性、痰菌轉(zhuǎn)陰、療程結(jié)束病灶變化及再住院情況比較分別采用x2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療依從性比較 見表1。

表1 兩組患者治療依從性比較 例（%）

2.2 兩組患者治療效果比較 見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.3 兩組患者再住院情況比較 見表3。

表3 兩組患者再住院情況比較

3 討 論

3.1 護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對肺結(jié)核患者治療依從性的影響 肺結(jié)核是一種慢性傳染性疾病，患者的治療依從性如何對疾病的療效和轉(zhuǎn)歸起著決定性作用［6］。有報(bào)道［2，7］分析了 肺 結(jié) 核患者不遵從醫(yī)囑、未能堅(jiān)持規(guī)律全程用藥直接影響治療效果而形成復(fù)治、難治病例。本研究通過對出院肺結(jié)核患者實(shí)施護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理，加強(qiáng)了護(hù)士與家庭督導(dǎo)員、患者之間的溝通，對患者進(jìn)行全程的督導(dǎo)管理，對其按時(shí)服藥、按時(shí)查痰、定期復(fù)查取藥等情況進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)中斷治療、延期查痰及復(fù)查者，于3d內(nèi)追回，及時(shí)給予健康教育和指導(dǎo)，提高患者對肺結(jié)核特定知識的知曉率。由表1可見，觀察組規(guī)律服藥、規(guī)律查痰、規(guī)律登記取藥依從率均顯著高于對照組（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理能提高肺結(jié)核患者的治療依從性。

3.2 護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對肺結(jié)核患者治療效果的影響 肺結(jié)核治療的時(shí)間較長，藥物不良反應(yīng)也相對較大，開始治療時(shí)，患者能在醫(yī)護(hù)人員的督導(dǎo)下遵從醫(yī)囑，規(guī)律服藥、查痰、復(fù)查取藥等，但出院后一些患者認(rèn)為癥狀已經(jīng)控制，對出院后的治療不夠重視，隨著治療時(shí)間的延長、藥物副作用以及工作生活等因素影響，其治療依從性和自我行為管理能力逐漸降低，因而對疾病的轉(zhuǎn)歸及治療效果造成很大的影響。通過護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理，及時(shí)了解患者出院期間藥物不良反應(yīng)、癥狀和心理變化，予采取相對應(yīng)的措施和干預(yù)方法，幫助患者完成療程。由表2 可見，觀察組2個(gè)月、5個(gè)月的痰菌轉(zhuǎn)陰率比對照組同期轉(zhuǎn)陰率高（P＜0.01）；療程結(jié)束時(shí)，觀察組患者病灶吸收好轉(zhuǎn)（顯著吸收與吸收）68例，對照組患者病灶吸收好轉(zhuǎn)45 例，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究結(jié)果顯示護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理能提高疾病的治療效果。

3.3 護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理對肺結(jié)核患者再住院率的影響 有研究指出［2］，行為管理可降低患者再住院率，縮短平均住院時(shí)間。護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理通過制定聯(lián)合督導(dǎo)管理計(jì)劃，出院前護(hù)士對患者生活習(xí)慣、肺結(jié)核相關(guān)知識和自我管理能力進(jìn)行評估，對家庭督導(dǎo)成員進(jìn)行有針對性的指導(dǎo)和培訓(xùn)；出院后有計(jì)劃地進(jìn)行隨訪、督導(dǎo)和全程監(jiān)控，提高患者的治療依從性和自我行為管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并處理，病情得到及時(shí)控制，從而降低再住院率或減少再住院時(shí)間。表3結(jié)果顯示，觀察組再住院率為14.1%，低于對照組的26.9%；而平均住院時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果顯示護(hù)士－家庭聯(lián)合督導(dǎo)管理，能降低肺結(jié)核患者的再住院率，縮短平均住院日。

［1］陳其深，譚守勇，郭婉如，等.新發(fā)涂陽肺結(jié)核治療失敗的影響因素研究［J］.中國防癆雜志，2011，27（4）：27－28.

［2］李艷霞，孫嬋娟，鐘凱惠，等.兩種抗結(jié)核藥物頓服方法對患者治療效果及依從性的影響［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2011，10（1）：24.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：20－53.

［4］World Heath Organization.Treatment of tuberculosis：guidelines for national programmes［R］.2nd ed.Geneva：Wold Health Organization，1997.

［5］彭衛(wèi)生，王英年，肖成志，等.新編結(jié)核病學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2003：495.

［6］周俏梅，杜永杰.強(qiáng)化健康教育干預(yù)在流動人口肺結(jié)核患者中的應(yīng)用效果觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2015，14（2）：185－187.

［7］酈桂青，高翠楠，何慶秋，等.肺結(jié)核病患者治療依從性的研究進(jìn)展［J］.中國防癆雜志，2010，32（9）：585－586.