FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO2氣腹壓對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

李寶永 武建華 劉鐵軍 (河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

目前腹腔鏡技術(shù)逐漸用于老年手術(shù)的治療〔1〕，但手術(shù)操作過(guò)程中需要建立氣腹，容易引發(fā)不良反應(yīng)〔2〕。目前，臨床用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的常用方法為 FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)〔3〕。不同的CO2氣腹壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響也是不同的〔4〕。本文旨在探討FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)CO2氣腹壓對(duì)腹腔鏡老年手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 本院2011年10月至2013年10月建立CO2氣腹的腹腔鏡老年手術(shù)患者159例，采用數(shù)字隨機(jī)法分為三組，腹內(nèi)壓為8 mmHg患者53例為Ⅰ組，年齡61～82〔平均(68.3±5.6)〕歲，體重44.7～75.2 kg，平均(57.8±6.4)kg，其中男 39例，女14例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)23例。腹內(nèi)壓為12 mmHg患者53例為Ⅱ組，年齡60～83〔平均(68.7±6.9)〕歲，體重44.2～77.9 kg，平均(58.0±6.9)kg，其中男38例，女15例，ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)24例。腹內(nèi)壓為15 mmHg患者53例為Ⅲ組，年齡60～82〔平均(68.0±5.7)〕歲，體重44.0～75.8 kg，平均(57.3±7.3)kg，其中男 40例，女13例，ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)31例、Ⅱ級(jí)22例。排除患有麻藥過(guò)敏史、精神疾病、嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病的患者。三組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。此次研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

1.2 方法 術(shù)前指導(dǎo)患者禁飲禁食4 h以上，在術(shù)前30 min還要給予患者肌注0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，入室后要為患者開(kāi)放靜脈輸液通路，在局麻下實(shí)施左橈動(dòng)脈穿刺置管，麻醉誘導(dǎo)前要給予患者5 ml/kg復(fù)方乳酸鈉快速靜脈輸注，要在10 min內(nèi)輸完，同時(shí)給予患者靜脈注射0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.2 μg/kg 舒芬太尼、0.1 mg/kg 維庫(kù)溴銨、2 mg/kg 丙泊酚，給予患者加壓面罩實(shí)施氧療，等患者的肌肉松弛后，可實(shí)施氣管插管，以丙泊酚血漿靶濃度為2.5 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度為3.0 ng/ml和總量0.5 μg/kg舒芬太尼維持麻醉。術(shù)中可根據(jù)患者的心率和平均動(dòng)脈壓情況進(jìn)行適度調(diào)整，如果心率超過(guò)100次/min或平均動(dòng)脈壓增加基礎(chǔ)值20%，時(shí)間超過(guò)5 min，要調(diào)整瑞芬太尼的靶濃度，最大不可超過(guò)4.0 ng/ml。

給予患者FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，所用儀器為Philips MP40監(jiān)護(hù)儀，通過(guò)FloTrac傳感器監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，使用Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接到FloTrac傳感器上，實(shí)施連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量，分別記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量)。還要注意觀察患者的不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察麻醉后5 min(T0)、氣腹后1 min(T1)、氣腹后5 min改變體位時(shí)(T2)、氣腹后15 min(T3)、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后1 min(T4)、氣腹結(jié)束恢復(fù)體位后5 min(T5)時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量及不良反應(yīng)情況(惡心嘔吐、心律失常、皮下氣腫、高碳酸血癥)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料均使用±s表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均使用率(%)表示和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 三組患者T1、T2、T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、外周血管阻力顯著增加，T4、T5時(shí)恢復(fù)至正常水平。Ⅱ組患者T1、T2、T3時(shí)心率、平均動(dòng)脈壓、外周血管阻力均高于Ⅰ組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅲ組患者T1、T2、T3時(shí)均明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者T1、T2、T3時(shí)中心靜脈壓顯著增加，T4、T5時(shí)恢復(fù)至正常水平。Ⅱ組患者T2、T3時(shí)中心靜脈壓顯著增加，T4、T5時(shí)恢復(fù)至正常水平。Ⅲ組患者T1時(shí)中心靜脈壓顯著降低，T2、T3、T4、T5時(shí)恢復(fù)至正常水平。Ⅱ組患者T1時(shí)中心靜脈壓明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者T1、T2、T3時(shí)中心靜脈壓均明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。Ⅰ組患者心輸出量在手術(shù)過(guò)程中未見(jiàn)明顯改變。Ⅱ組和Ⅲ組患者T1、T2、T3時(shí)心輸出量顯著降低，T4、T5時(shí)恢復(fù)至正常水平。Ⅱ組患者T1、T2、T3時(shí)心輸出量明顯低于Ⅰ組，Ⅲ組患者T1、T2、T3時(shí)心輸出量明顯低于Ⅰ組和Ⅱ組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力及心輸出量比較(±s，n=53)

與T0比較:1)P＜0.05;與Ⅰ組比較:2)P＜0.05;與Ⅱ組比較:3)P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 76.52±9.71 73.15±8.26Ⅱ組 73.15±7.30 96.83±11.251) 98.94±12.131) 94.20±10.571) 77.36±8.24 73.67±9.07Ⅲ組 73.46±7.12 114.62±11.891)2)3)116.72±10.581)2)3)105.84±9.631)2)3) 77.93±8.57 74.81±6.75平均動(dòng)脈壓(mmHg) Ⅰ組 80.52±5.93 91.53±8.361) 95.24±9.381) 94.32±9.051) 84.31±6.52 82.23±7.19Ⅱ組 81.27±6.48 92.71±10.271) 97.16±8.541) 95.61±10.891) 84.98±7.03 82.64±8.25Ⅲ組 81.86±7.04 118.50±11.341)2)3)127.63±13.411)2)3)120.32±11.261)2)3) 86.18±7.60 83.51±7.94中心靜脈壓(mmHg) Ⅰ組 4.38±0.56 5.81±1.241) 7.06±1.351) 6.75±0.931) 4.53±0.82 4.45±0.74Ⅱ組 4.41±0.62 4.52±0.732) 6.98±1.071) 6.64±0.521) 4.46±0.71 4.40±0.62Ⅲ組 4.47±0.61 3.86±0.451)2)3) 4.56±0.632)3) 4.60±0.472)3) 4.58±0.73 4.51±0.68外周血管阻力(dyn·s－1·cm－2)Ⅰ組 934.2±158.3 1 430.7±215.81) 1 612.4±178.51) 1 324.6±126.31) 975.6±102.8 945.9±113.4Ⅱ組 946.8±173.5 1 498.6±237.01) 1 678.3±182.71) 1 387.9±137.11) 982.4±132.7 967.5±128.0Ⅲ組 948.7±165.4 1 984.3±187.91)2)3)2 138.1±254.61)2)3)1 780.5±164.81)2)3)1 034.2±126.5 973.2±141.3心輸出量(L/min) Ⅰ組 5.73±0.94 5.60±0.83 5.51±0.72 5.43±0.67 5.58±0.59 5.62±0.73Ⅱ組 5.69±0.85 5.01±0.641)2) 4.90±0.581)2) 4.81±0.541)2) 5.49±0.76 5.58±0.64Ⅲ組 5.70±0.82 4.21±0.461)2)3) 4.03±0.491)2)3) 3.89±0.501)2)3)心率(次/min) Ⅰ組 72.68±6.94 94.65±10.711) 97.43±11.261) 93.67±8.951)5.42±0.68 5.61±0.60

2.2 三組患者的不良反應(yīng)情況比較 Ⅱ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于Ⅰ組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。Ⅰ組和Ⅱ組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于Ⅲ組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者的不良反應(yīng)情況比較〔n(%)，n=53〕

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是一門(mén)新發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)方法，是未來(lái)手術(shù)方法發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)。隨著工業(yè)制造技術(shù)的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的融合為開(kāi)展新技術(shù)、新方法奠定了堅(jiān)定的基礎(chǔ)，加上醫(yī)生越來(lái)越嫻熟的操作，使得許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)現(xiàn)在已被腔內(nèi)手術(shù)取而代之，大大增加了手術(shù)選擇機(jī)會(huì)。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有切口小、痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，深受患者的歡迎，尤其是術(shù)后瘢痕小、又符合美學(xué)要求更易為患者所接受。由于老年人的身體狀況較差，開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更大，不利于術(shù)后的身體恢復(fù)，因而在可選擇的情況下，多會(huì)選擇腹腔鏡手術(shù)，這也是外科發(fā)展的總趨勢(shì)和追求目標(biāo)。隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)逐漸用于老年手術(shù)的治療，取得了顯著的臨床療效，可有效清除患者的臨床病灶，明顯改善患者的臨床病癥，進(jìn)而改善患者的預(yù)后〔5〕。

腹腔鏡手術(shù)就是利用腹腔鏡及其相關(guān)器械進(jìn)行的手術(shù)，使用冷光源提供照明，將腹腔鏡鏡頭插入腹腔內(nèi)，運(yùn)用數(shù)字?jǐn)z像技術(shù)使腹腔鏡鏡頭拍攝到的圖像通過(guò)光導(dǎo)纖維傳導(dǎo)至后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，并且實(shí)時(shí)顯示在專(zhuān)用監(jiān)視器上。然后醫(yī)生通過(guò)監(jiān)視器屏幕上所顯示患者器官不同角度的圖像，對(duì)病人的病情進(jìn)行分析判斷，并且運(yùn)用特殊的腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)。但操作前需要為術(shù)者創(chuàng)造良好的操作空間，這就需要建立氣腹，這是確?；颊呤中g(shù)治療成功的關(guān)鍵因素。如果患者的腹內(nèi)壓過(guò)低將不利于術(shù)者的手術(shù)操作，而腹內(nèi)壓過(guò)高可能造成機(jī)體發(fā)生不同程度的病理生理改變，甚至可能引發(fā)更為嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改變〔6〕，會(huì)對(duì)患者的預(yù)后造成不良影響。

臨床上經(jīng)常監(jiān)測(cè)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、外周血管阻力、心輸出量。其中心率和平均動(dòng)脈壓最為常用，但不能真實(shí)有效反映出患者的心輸出量改變情況，即便患者的心輸出量顯著降低，而平均動(dòng)脈壓仍有可能維持正常或異常升高。由于不同的氣腹壓條件下，下腔靜脈和各個(gè)臟器的血管受壓程度也是不同的，加之術(shù)中體位的改變均可造成中心靜脈血液回流發(fā)生改變，對(duì)周?chē)茏枇Φ母淖円彩欠浅Ｃ黠@的。心輸出量是真實(shí)反映心臟功能和組織灌注的良好指標(biāo)。目前臨床用于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的有效方法為Flo-Trac/Vigileo 監(jiān)測(cè)〔7〕。

FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)可對(duì)患者的多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)實(shí)施連續(xù)監(jiān)測(cè)，可真是反映出患者的指標(biāo)改變情況，為患者疾病的治療提供科學(xué)有效的診斷依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值〔8〕。本研究結(jié)果說(shuō)明實(shí)施氣腹后，患者的腹內(nèi)壓出現(xiàn)了快速升高，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生，激活了交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，使得血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素的水平大幅增加，所用于心肌后，可提高心率。氣腹壓15 mmHg情況下，大量CO2氣體會(huì)進(jìn)入到患者的腹腔，通過(guò)腹膜而被機(jī)體所吸收，容易誘發(fā)高碳酸血癥等嚴(yán)重病癥，還會(huì)刺激機(jī)體頸動(dòng)脈的化學(xué)感受器，使得心率反射性增加，因而心率增加更為明顯。

本研究說(shuō)明建立氣腹后，由于機(jī)體腹內(nèi)壓的增加，造成了外周靜脈阻力的增加，加之腹主動(dòng)脈受壓，血漿中腎素-血管緊張素、兒茶酚胺、前列腺素均會(huì)明顯增加，使得外周血管發(fā)生收縮，造成體循環(huán)的阻力增加，使得外周血管阻力增加和平均動(dòng)脈壓增加。氣腹壓15 mmHg情況下，改變最為明顯。

綜上所述，在FloTrac/Vigileo監(jiān)測(cè)下，CO2氣腹壓在12 mm-Hg，對(duì)腹腔鏡老年手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響較小，且不良反應(yīng)少，具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。

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