雷米芬太尼聯(lián)合右美托咪定對頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者麻醉效果的影響

高艾冬 李秀華 趙立芬 (唐山市工人醫(yī)院麻醉一科，河北 唐山 063000)

目前，頸叢阻滯麻醉是臨床上甲狀腺手術(shù)最為常用的麻醉方式之一〔1〕，但同時因阻滯后頸動脈竇和迷走神經(jīng)也被阻滯，進(jìn)而致使交感神經(jīng)相對興奮，最終呈現(xiàn)出血壓升高，心率增快和心肌耗氧量增加等癥狀〔2〕，此外再加之受到手術(shù)操作的牽拉刺激，患者的緊張情緒以及局麻不夠充分等相關(guān)因素的影響，患者術(shù)中極易出現(xiàn)明顯的不適感，這在某種意義上又進(jìn)一步加重了患者術(shù)中的循環(huán)波動，給手術(shù)帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)性，嚴(yán)重干擾了手術(shù)的正常進(jìn)行，故應(yīng)積極探討全身麻醉在頭頸部及甲狀腺手術(shù)中的臨床應(yīng)用價值，以期通過最佳鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的篩選和應(yīng)用而最終達(dá)到理想的麻醉效果〔3〕。本研究對雷米芬太尼與右美托咪定在頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者麻醉中的聯(lián)合應(yīng)用方法和效果予以研究和分析。

1 材料與方法

1.1 一般材料 選取2011年6月至2013年6月在我院行頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者135例，其中男72例，女63例，年齡28～63歲，平均(45.73±10.61)歲，體質(zhì)量 45～76 kg，平均(54.28±8.13)kg。入選患者均符合頭頸部及甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證，并通過入院檢查和病史調(diào)查，全面排除嚴(yán)重心肺疾病及肝腎功能不全患者;長期服用鎮(zhèn)靜類藥物，患有神經(jīng)精神類疾病患者;存在本次臨床研究所用藥物過敏史和禁忌證者。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。采用區(qū)組化隨機(jī)分組法將135例入選患者隨機(jī)分成A組(單純芬太尼麻醉組)、B組(雷米芬太尼麻醉組)、C組(雷米芬太尼與右美托咪定聯(lián)合麻醉組)，每組45例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁水禁食8 h。入室后建立靜脈通路，密切監(jiān)測患者的心率(HR)、血壓(BP)以及脈氧飽和度(SpO2)等，并將室溫控制在20℃。C組患者麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈輸注鹽酸右美托咪定注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20110097)，首次靜脈輸注的負(fù)荷劑量為 1.0 μg/kg，10 min后再以 0.1～0.2 μg·kg－1·h－1靜脈輸注，A 組和 B 組給予等容量的生理鹽水。負(fù)荷量輸注完畢后5 min，A組患者靜脈輸注枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20113508)0.3 μg/kg，丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20051842)1.5 mg/kg和注射用順阿曲庫銨(上?；溉疳t(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。B組和C組患者均靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20030197)0.3 μg/kg，丙泊酚注射液(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20051842)1.5 mg/kg和注射用維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H19991172)0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。所有患者均經(jīng)氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量為10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量為1.0 L/min。麻醉維持:A組患者持續(xù)泵注枸櫞酸芬太尼注射液0.1 μg·kg－1·min－1，B組和C組患者持續(xù)泵注鹽酸瑞芬太尼注射液0.1 μg·kg－1·min－1，三組患者均間斷性注射維庫溴銨0.02 mg/kg，維持患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)在40～60之間，必要時給予患者追加適量肌松藥。

1.3 評價指標(biāo) 分別對三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者不同時間HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)變化情況，Ramsay鎮(zhèn)靜分級改善情況，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)改善情況療效改善情況和臨床好轉(zhuǎn)情況比較和分析。分別持續(xù)監(jiān)測麻醉前(T0)、阻滯后30 min(T1)、阻滯后60 min(T2)、阻滯后90 min(T3)、縫合皮膚(T4)等5個時間點(diǎn)心率(HR)、SBP及DBP的變化情況。Ramsay鎮(zhèn)靜評分改善情況的判定標(biāo)準(zhǔn):焦慮和(或)煩躁不安為0級;安靜合作，定向準(zhǔn)確為Ⅰ級;嗜睡，能聽從指令為Ⅱ級;淺睡眠狀態(tài)，但可喚醒為Ⅲ級;入睡，呼吸反應(yīng)遲鈍為Ⅳ級;深睡眠狀態(tài)，呼喚不醒為Ⅴ級。內(nèi)臟牽拉反應(yīng)改善情況的判定標(biāo)準(zhǔn):安靜無反應(yīng)為0級;輕度不適，無惡心、嘔吐，無牽拉痛為Ⅰ級;輕度牽拉痛，惡心、無嘔吐為Ⅱ級;重度牽拉痛，有惡心嘔吐、鼓腸為Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者在 T1、T2、T3、T4時 HR、SBP和 DBP均明顯降低(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級改善情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜分級為Ⅰ級和Ⅱ級的比率均明顯提高，而為Ⅲ級和Ⅳ級的比率則明顯降低，差別均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較(±s，n=45)

表1 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者不同時間HR、SBP、DBP變化情況的比較(±s，n=45)

與A組患者比較:1)P＜0.05;與B組患者比較:2)P＜0.05;下表同

T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) A組 77.43±8.80 87.62±8.96 105.13±7.90 101.25±7指標(biāo) 組別.74 96.01±9.53 B組 76.95±9.13 85.50±9.15 98.89±8.14 94.73±8.06 89.65±9.68 C組 77.86±8.51 82.13±7.421)2) 90.21±8.081)2) 86.57±7.891)2) 81.46±9.321)2)SBP(mmHg) A組 118.70±13.95 126.88±11.57 138.42±9.76 134.65±8.93 130.97±10.05 B組 118.62±13.78 121.57±11.40 133.58±9.80 130.19±9.02 127.61±10.14 C組 118.75±14.27 114.35±10.381)2) 126.47±9.731) 122.85±8.671)2) 118.49±9.771)2)DBP(mmHg) A組 71.63±8.92 76.21±8.30 98.42±9.51 94.72±9.26 91.15±7.82 B組 71.74±9.06 69.48±8.45 92.65±10.20 88.95±9.43 87.54±8.49 C組 71.58±8.75 60.13±8.121)2) 85.31±9.121)2) 81.64±8.311)2) 80.32±7.531)2)

表2 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分改善情況的比較〔n(%)，n=45〕

2.3 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)改善情況的比較 與A組和B組相比，C組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)為0級的比率顯著增加，為77.78%，而為Ⅰ級和Ⅱ級的比率則顯著減少，分別為17.78%和4.44%，并且差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 三組頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者內(nèi)臟牽拉反應(yīng)改善情況的比較〔n(%)，n=45〕

3 討論

雷米芬太尼作為一種新型μ受體哌啶衍生物，能夠經(jīng)血液和組織中非特異性酯酶水解代謝，能夠迅速消除，并不依賴于肝腎功能，不存在延遲性呼吸抑制以及藥物蓄積作用，目前已廣泛在靜脈全身麻醉和短小手術(shù)中起到鎮(zhèn)痛作用〔4〕。雷米芬太尼的主要鎮(zhèn)痛機(jī)制為:其作為一種親脂性衍生物，與μ受體之間存在較好的親和力，注射入機(jī)體后，能夠迅速激動μ1受體，并聚集在神經(jīng)突觸中，對突觸前的興奮性神經(jīng)介質(zhì)的釋放起到抑制作用，從而阻止了痛覺的傳導(dǎo)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果〔5〕;另外，由于結(jié)構(gòu)中存在酯鏈，避免了血漿中膽堿酯酶降解的過程，能夠直接與血液中的細(xì)胞組織發(fā)生水解反應(yīng)，從而達(dá)到了迅速起效的目的〔6〕;再次，由于該藥在體內(nèi)作用時間較短，避免了在機(jī)體內(nèi)的蓄積，在停藥后，藥效能夠迅速消除，以達(dá)到較快蘇醒的效果〔7〕。

甲狀腺手術(shù)麻醉方法分為區(qū)域麻醉和全身麻醉，目前國外甲狀腺手術(shù)麻醉方法中全身麻醉已達(dá)95%以上，全身麻醉下甲狀腺手術(shù)具有鎮(zhèn)痛完全，意識喪失便于消除傷病員的恐懼和緊張情緒，肌肉松弛便于外科醫(yī)生操作，麻醉后不良并發(fā)癥少，發(fā)生意外便于緊急處理等優(yōu)點(diǎn)〔8〕。右美托咪定作為新型的高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、降血壓、降心率及拮抗應(yīng)激反應(yīng)等作用。與其他鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物相比，右美托咪定對機(jī)體的呼吸功能影響較輕微，且停藥后患者較易被喚醒〔9〕。因而，將右美托咪定混合于全麻藥物中使用，能夠有效平穩(wěn)地進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，增強(qiáng)術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，減少丙泊酚用量，對于脂代謝異常患者具有積極臨床意義，同時還能改善患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔10〕，右美托咪定的作用機(jī)制:(1)作為α2受體激動劑能夠降低去甲腎上腺素的產(chǎn)生及釋放，同時抑制神經(jīng)纖維動作電位的提高，從而起到鎮(zhèn)痛的作用〔11〕;(2)α2受體激動劑還能夠降低背根神經(jīng)通路中P物質(zhì)的釋放，從而抑制疼痛程度〔12〕;(3)通過降低血漿中兒茶酚和皮質(zhì)醇的濃度來減少術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到降低患者血壓的作用〔13〕;(4)通過抑制中樞交感神經(jīng)沖動的釋放達(dá)到中樞性降壓的效果，減少術(shù)中出血，使得術(shù)中視野更加清晰〔14〕。

綜上所述，雷米芬太尼聯(lián)合右美托咪定能夠全面改善頭頸部及甲狀腺手術(shù)患者的麻醉效果，對于保障手術(shù)的順利進(jìn)行具有積極的促進(jìn)作用。

1 殷志春，李后香，佟春廷.瑞芬太尼輸注用于甲狀腺手術(shù)的臨床評價〔J〕.河北醫(yī)藥，2013;35(21):3247-8.

2 史金麟，甘建輝，敖 利.右美托咪定復(fù)合依托咪酯在老年甲狀腺手術(shù)患者中的應(yīng)用〔J〕.華西醫(yī)學(xué)，2014;29(4):721-4.

3 吳 震，李 峰，孔明健，等.右美托咪定-雷米芬太尼輔助頸叢神經(jīng)阻滯的效果〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2012;38(21):2617-8.

4 Schuttler J，Albrecht S，Breivik H，et al.A comparison of remifentanil and alfentanil in patients undergoing major abdominal surgery〔J〕.Anaesthesia，2007;52(4):307-17.

5 張群華，楊仲利，李逸鴻，等.舒芬太尼聯(lián)合右美托咪定用于甲狀腺次全切除術(shù)麻醉效果觀察〔J〕.人民軍醫(yī)，2014;57(4):388-9，391.

6 沈麗娟，裴家理.小劑量雷米芬太尼輔助頸叢阻滯在甲狀腺瘤切除術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2013;39(17):2067-8.

7 Stanskanen PE，Kytt AV，Randell TT，et al.Dexmedetomidine as an anaesthetic adjuvant in patients undergoing intracranial tum our surgery:a double-blind randomized and placebo-controlled study〔J〕.Br J Anaesth，2006;97(4):658-65.

8 楊 柳，莫 宏，吳雪峰.鹽酸右美托咪定對甲狀腺次全切除術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013;10(14):10-1.

9 趙 偉，王鳳群，白艷莉.右美托咪定在頸叢阻滯下行甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用觀察〔J〕.哈爾濱醫(yī)藥，2013;33(1):33-4.

10 顧正峰，辛 蓮，高 宏，等.不同劑量右美托咪定輔助頸叢神經(jīng)阻滯在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.實(shí)用藥物與臨床，2013;16(7):572-4.

11 Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levebupivacaine prolongs axillary branchial plexus block〔J〕.Anesth Analg，2010;111(6):1548-51.

12 洪 濤，潘文軍，朱曉方，等.右美托咪啶對甲狀腺手術(shù)患者丙泊酚-雷米芬太尼麻醉的影響〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2011;37(24):2919-21.

13 Ayoglu H，Yapakci O，Ugur MB，et al.Effectiveness of dexmedetomidine in reducing bleeding during septoplasty and tympanoplasty operations〔J〕.J Clin Anesth，2008;20(6):437-441.

14 Tufanogullari B，White PF，Peixoto MP，et al.Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery:the effect on recovery outcome variables〔J〕.Anesth Analg，2008;106(6):1741-8.