后交叉韌帶撕脫性骨折的MRI表現(xiàn)

崔智慧 丁長(zhǎng)青史志衛(wèi) 劉德海 余 磊 王文生江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

后交叉韌帶撕脫性骨折的MRI表現(xiàn)

崔智慧 丁長(zhǎng)青▲史志衛(wèi) 劉德海 余 磊 王文生
江蘇省豐縣人民醫(yī)院影像科，江蘇豐縣 221700

[摘要]目的 探討MRI在后交叉韌帶撕脫性骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析24例臨床隨訪或手術(shù)證實(shí)的后交叉韌帶撕脫性骨折的臨床和MRI資料。 結(jié)果 MRI表現(xiàn)為后交叉韌帶脛骨附著處骨塊撕脫并分離，撕脫處可見(jiàn)裂隙及細(xì)小骨塊游離，周圍骨質(zhì)水腫信號(hào)影，均伴后交叉韌帶不同程度損傷。MRI還清晰顯示了膝關(guān)節(jié)其他損傷及異常。經(jīng)手術(shù)治療者，與手術(shù)結(jié)果相比較，本組MRI診斷符合率為100%。結(jié)論 MRI在診斷后交叉韌帶撕脫性骨折中具有重要價(jià)值，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；骨折；磁共振成像（MRI）

▲通訊作者

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）撕脫性骨折是一種較為嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，隨著多層螺旋CT及其后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及MRI設(shè)備在各級(jí)醫(yī)院的漸趨普及，PCL撕脫性骨折的檢出率呈增多趨勢(shì)，準(zhǔn)確診斷對(duì)于及時(shí)恰當(dāng)診治、功能恢復(fù)具有重要意義。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，普通X線片及普通CT圖像難以全面顯示PCL撕脫性詳情及伴發(fā)的韌帶軟組織損傷情況[1]。MRI無(wú)創(chuàng)無(wú)電離輻射、多參數(shù)多序列多方位成像，其優(yōu)良的軟組織成像能力，使其成為診斷PCL撕脫性骨折最佳的影像學(xué)手段。鑒于目前關(guān)于MRI診斷PCL撕脫性骨折的文獻(xiàn)較少，現(xiàn)回顧性分析我院2010 年1月～2014年12月資料完整的24例PCL撕脫性骨折病例，旨在提高認(rèn)識(shí)，探討MRI在PCL撕脫性骨折的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

24例PCL撕脫性骨折患者，男12例，女12例，年齡17～68歲，平均（54.6±3.1）歲。均以外傷后（主要為過(guò)屈損傷及扭轉(zhuǎn)外力所致）膝關(guān)節(jié)疼痛、功能不同程度受限就診（主要為伸膝受限）。專科檢查：全部均見(jiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，21例見(jiàn)皮膚淤斑，24例浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。外傷后至MRI檢查時(shí)間：1d～4周，平均3.5d。本組均有X線及CT檢查資料（其中9例為外院CT資料）。所有檢查均獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)許可，并獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2MRI檢查及評(píng)價(jià)方法

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)外展15°。均掃描單膝關(guān)節(jié)。掃描方位以矢狀位、冠狀位為主，輔以軸位；序列SET1WI、FSET2WI及抑脂序列（0.35T低場(chǎng)機(jī)采用STIR序列，1.5T高場(chǎng)機(jī)采用PDSPAIR序列）為主。21例使用沈陽(yáng)中基AG3500 型0.35T低場(chǎng)MRI機(jī)，正交膝線圈。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17），T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），激勵(lì)次數(shù)1次，軸位層厚5～7mm，冠狀位3～5mm，掃描野：280mm×200mm×200mm，層間距0.5～1mm，矩陣256×256。3例使用Philips Achieva 1.5T磁共振機(jī)，SENSE 8單元相控陣膝關(guān)節(jié)表面線圈，主要參數(shù)：T1WI（TR 500ms/TE 17ms），T2WI （TR 3500ms/TE 100ms）；PDSPAIR（TR 3000ms/ TE30ms）；層厚/層間距：4.0mm/0.3mm；FOV：160mm×160mm×79mm；矩陣256×256。

由本科兩位高年資診斷醫(yī)師聯(lián)合一位骨科醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)觀察骨折處異常（骨塊撕裂及周圍水腫情況）、PCL異常情況（后交叉韌帶角、后交叉韌帶走行、形態(tài)信號(hào)表現(xiàn)）及伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)其他損傷等。

2　結(jié)果

2.1PCL帶脛骨后髁附著處骨折情況

24例MRI各種方位均可以直觀顯示PCL脛骨附著處骨塊撕脫并分離，矢狀位顯示尤佳。骨折處的分離移位：裂隙分離不明顯者、諸序列多呈線狀低信號(hào)，分離明顯者可見(jiàn)T1WI低、T2WI及抑脂序列高信號(hào)積液影；對(duì)與膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)信號(hào)一致的骨折片的形態(tài)大小及分離程度的顯示以T1WI為佳（圖1a）；抑脂序列（圖1b）及T2WI（圖1c，d），尤其是質(zhì)子抑脂序列PDSPAIR對(duì)骨折周圍骨髓水腫（呈片狀不規(guī)則T1WI低、T2WI及抑脂序列高信號(hào)，邊界模糊，可呈“椒鹽”樣）顯示較佳（本組常規(guī)X線及CT未能確切顯示骨髓水腫）；陳舊性撕脫骨折MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面局限性隆起、韌帶傾斜角改變等畸形愈合。

2.2PCL異常表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為正常形態(tài)信號(hào)消失、不連續(xù)、增粗、腫脹、信號(hào)增高、邊緣模糊、多伴韌帶短縮等表現(xiàn)。MRI診斷后交叉韌帶部分撕裂20例，MRI表現(xiàn)為韌帶增粗及信號(hào)增高；MRI診斷后交叉韌帶完全撕裂4例，表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷、斷裂處為明顯水樣信號(hào)影取代、斷端明顯回縮（本組常規(guī)X線無(wú)法顯示PCL損傷的細(xì)節(jié)；薄層CT后處理技術(shù)對(duì)于PCL完全撕裂顯示較好，而部分撕裂者受閱片者水平等主觀因素影響較大，難以客觀評(píng)價(jià)）。

2.3伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)其他損傷及其他異常

均伴關(guān)節(jié)腔及髕上囊等滑膜囊積液，均伴膝關(guān)節(jié)皮下軟組織腫脹。伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例，伴股骨髁、髕骨及腓骨骨挫傷14例，伴肌挫傷12例（挫傷8例，表現(xiàn)為直接受傷部位水腫，肌肉體積增大呈T1WI低信號(hào)T2WI高信號(hào)；血腫4例，表現(xiàn)為肌肉內(nèi)團(tuán)塊狀病變，因時(shí)期不同可有不同的信號(hào)表現(xiàn)）），伴半月板損傷11例，伴前交叉韌帶損傷10例，伴髕支持帶損傷7例，伴外側(cè)支持帶損傷5例，伴髕韌帶損傷4例。伴膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病15例。伴髕骨形態(tài)位置異常6例。本組MRI較為直觀確切顯示前述異常。X線及CT均能顯示軟組織腫脹；而常規(guī)X線對(duì)于關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨質(zhì)增生等退行性改變及髕骨形態(tài)異常等顯示尚好，對(duì)其他病變較差；CT對(duì)骨骼及肌肉挫傷顯示能力差，對(duì)其他病變的診斷受閱片者水平等主觀因素影響較大。

圖1　同一患者，矢狀位T1WI（a）、矢狀位PDSPAIR （b）、軸位T2WI（c）、冠狀位T2WI（d），示PCL脛骨附著處骨塊撕脫并分離（箭頭），伴撕脫周圍水腫及PCL損傷

2.4診斷及治療情況

X線僅對(duì)14例（58%）PCL撕脫作出診斷，行多層螺旋CT檢查者，結(jié)合多層面后處理技術(shù)基本作出了診斷，但難以客觀評(píng)價(jià)后交叉韌帶及其他軟組織損傷情況。17例經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后診斷與MRI診斷完全符合（100%）。

3　討論

PCL一般認(rèn)為可分為前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束，起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)部，向后內(nèi)側(cè)止于脛骨內(nèi)外髁中間的凹陷處，膝外展15°左右的矢狀位MRI圖像多可完整的顯示PCL的全貌[2]。

脛骨附著點(diǎn)處為松質(zhì)骨，此處在膝關(guān)節(jié)遭受暴力作用時(shí)可發(fā)生撕脫。PCL主要作用是限制脛骨相對(duì)股骨后移，半屈位、過(guò)屈位及膝關(guān)節(jié)急劇扭轉(zhuǎn)可致脛骨后移而發(fā)生PCL損傷和脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[1]，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸也可造成PCL撕脫，但較為罕見(jiàn)[3-4]。膝關(guān)節(jié)外傷所致的PCL損傷多為單純性撕裂，脛骨附著點(diǎn)處的撕脫較為罕見(jiàn)[5]。兒童后交叉韌帶自脛骨附著處撕脫極為罕見(jiàn)且表現(xiàn)隱匿，極易漏診[6-7]。PCL止點(diǎn)撕脫骨折對(duì)膝關(guān)節(jié)負(fù)重影響較小，這可能是部分患者就醫(yī)較晚的原因之一[8]。MRI各種方位均可以直觀顯示PCL脛骨附著處骨塊撕脫并分離、周圍骨質(zhì)的水腫或挫傷。

PCL損傷的MRI主要征象[9-11]：PCL消失、不連續(xù)，PCL信號(hào)異常（信號(hào)普遍增高）、伴發(fā)的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（本組高達(dá)67%）、PCL增粗、PCL周圍積液等。MRI后交叉韌帶部分撕裂表現(xiàn)為韌帶增粗及信號(hào)增高，完全撕裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷、斷裂處為明顯水樣信號(hào)影取代、斷端明顯回縮。本組完全撕裂者少（17%），可能與骨折片緩沖了外力對(duì)PCL的外力作用，故而減少了其完全斷裂的概率[1]。

PCL脛骨止點(diǎn)位置低而深，在普通X 線片由于影像重疊影，在撕脫骨塊移位不明顯時(shí)易于漏診，也難以精確顯示骨折部位，多只能作出脛骨髁間嵴骨折的診斷，很多時(shí)候難以與前交叉韌帶撕脫骨折鑒別[1]。本組X線僅53%作出確定診斷。本組結(jié)果表明，MRI對(duì)X線及CT難以顯示的脛骨平臺(tái)撕脫骨折周圍特征部位骨髓水腫、骨挫傷的顯示較好[12]，因其位于撕脫下方，作者認(rèn)為，撕脫部位的骨挫傷也為PCL撕脫的重要間接征象之一。MRI相對(duì)于X線及CT易于直觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)伴發(fā)的肌肉拉傷、挫傷、血腫等伴發(fā)表現(xiàn)[13]。

多層螺旋CT采集的為容積數(shù)據(jù)，利用薄層數(shù)據(jù)進(jìn)行矢狀面、冠狀位及斜位重建影像可以明確顯示骨折線走向、骨碎片大小及移位等情況，同時(shí)對(duì)脛骨平臺(tái)塌陷的深度準(zhǔn)確評(píng)價(jià)等的信息較常規(guī)橫軸位CT圖像更為豐富全面[14-16]。而且CT多同時(shí)掃描雙膝關(guān)節(jié)，便于兩側(cè)對(duì)比。有作者通過(guò)一組關(guān)節(jié)鏡與MRI診斷膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)以關(guān)節(jié)鏡為標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷PCL損傷的準(zhǔn)確率達(dá)100%，對(duì)膝關(guān)節(jié)其他韌帶的診斷準(zhǔn)確率略低[17]，提示MRI在PCL損傷的診斷中具有極高的診斷準(zhǔn)確性。MRI可以早期發(fā)現(xiàn)X線及CT片未能顯示的骨挫傷或隱匿性骨折，可以準(zhǔn)確顯示膝關(guān)節(jié)骨軟骨骨折的部位、類型及韌帶、軟組織等附屬結(jié)構(gòu)的損傷[16，18]。我們認(rèn)為，MRI結(jié)合多層螺旋CT及其后處理技術(shù)，對(duì)PCL臨床治療方案的制定及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

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[中圖分類號(hào)]R445.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]2095-0616（2015）23-155-04

[基金項(xiàng)目]江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題（YG201419）；江蘇省徐州市科技發(fā)展基金項(xiàng)目（XF10C060）；江蘇省徐州市科技計(jì)劃一般項(xiàng)目專項(xiàng)資金（XM13B085）；江蘇省徐州市第一期醫(yī)學(xué)青年后備人才培養(yǎng)工程資助項(xiàng)目。

收稿日期：（2015-07-29）

MRI features of posterior cruciate ligament avulsion fracture

CUI Zhihui DING Changqing SHI Zhiwei LIU Dehai YU Lei WANG Wensheng
Department of Imaging, People's Hospital of Feng County, Feng County 221700, China

[Abstract]Objective To explore the application value of MRI in the posterior cruciate ligament avulsion fracture. Methods A retrospective analysis of clinic and MRI data of 24 cases with the posterior cruciate ligament avulsion fracture proved by clinic follow-up or operation. Results MRI showed the avulsion and separation of the posterior cruciate ligament from tibial attachment, the cracks and small bone in the avulsion fracture, surrounding by bone edema signal, associated with varying degrees injury of posterior cruciate ligament. MRI also clearly showed other injuries or lesions in the knee joint. The diagnostic accuracy of MRI was 100%，correlated with surgical fingdings. Conclusion MRI has impoltant appiication vaiue in the diagnosis of posterior cruciate ligament avulsion fracture, so which is worthy of application.

[Key words]Knee; Posterior cruciate ligament; Fracture; Magnetic resonance imaging(MRI)