腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)不預(yù)防性使用抗菌藥感染風(fēng)險的回顧性研究

劉長生 (河南省南陽市第二人民醫(yī)院胃腸外科，河南南陽473000)

0 引言

腹股溝疝為普外科常見疾病，臨床上幾乎所有的腹股溝疝均可通過外科手術(shù)獲得痊愈.在我院胃腸外科，對成人腹股溝疝擇期行Lichtenstein法無張力疝修補(bǔ)術(shù)為常用的治療方法.因術(shù)中需要植入人工補(bǔ)片，既往我們在圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染.根據(jù)衛(wèi)生部要求，我院從2013年初開始進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治，抗菌藥物使用率逐漸下降.截至2013年底，在對無高危感染因素的患者行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)時，圍術(shù)期已完全不再預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物.為評價腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)圍術(shù)期不使用抗菌藥對切口感染發(fā)生率的影響，現(xiàn)選取2012年和2014年在我院擇期行腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療的患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年和2014年因腹股溝疝在我科行無張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者病歷資料，將嵌頓疝、糖尿病、過度肥胖、多次復(fù)發(fā)性疝、放化療后和免疫功能低下的患者排除.將2012年符合條件的117例患者(均預(yù)防性使用抗菌藥物)作為對照組，其中男98例、女19例，年齡20～87歲.將2014年符合條件的103例患者(未預(yù)防性使用抗菌藥物)作為觀察組，其中男88例、女15例，年齡22～91歲.兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性.

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的手術(shù)過程及術(shù)后康復(fù)情況，兩組患者均在層流無菌手術(shù)室完成手術(shù).手術(shù)方法采用標(biāo)準(zhǔn)的Lichtenstein法無張力疝修補(bǔ)術(shù)，使用的是國產(chǎn)善釋7.5 cm×15 cm聚丙烯網(wǎng)片.觀察組圍術(shù)期全部未預(yù)防性使用抗菌藥物，對照組術(shù)前30 min及術(shù)后3～5 d內(nèi)連續(xù)使用頭孢類或半合成青霉素類(皮試陽性者使用喹諾酮類)抗菌藥物.記錄手術(shù)時間、術(shù)后第3天晨溫、切口愈合等級、住院時間等指標(biāo)，并進(jìn)行比較分析.查詢患者隨訪情況.

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料使用±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用百分率(%)表示，采用χ2檢驗.P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后第3天晨溫、切口愈合情況、住院天數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表1).

表1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)情況比較

3 討論

成人腹股溝疝首選治療方法為無張力疝修補(bǔ)術(shù)，其中Lichtenstein法疝修補(bǔ)術(shù)被奉為經(jīng)典，因其技術(shù)難度較低，并發(fā)癥發(fā)生率低，已被全世界的疝外醫(yī)生所接受.歐洲疝指南中已將其列為治療成人腹股溝疝的首選術(shù)式［1］.因可以使用國產(chǎn)聚丙烯平片，治療成本也相對較低，近年在我院幾乎成為治療成人腹股溝疝唯一方法.目前對于有人工材料植入的無張力疝修補(bǔ)手術(shù)，是否需要使用抗菌藥，仍有爭議［2］.歐洲成人腹股溝疝指南(2014)1A證據(jù)水平提示:在有較高創(chuàng)口感染率(＞5%)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受開放植入補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝時，預(yù)防性使用抗菌藥物，可以顯著地降低創(chuàng)口感染率［3］.我國成人腹股溝疝診療指南(2014)推薦對有高危因素的患者預(yù)防性使用抗菌藥物［4］.因腹股溝疝性無張力疝修補(bǔ)時需要植入不可吸收的補(bǔ)片，術(shù)后發(fā)生感染的后果相當(dāng)嚴(yán)重，甚至需要再次手術(shù)取出補(bǔ)片，不但會導(dǎo)致手術(shù)治療失敗，也給患者和家屬帶來極大的創(chuàng)傷，常常由此導(dǎo)致醫(yī)患糾紛.預(yù)防切口感染的關(guān)鍵是避免細(xì)菌污染，消除易感的危險因素，如:組織嚴(yán)重?fù)p傷、血運不佳、切口積液、血腫形成等.針對這些問題，為降低術(shù)后切口感染發(fā)生率，我們采取的相關(guān)預(yù)防措施是:①術(shù)前盡量糾正影響傷口愈合的因素，臨術(shù)前再備皮;②術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)密止血，合理使用電刀;選用聚丙烯材料補(bǔ)片，采用單股縫線;縫合切口前用大量生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，減少染污物及壞死組織殘留，必要時留置密閉式引流器;③術(shù)后6 h內(nèi)局部適當(dāng)加壓，預(yù)防術(shù)區(qū)積血積液，24 h后局部理療促進(jìn)愈合.腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注切口愈合情況，對于切口發(fā)紅(乙級愈合)的患者，我們常規(guī)采用局部理療+酒精紗布濕敷的方法處理.觀察組的兩例患者均采用這種方法處理，未使用抗菌藥物，效果良好，未額外增加住院天數(shù).對于已經(jīng)發(fā)生切口感染(丙級愈合)的患者，應(yīng)及時拆除部分縫線，敞開引流，分泌物送細(xì)菌培養(yǎng).增加換藥頻率，換藥時應(yīng)嚴(yán)格掌握無菌原則，避免造成交叉感染.同時配合局部理療，加快組織修復(fù).若伴有發(fā)熱及血象升高現(xiàn)象，應(yīng)根據(jù)切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，給予敏感抗菌藥物治療，但要盡量縮短用藥療程.本研究中的2例感染患者，采用上述方法處理，3～4周后切口均二期愈合，未形成竇道，術(shù)后分別隨訪1年及3年，未再發(fā)生遲發(fā)感染及疝復(fù)發(fā).在衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整治以前，我院圍術(shù)期常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染.在醫(yī)院強(qiáng)力政策整治下，仍有不少醫(yī)生未改變觀念，因懼怕切口感染造成嚴(yán)重后果，對相關(guān)政策有很強(qiáng)的抵觸情緒，甚至采用“私下”使用抗菌藥物的方法，以期能預(yù)防感染.針對這種不合理現(xiàn)象，必須拿出事實證據(jù)，才能從根本上改變臨床醫(yī)生的觀念.本次研究采用回顧性的方法，以統(tǒng)計學(xué)結(jié)果證明了對于沒有高危感染因素的腹股溝疝修補(bǔ)患者，不預(yù)防性使用抗菌藥物并沒有增加切口感染發(fā)生率.這與近年國內(nèi)大多文獻(xiàn)［5-8］報道結(jié)果相符，有力地支持了我院繼續(xù)開展相關(guān)工作.而針對有高危感染因素的患者是否需要常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物，呂波等［9］的一項隨機(jī)對照研究認(rèn)為在擇期腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)，并且達(dá)到預(yù)防性使用抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)的患者中，不使用抗菌藥物不會增加傷口感染的發(fā)生率.包文中等［10］認(rèn)為嵌頓性腹股溝疝腸管無壞死時行一期無張力修補(bǔ)術(shù)使用抗菌藥物并無必要，這些也將是我們下一步研究工作的方向.

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［10］包文中，周高潮，湯大緯，等.腹股溝嵌頓疝一期無張力修補(bǔ)術(shù)中不使用抗生素的臨床觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(4):293-295.