推拿配合牽引沖擊波治療退變性腰椎側(cè)彎的臨床觀察

張明鑫，朱吉美 (山東省濟(jì)南市按摩醫(yī)院，山東濟(jì)南250001)

0 引言

退變性腰椎側(cè)彎在腰椎間盤突出癥患者診治中越來越受到關(guān)注，近年來我院采用推拿配伍牽引與沖擊波治療本病，在腰腿疼痛緩解的同時(shí)，腰椎側(cè)彎也得到了不同程度的糾正.本研究通過對(duì)收治的病例進(jìn)行分析，探討腰椎側(cè)彎治療的應(yīng)用對(duì)策及影響，現(xiàn)報(bào)告如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-09/2013-08符合納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者65例，隨機(jī)分為治療組(n=31)和對(duì)照組(n=34).治療組31例，脫落1例;男14例，女16例;年齡31～60(平均49.25±4.31)歲;腰痛病程3～12(平均8.16±1.52)年;腰椎左側(cè)彎16例、右側(cè)彎14例，伴腰椎反弓5例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者8例，Coob角20.3°者1例.對(duì)照組34例，脫落3例;男15例，女16例;年齡29～60(平均50.18 ±3.52)歲;腰痛病程 4～20(平均 7.86±3.27)年;腰椎左側(cè)彎15例、右側(cè)彎16例，伴腰椎反弓6例;Coob角＜10°者21例，Coob角在10～20°者10例.兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性.

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②數(shù)字化X射線(Digital Radiography，DR)檢查可見腰椎側(cè)彎，③年齡＜60歲.④患者同意接受治療并接受臨床療效觀察.

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心腦血管、肝、腎等原發(fā)疾病及腫瘤、精神病患者;②側(cè)彎＞30°，以及符合手術(shù)指征患者;③伴有腰椎滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、外傷、先天性脊柱畸形患者;④診斷為不明確的脊柱損傷患者.

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 ①推拿治療:采取傳統(tǒng)推拿手法:滾按、彈撥腰背棘突兩側(cè)攣縮緊張肌肉，點(diǎn)按阿是穴及膀胱經(jīng)，斜扳腰部，雙手掌重疊于椎旁凸側(cè)、向?qū)?cè)均勻顫動(dòng)性按壓腰椎，擦腰兩側(cè)膀胱經(jīng).手法治療約需10～15 min，1次/d，10次為1個(gè)療程.②牽引:應(yīng)用日本產(chǎn)MINATO程控牽引床，起始牽引力為體質(zhì)量的30%，治療期間根據(jù)患者的體質(zhì)量及耐受度適時(shí)調(diào)整牽引力度，最大不超過50 kg;牽引時(shí)間20 min，1次/d，牽引后患者需臥位休息30 min，10次為1個(gè)療程.③沖擊波治療:應(yīng)用瑞士產(chǎn)EMS彈道式?jīng)_擊波治療儀，治療前測(cè)量血壓.患者俯臥位，行全脊柱體檢，選取棘突旁開2寸縱向長(zhǎng)約15 cm痙攣肌群或疼痛區(qū)為治療部位，作標(biāo)記并涂抹耦合劑.應(yīng)用Φ15 mm沖擊頭，設(shè)定治療頻率為5 Hz、脈沖數(shù)為4000次，根據(jù)患者耐受設(shè)定并調(diào)整沖擊強(qiáng)度;治療槍斜向椎弓根部沖擊治療，1次/3 d，5次為1個(gè)療程，治療周期為3療程.

1.4.2 對(duì)照組 ①腰椎牽引，同治療組.②中頻電療法:應(yīng)用日本產(chǎn)MINATO立體動(dòng)態(tài)干擾電療儀，頻率為(4000±200)Hz，用8 cm×6 cm電極分別置于腰椎棘突脾俞與腎俞穴，左右各1組，調(diào)整電流輸出強(qiáng)度以患者能耐受為宜.1次/d，10次為1個(gè)療程.

1.5 觀察指標(biāo) 選擇腰部活動(dòng)度和腰椎側(cè)彎Cobb角度作為觀察指標(biāo)，選擇治療前、出院、半年復(fù)查時(shí)為觀察點(diǎn).①腰部活動(dòng)度:以人民衛(wèi)生出版社《診斷學(xué)》中規(guī)定的腰部活動(dòng)度為準(zhǔn)，正?；顒?dòng)度為:前屈90°、后伸 30°、左右側(cè)屈30°、旋轉(zhuǎn) 30°、合計(jì)為 210°.在每個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)分別用量角器測(cè)量患者腰部5個(gè)方向的最大活動(dòng)度，將其相加得到腰部的活動(dòng)度數(shù).②腰椎側(cè)彎Cobb角度:分別于患者治療前、出院時(shí)、半年復(fù)查時(shí)行腰椎DR檢查，通過測(cè)量DR片冠狀面同一上、下椎體Cobb角度，比較前后Cobb角的變化.

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridid分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后腰部活動(dòng)度比較 治療前后比較兩組患者腰部活動(dòng)度均有改善，且治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，半年復(fù)查時(shí)治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1).

表1 兩組患者腰部活動(dòng)度比較 (±s)

表1 兩組患者腰部活動(dòng)度比較 (±s)

aP ＜0.05 vs本組治療前;cP ＜0.05 vs出院時(shí);eP ＜0.05 vs對(duì)照組.

組別 n 治療前 出院時(shí) 半年復(fù)查治療組 30 112.57 ±4.82 177.36 ±5.26ae192.69 ±4.20ce 161.45 ±5.42對(duì)照組 31 113.61 ±5.40 158.52 ±4.37a

3.2 患者治療前后Cobb角比較 治療前后兩組指標(biāo)均有改善(P＜0.05)，治療組與對(duì)照組比較差異(P＜0.05)，半年復(fù)查時(shí)治療組指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1).

表2 兩組患者cobb角比較 (±s)

表2 兩組患者cobb角比較 (±s)

aP ＜0.05 vs本組治療前;cP ＜0.05 vs出院時(shí);eP ＜0.05 vs對(duì)照組.

組別 n 治療前 出院時(shí) 半年復(fù)查治療組 30 16.37 ±4.49 11.83 ±3.89ae 9.27 ±4.25ce 13.27 ±5.09對(duì)照組 31 15.85 ±5.86 13.83 ±6.17a

3.3 不良反應(yīng) 7例患者應(yīng)用牽引治療后出現(xiàn)腰腿疼痛加重現(xiàn)象;其中4例患者退出本研究，治療組1例、觀察組3例;平均年齡(56±2.05)歲，腰腿疼痛病史最低8年，DR顯示腰椎均有顯著骨質(zhì)增生.

4 討論

退變性腰椎側(cè)彎，一般認(rèn)為是腰椎為減輕椎間盤突出對(duì)神經(jīng)根的壓迫而發(fā)生的代償性側(cè)彎.而脊柱生物力學(xué)認(rèn)為，腰椎退化，致椎體間不穩(wěn)定，節(jié)段各部位的受力出現(xiàn)異常，維持腰椎穩(wěn)定的椎旁肌肉及韌帶失去平衡，最終導(dǎo)致腰椎序列力學(xué)承載失衡，椎旁肌群痙攣，腰椎功能性側(cè)彎［1-2］.而側(cè)彎進(jìn)一步影響局部血循環(huán)，加重椎旁肌群攣縮、軟組織粘連機(jī)化.本研究認(rèn)為椎旁穩(wěn)定肌群勞損、痙攣使脊柱兩側(cè)的受力不平衡，穩(wěn)定肌群的功能退化及代償，最終導(dǎo)致脊柱側(cè)彎、棘突偏歪、椎間盤突出等病變.

牽引是一種有效的腰椎間盤突出癥治療方式.持續(xù)牽引可有效緩解肌肉痙攣、擴(kuò)大椎間隙及椎間孔，緩解對(duì)神經(jīng)根的壓迫，有效糾正腰椎側(cè)彎.有文獻(xiàn)報(bào)道約有33%的患者牽引后疼痛加重［2］，歸根于局部組織水腫、粘連，牽引加重刺激，形成水腫反復(fù)、損傷加重而疼痛.本研究中7例患者牽引后癥狀加重，屬于年老病久，椎體周圍肌肉韌帶攣縮及鈣化顯著，牽引導(dǎo)致了筋脈的拉傷.

沖擊波是一種非侵入性深透治療，沖擊能量可選擇性破壞無髓鞘外周感覺神經(jīng)纖維，還可以直接抑制神經(jīng)末梢細(xì)胞，使神經(jīng)敏感性降低［3］、緩解肌肉痙攣，起到長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的作用.沖擊波形成的拉應(yīng)力及壓應(yīng)力集中于痙攣肌肉及退化軟組織間，產(chǎn)生能量梯度差，引起彈性形變，促使組織松解攣縮、分離粘連、加速微循環(huán);而空化效應(yīng)，可以疏通微細(xì)血管，刺激微血管再生［4］.微環(huán)境的改善，痙攣肌肉尤其是深層多裂肌、回旋肌得以松解，腰椎穩(wěn)定性得以逐漸恢復(fù).

筋脈的柔韌性歷來受中醫(yī)學(xué)重視，《易筋經(jīng)》有云:“筋攣則病，筋靡則痿，筋弱則懈，筋縮則亡，筋舒則長(zhǎng)，筋勁則剛，筋和則康”.推拿治療通過松解腰部肌肉及筋膜的痙攣和粘連以松筋整脊，改善腰部血液供應(yīng)，恢復(fù)腰肌的協(xié)調(diào)性與伸展性，重建腰椎的穩(wěn)定性，緩解腰腿疼痛，促進(jìn)脊柱形態(tài)的恢復(fù).

臨床中發(fā)現(xiàn)，推拿牽引治療即時(shí)效果理想，但作用時(shí)間較短;沖擊波治療，具有損傷啟動(dòng)肌體自我修復(fù)機(jī)制，但肌體自我恢復(fù)需要時(shí)間，即時(shí)效果差，存在治療的時(shí)間依賴性和累積效應(yīng)［5］.運(yùn)用整體觀念和生物力學(xué)原理，綜合應(yīng)用推拿牽引沖擊波行脊柱整體性治療，發(fā)揮協(xié)同治療作用，更能有效糾正退變性腰椎側(cè)彎.

［1］趙定麟.脊柱外科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1996:543.

［2］孟 和.骨傷科生物力學(xué)［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006，307-309，319-321.

［3］黃國(guó)志.體外沖擊波治療骨關(guān)節(jié)疼痛性疾病進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2004，19(6):474-476.

［4］陶 泉.體外沖擊波治療臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2011，33(5):396-398.

［5］Maier M，Stabler A，Lienemann A，et al.Shockwave application in calcifying tendinitis of the shoulder——prediction of outcome by imaging［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2000，120(9):493-498.