全程健康教育對2型糖尿病患者血糖控制效果及自我效能的影響

丁煒光 張玉蘭

全程健康教育對2型糖尿病患者血糖控制效果及自我效能的影響

丁煒光 張玉蘭

目的 探討2型糖尿病患者（T2DM）實(shí)施全程健康教育對血糖控制水平及自我效能的影響。方法 選擇82例2型糖尿病患者，隨機(jī)分為觀察組（n=40）與對照組（n=42）。對照組實(shí)施基礎(chǔ)藥物治療+常規(guī)健康教育方法，觀察組實(shí)施基礎(chǔ)藥物治療+全程健康教育模式。在2組T2DM患者門診就診時、出院后6個月時分別檢測FBG、2hBG、HbA1c以及采用糖尿病自我效能量表進(jìn)行自我效能量評分。結(jié)果 實(shí)施全程健康教育的觀察組在出院后6個月時的血糖控制指標(biāo)FBG、2hBG、HbAlc均低于對照組（P＜0.05）；觀察組T2DM患者在實(shí)施全程健康教育后，自我效能6個維度評分及總分均顯著高于實(shí)施健康教育前（P＜0.001）；觀察組T2DM患者在出院后6個月時的自我效能評分，除足部護(hù)理維度評分外，其余飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、高低血糖處置5個維度評分均顯著高于對照組（P＜0.001）。結(jié)論 全程健康教育作為DM教育的模式之一，能使T2DM患者的FBG、2hBG、HbAlc等指標(biāo)得到有效控制；全程健康教育的實(shí)施能夠提高T2DM患者的自我管理能力，對提高自我效能具有積極的作用。

全程健康教育；2型糖尿病；血糖控制；自我效能

現(xiàn)代綜合治療糖尿?。―M）的措施包括健康教育、飲食控制、運(yùn)動療法、降糖藥物及自我監(jiān)測5項(xiàng)內(nèi)容[1]，健康教育已成為綜合治療DM不可缺少的重要組成部分。而個體化、系統(tǒng)化的健康教育在俗稱“五架馬車”的DM綜合治療措施中越來越體現(xiàn)出重要性和不可替代性，并進(jìn)行了較多的相關(guān)研究。患者門診-住院-出院后的全程健康教育是眾多對DM教育的模式之一，有學(xué)者探討全程健康教育對2型糖尿病患者的應(yīng)用并肯定其效果[2]。天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院內(nèi)一科為社區(qū)綜合醫(yī)院糖尿病?？撇》坎⒊袚?dān)糖尿病門診任務(wù)，自2013年起對2型糖尿?。═2DM）患者嘗試實(shí)施全程健康教育，以T2DM患者血糖控制水平及自我效能的改善情況評價全程健康教育的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2013年12月在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院糖尿病門診就診并住院的82例2型糖尿病患者作為研究對象，均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖7.0mmol/L或葡萄糖負(fù)荷2h血糖或隨機(jī)血糖11.1mmol/L以上，排除嚴(yán)重的心腦腎合并癥和認(rèn)知功能障礙者。所有對象均自愿參加本研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組。其中觀察組40例，男23例，女17例，年齡（51.40±6.25）歲，病程（3.55±2.75）年；文化程度：大專及以上18例，高中20例，小學(xué)和初中2例。對照組42例，男27例，女15例，年齡（52.22±7.65）歲，病程（3.23±2.64）年；文化程度：大專及以上20例，高中18例，小學(xué)和初中4例。2組患者年齡比、性別比、病程比、文化程度比等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一般資料具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予基礎(chǔ)藥物治療，藥品參照《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》[3]，包括預(yù)混胰島素、拜糖平片、鹽酸二甲雙胍片、格列美脲片等。對照組采用基礎(chǔ)藥物治療+常規(guī)健康教育；觀察組采用基礎(chǔ)藥物治療+全程健康教育。

1.2.1 對照組 患者門診就醫(yī)時直接由出診醫(yī)師給予答疑解惑；當(dāng)患者入院后即由責(zé)任護(hù)士開始進(jìn)行DM健康教育，包括展示圖片、看錄像、閱讀《糖尿病知識書冊》并發(fā)放宣教資料等方式加強(qiáng)對教育內(nèi)容的理解；在患者出院后門診就醫(yī)、復(fù)查時仍由出診醫(yī)師給予相關(guān)DM知識的宣教。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 建立DM教育小組 先后派醫(yī)師3人次、護(hù)士8人次赴外院/地參加DM健康教育師資培訓(xùn)班，接受DM專業(yè)知識及健康教育技能培訓(xùn)。組建DM健康教育小組，由培訓(xùn)后取得資格證的糖尿病?？漆t(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士以及醫(yī)院藥師、營養(yǎng)護(hù)士共同組成。

1.2.2.2 門診教育 根據(jù)門診DM教育課程安排，首先通過醫(yī)院宣傳欄、短信等方式發(fā)布講座通知，采用PPT以集體講座與討論形式對門診DM患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的疾病知識教育，每4周1次課，每次講課1h，授課后討論，并對當(dāng)堂存在的疑問進(jìn)行一對一的答疑解惑。

1.2.2.3 住院教育 觀察組患者從入院就進(jìn)行評估，結(jié)合患者治療計劃及不同階段存在的健康問題和個體需求，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》制定住院患者健康教育計劃。對患者實(shí)施連續(xù)、動態(tài)、有計劃的健康教育，并在不同時期不同階段進(jìn)行評估，不斷修改教育計劃，以增強(qiáng)教育效果。教育方式采用床旁一對一指導(dǎo)，每次10～15min。

1.2.2.4 出院后教育 患者出院時給予具體的出院指導(dǎo)。在DM?？崎T診及專科病房均設(shè)立熱線咨詢電話，并建立出院患者隨訪登記本，出院后要與患者保持電話聯(lián)系，隨時了解患者出院后的情況，回答他們提出的問題并督促患者來院定期復(fù)查。前3個月，每2周電話回訪1次，3個月后每月電話回訪1次，截止到出院后第6個月，共隨訪7次。DM教育小組成員輪流參加回訪，解答患者的各種問題。出院后患者可以參加門診的DM健康教育講座。

1.2.3 教育的內(nèi)容 DM的教育內(nèi)容主要包括以下幾個方面：（1）DM基本知識；（2）DM飲食治療；（3）個性化運(yùn)動方案；（4）各種DM藥物作用機(jī)制、不良反應(yīng)及正確使用方法；（5）低血糖臨床表現(xiàn)、危害以及如何預(yù)防處理低血糖；（6）自我管理及自我監(jiān)測能力，定期檢測血糖、尿糖、糖化血紅蛋白，并詳細(xì)記錄；（7）糖尿病并發(fā)癥的診斷及防治；（8）血糖儀的使用步驟、方法，尿糖、尿酮試紙的測試方法、注意事項(xiàng)；（9）足部護(hù)理知識等。

1.3 評價工具及方法

1.3.1 血糖（FBG、餐后2hBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）檢測 在2組T2DM患者門診就診時、出院后6個月時分別各檢測1次。清晨空腹（停止進(jìn)食8～14h）和早餐后2h采手指血，采用德國拜耳公司產(chǎn)拜安捷TM2型快速血糖儀快速測定FBG、2hBG；清晨空腹采靜脈血2mL，采用美國伯樂RIORAD-D10糖化血紅蛋白儀檢測HbA1c，試劑盒采用儀器配套原裝試劑。

1.3.2 自我效能測定 采用糖尿病自我效能量表（diabetes self-efficacy scale，DSES）對2組T2DM患者在門診就診時、出院后6個月時分別進(jìn)行1次評估。該量表由美國學(xué)者Hurley等[4]于1992年提出，1998年我國臺灣學(xué)者王璟璇等[5]將其翻譯成中文并應(yīng)用。該量表中譯本的Cronbach’s α系數(shù)為0.91[6]。量表包括飲食、運(yùn)動、藥物、監(jiān)測、足部護(hù)理及高低血糖處理6個維度，共有26個條目，每個條目得分為1～5分，總分為26～130分，分值越高，說明自我效能水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施全程健康教育前后2組患者血糖（FBG/2hBG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）比較 結(jié)果顯示，觀察組與對照組T2DM患者在初始門診就診時，F(xiàn)BG、2hBG、HbAlc等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在觀察組實(shí)施全程健康教育后在出院后6個月時的血糖控制指標(biāo)FBG、2hBG、HbAlc均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明全程健康教育的實(shí)施能提高T2DM患者的血糖控制效果。見表1。

表1 2組患者實(shí)施全程健康教育前后FBG、2hBG、HbAlc比較(s)

表1 2組患者實(shí)施全程健康教育前后FBG、2hBG、HbAlc比較(s)

注：a觀察組與對照組門診時檢測指標(biāo)對比統(tǒng)計；b觀察組與對照組出院后6個月時檢測指標(biāo)對比統(tǒng)計

組別例數(shù)時間點(diǎn)FBG（mmol/L）2hBG（mmol/L）HbAlc（%）觀察組40門診時10.85±6.2018.92±7.159.84±3.65出院后6個月 5.66±1.52 7.89±2.956.98±1.26對照組42門診時10.45±6.1519.90±8.929.63±4.33出院后6個月 6.83±1.9510.65±4.788.55±1.68at值0.2930.5470.237aP值＞0.05＞0.05＞0.05bt值3.0203.1284.769bP值＜0.01＜0.01＜0.001

2.2 2組T2DM患者全程健康教育前后自我效能比較結(jié)果顯示，觀察組T2DM患者在實(shí)施全程健康教育后，自我效能的6個維度評分及自我效能總分均顯著高于實(shí)施健康教育前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；對照組前后比較，飲食控制、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理維度評分均有顯著提高（P＜0.05），規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、高低血糖處理維度評分沒有顯著變化，但是對照組自我效能總分也有顯著提高（P＜0.001）；觀察組與對照組T2DM患者在出院后6個月時的自我效能評分比較，除足部護(hù)理維度評分沒有顯著差異外，其余5個維度評分，觀察組均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），表明全程健康教育能顯著提高T2DM患者的自我效能水平。見表2。

表2 2組T2DM患者實(shí)施全程健康教育前后自我效能評分比較（±s,分）

表2 2組T2DM患者實(shí)施全程健康教育前后自我效能評分比較（±s,分）

注：a觀察組門診時與出院后6個月的評分比較；b對照組門診時與出院后6個月的評分比較；c觀察組與對照組在出院后6個月時的評分比較

項(xiàng)目觀察組（n=40）ct值cP值門診時出院后6個月at值aP值門診時出院后6個月bt值bP值對照組（n=42）飲食控制17.38±3.20 22.15±3.106.856＜0.00116.56±2.4518.13±2.223.043＜0.016.776＜0.001規(guī)律鍛煉12.35±3.35 16.35±3.605.202＜0.00112.63±3.1012.12±3.200.732＞0.055.630＜0.001遵醫(yī)囑服藥 9.15±2.08 15.08±1.6514.338＜0.00113.16±1.6313.45±2.380.641＞0.053.587＜0.001血糖監(jiān)測14.10±4.25 17.85±3.284.486＜0.00114.10±3.0915.25±1.682.107＜0.054.550＜0.001高低血糖處理15.05±4.30 19.80±1.206.884＜0.00115.28±3.3616.48±2.231.914＞0.058.335＜0.001足部護(hù)理12.05±3.37 14.59±2.154.089＜0.00112.15±1.2713.64±2.563.313＜0.011.815＞0.05總分81.75±5.58108.40±6.9519.089＜0.00182.15±4.7391.14±6.856.883＜0.00111.324＜0.001

3 討論

3.1 全程健康教育能有效促進(jìn)T2DM患者血糖控制水平目前，我國的DM患病率迅速增長，20歲以上成人的患病率已達(dá)到9.7%，而T2DM患者已占DM患者的90%～95%。DM及其并發(fā)癥給患者個人、家庭和國家?guī)沓林氐纳鐣?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明，許多疾病與人們的不良生活習(xí)慣有密切關(guān)系，需要靠健康教育來改變患者的不健康行為。由于DM為慢性終身性疾病，單純依靠藥物治療往往不能達(dá)到良好的效果，而通過對患者實(shí)施健康教育才能使他們了解糖尿病知識，掌握糖尿病監(jiān)測技能，提高其遵醫(yī)行為，達(dá)到較好的控制血糖、延緩并發(fā)癥發(fā)生的目的。但是，傳統(tǒng)的DM教育采用說教式的傳授方法，形式單調(diào)，內(nèi)容枯燥，教育者定位不明，多以指導(dǎo)和灌輸理論知識為主，由于受教育水平、老齡、不重視等多種因素導(dǎo)致許多患者對于飲食療法、運(yùn)動療法、自我監(jiān)測等內(nèi)容及其重要性一知半解，嚴(yán)重影響糖尿病的治療效果[7]。在T2DM患者的治療過程中實(shí)施“門診-住院-出院后全程健康教育”模式，由專業(yè)的DM教育團(tuán)隊(duì)使患者在門診時就對糖尿病的相關(guān)知識有充分和足夠的了解；然后通過住院期間規(guī)范系統(tǒng)的DM相關(guān)知識的指導(dǎo)和考核以提高患者自我管理知識與技能；最后在患者出院后通過門診隨訪、電話回訪了解患者遇到問題并及時予以解決，并通過家屬成員的共同參與，引導(dǎo)和鼓勵患者制定恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，通過不斷的自我強(qiáng)化、自我調(diào)節(jié)，從而使患者在用藥上更具有規(guī)范性、飲食結(jié)構(gòu)安排上更加合理、運(yùn)動鍛煉更加持續(xù)不懈，最終使得血糖值、糖化血紅蛋白、體質(zhì)量等指標(biāo)得到有效控制。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2DM患者實(shí)施全程健康教育后其血糖控制指標(biāo)FBG、2hBG、HbAlc均顯著低于對照組（P＜0.05），表明全程健康教育的實(shí)施能提高T2DM患者的血糖控制效果，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[8-9]。全程健康教育能使醫(yī)院臨床教育得以延續(xù)，使健康教育走進(jìn)社區(qū)進(jìn)入家庭，真正實(shí)現(xiàn)了DM健康教育的全面性、系統(tǒng)性、連續(xù)性。同時，個體化的教育內(nèi)容使患者及家屬真正掌握健康知識，能自覺遵從醫(yī)囑，養(yǎng)成良好的生活方式，更好地控制血糖水平。

3.2 實(shí)施全程健康教育能有效提高DM患者自我效能 自我效能是一種以個體來判斷在一定基礎(chǔ)上能否完成某一目標(biāo)所具有的自我能力評判或自我主體把握與感受，自我效能理論強(qiáng)調(diào)在健康教育過程中激發(fā)患者潛能，激勵患者堅(jiān)持有效的健康行為，實(shí)施有效的自我管理措施，以期保證疾病防控的有效性[10]。《中國2型糖尿病防治指南（2010年版）》指出DM教育的目標(biāo)是提高DM患者的自我管理能力。DM患者自我管理效果的重要評價指標(biāo)之一是患者的自我效能，而當(dāng)前社區(qū)DM患者自我效能的平均水平較低[11]。通過建立全程健康教育模式來幫助T2DM患者充分認(rèn)識糖尿病，使他們了解到DM是可防、可治的，能幫助患者積極調(diào)整不良生活習(xí)慣、合理飲食、適量運(yùn)動、定期檢查、規(guī)律用藥。本研究結(jié)果顯示，觀察組T2DM患者在出院后6個月時的自我效能評分，除足部護(hù)理維度外，其余飲食控制、規(guī)律鍛煉、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測、高低血糖處理5個方面均顯著高于對照組（P＜0.001），而且觀察組6個維度評分及總分均顯著高于實(shí)施全程健康教育前結(jié)果（P＜0.001），表明全程健康教育能顯著提高T2DM患者自我效能水平。倪軍等[9]通過對150例T2DM患者實(shí)施全程健康教育后發(fā)現(xiàn)，患者的總體自我效能及各單方面自我效能較實(shí)施前均顯著提高，說明全程健康教育模式實(shí)施對提高DM患者的自我效能具有積極的作用。安淑霞等[8]報道全程健康教育能夠提高患者的遵醫(yī)行為，提高患者自護(hù)能力，有利于控制病情，延緩并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叩淖襻t(yī)行為是指患者在求醫(yī)后其行為（服藥，飲食控制或改變生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度[7]，從這點(diǎn)來看，患者的自我效能與遵醫(yī)行為的內(nèi)涵是一致的。DM患者只有很好地遵從醫(yī)囑，才能長期控制疾病，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量。但由于DM并發(fā)癥的出現(xiàn)比較緩慢，使患者在短時間內(nèi)看不到疾病帶來的嚴(yán)重后果，容易導(dǎo)致患者控制力隨時間的推移而喪失。而全程健康教育能夠調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者的保健意識，使其能定期復(fù)查、堅(jiān)持糖尿病飲食、適量運(yùn)動、按時服藥，并且通過出院后定期隨訪，可以及時提醒和幫助患者遵從醫(yī)囑，使患者的遵醫(yī)行為不因?yàn)殡x開醫(yī)院而降低，從而促使患者有效控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，達(dá)到控制疾病和提高生活質(zhì)量的目的

總之，健康教育被公認(rèn)是DM治療成敗的關(guān)鍵，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大功能之一[1]。盡管DM的健康教育不同于一般的健康教育[12]，只要醫(yī)務(wù)人員具有豐富的相關(guān)知識和技能，有綜合運(yùn)用各種知識的本領(lǐng)，運(yùn)用良好的溝通技巧，對DM患者的實(shí)施長期的、全程的健康教育，就能更好地提高DM患者的自我管理能力，就能更好地改善DM患者的各項(xiàng)指標(biāo)。因此，對DM患者尤其T2DM患者加強(qiáng)全程健康教育并配合藥物治療，使患者充分的認(rèn)識和了解糖尿病發(fā)生的原因、病情的發(fā)展方向、治療的方法和目的、怎樣預(yù)防等知識，做到治療有針對性、預(yù)防有目的性，對糖尿病治療和預(yù)防具有很高的價值。

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Objective To discuss the influence of whole course health education mode on type 2 diabetes patients’ blood glucose control and self-efficacy. Methods Choose type 2 diabetic patients 82 cases who were randomly divided into 2 groups: observation group 40 cases with whole course health education mode, 42 cases in the control group with the conventional education modefor 6 months. To observe the changes of blood glucose, hemoglobin A1c and the score of self-efficacy in patients with two different intervention mode in 6 months after discharge． Results The indicators of blood glucose control (FBG, 2hBG, HbAlc) in observation group were significantly better than that in the control group in 6 months after discharge (P＜0.05). Self-efficacy of observation group cases was obviously improved after implementation of whole course health education (P＜0.001). The scores of self-efficacy in observation group were higher than that in control group except foot care dimension in 6 months after discharge, ( P＜0.001). Conclusion The whole course health education can improve the indicators of blood glucose control in T2DM patients, make self-management more effective and play an important role in improving the patients' state of health and quality of life.

Whole course health education；Type 2 diabetes； Glycemic control；Self efficacy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.002

天津 300192 天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院 （丁煒光 張玉蘭）