膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石臨床效果研究

荊福鑫

膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石臨床效果研究

荊福鑫

目的 探討膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果。方法 選取63例肝膽管結(jié)石患者為研究對象，并隨機(jī)分成觀察組和對照組2組，對照組32例行T管引流術(shù)，觀察組31例行膽腸吻合術(shù)治療，對比2組療效。結(jié)果 觀察組治療總有效率96.77%，對照組治療總有效率為78.13%，觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)理念是依據(jù)外科祛除病灶、取盡結(jié)石，同時保證引流通暢，有效解除梗阻。針對患者的病理具體情況仔細(xì)確認(rèn)后實(shí)施合適術(shù)式。

膽腸吻合術(shù)；肝膽管結(jié)石

膽腸吻合術(shù)是治療肝膽結(jié)石的術(shù)式之一，該項術(shù)式具有祛除病灶、取盡結(jié)石、保證引流通暢、有效解除梗阻的特點(diǎn)[1]，故目前臨床有廣泛使用。因此本研究以T管引流術(shù)為對照，探討膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月～2014年3月赤峰市巴林左旗蒙醫(yī)中醫(yī)院的63例肝膽管結(jié)石患者，經(jīng)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查確診。63例患者中男41例，女22例；年齡26～65歲，平均年齡（46.8±6.9）歲；病程7d～1.5年，平均病程（0.8±0.2）年；疾病類型：膽總管合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石35例，肝內(nèi)膽管結(jié)石28例。將63例患者隨機(jī)分成觀察組和對照組2組，觀察組31例，男20例，女11例，年齡27～64歲，平均年齡（47.2±6.6）歲，病程8d～1.4年，平均病程（0.9±0.3）年，肝總管合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石17例，肝內(nèi)膽管結(jié)石14例。對照組32例，男21例，女11例，年齡26～65歲，平均年齡（46.3±7.2）歲，病程7d～1.5年，平均病程（0.7±0.1）年，肝總管合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石18例，肝內(nèi)膽管結(jié)石14例。2組患者的性別、年齡、病程、疾病類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 手術(shù)依據(jù)結(jié)石部位、肝膽管病例改變執(zhí)行具體的肝部分切除，對照組采取T管引流術(shù)治療。觀察組31例采取膽腸吻合術(shù)治療，18例患者行膽總管空腸ROUX-Y吻合術(shù)聯(lián)合肝病灶切除術(shù)治療，18例患者中10例為左外葉切除、5例右前葉下段切除、3例行左后葉下段切除。4例行空腸ROUX-EN-Y雙吻合聯(lián)合左肝管切開取石。5例患者行膽總管切開取石聯(lián)合膽囊切除。4例患者行空腸ROUX-EN-Y雙吻合聯(lián)合膽總管切除術(shù)。

1.3 效果評價標(biāo)準(zhǔn) 療效按照B超或膽道造影肝膽管進(jìn)行判斷，顯效：經(jīng)前者兩項檢查檢查為發(fā)現(xiàn)任何結(jié)石殘留，未有病情復(fù)發(fā)，且肝膽管結(jié)石的臨床表現(xiàn)徹底消失。有效：經(jīng)兩項檢查發(fā)現(xiàn)患者有細(xì)小結(jié)石殘留，偶爾有腹痛癥狀。無效：患者的臨床癥狀無明顯改善，或者有癥狀有惡化或頻繁發(fā)生。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/該組例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)計量資料以“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組肝膽管結(jié)石患者療效比較[n(%)]

3 討論

肝膽管結(jié)石手術(shù)方面的結(jié)石殘留率是目前臨床較難解決的問題，且病情發(fā)展多變，針對肝膽管結(jié)石要參照結(jié)石的詳細(xì)數(shù)量、部位以及肝組織有無繼發(fā)病，要考慮患者膽管是否有狹窄現(xiàn)象。因此影像學(xué)檢查的手段必不可少，同樣也是確診病例的重要手段。從肝膽管結(jié)石患者的臨床癥狀表現(xiàn)來看，多以發(fā)熱、腹痛及黃疸常見，腹痛中以右季肋區(qū)明顯，且有強(qiáng)烈疼痛感，部分患者腹部或劍突部位鈍痛，個別患者右肩部放射痛，且病程遷延，長期忍受疼痛。采用肝部分切除可以矯正患者膽管狹窄，達(dá)到完全去除結(jié)石、切除病灶的目的。其次，肝膽管結(jié)石患者，通常有并發(fā)肝膽管狹窄的情況，此項并發(fā)癥可致膽道感染、膽道梗阻加重，從而造成肝損加重，可致肝纖維化、肝萎縮，同樣也是膽管癌的病理基礎(chǔ)；此項并發(fā)癥會影響療效，多采用肝部分切除，或高位大口徑膽管空腸吻合術(shù)，且要根據(jù)實(shí)際情況考慮是否聯(lián)合肝膽管空腸吻合術(shù)、肝門部膽管整形術(shù)等[2]。此外，除治療肝膽管狹窄，肝部分切除術(shù)的手術(shù)指征包括膽管硬化無功能、局灶性肝膿腫或取石困難的患者，視病情考慮執(zhí)行局部肝段葉或是實(shí)行半肝切除術(shù)。

文獻(xiàn)報道[3-4]，膽腸吻合術(shù)目前廣泛應(yīng)用于膽道疾病中，用于膽道損傷修復(fù)、肝外膽管病變切除后重建，以膽總管十二指腸吻合術(shù)、膽管空腸ROUX-EN-Y吻合術(shù)常見[5]。在實(shí)施手術(shù)時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對患者的膽總管下端括約肌功能要進(jìn)行詳細(xì)觀察，避免盲目執(zhí)行手術(shù)。當(dāng)患者膽總管括約肌過于松弛，可見肝外膽管擴(kuò)張明顯，十二指腸內(nèi)容物有反流現(xiàn)象，括約肌無法得以阻止，那么可以采用膽腸吻合術(shù)，實(shí)施該項術(shù)式需先將遠(yuǎn)端膽管封閉，橫斷膽總管，從而預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)反流性膽管炎。肝膽管結(jié)石患者行膽腸吻合術(shù)是基于糾正狹窄上進(jìn)行，空腸吻合術(shù)在肝內(nèi)結(jié)石、左右肝管相交處狹窄并發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中適用。如果患者術(shù)后發(fā)生膽道感染，那么應(yīng)基于明確病因的前提下再手術(shù)，再手術(shù)需清楚肝內(nèi)結(jié)石產(chǎn)生源，切除掉萎縮肝葉或肝段，避免造成肝硬變、膽管狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)[6-7]。

在膽腸吻合術(shù)中，術(shù)式首要第一步是有正確的切口位置，并要有良好的肝門暴露，肝外膽管暴露后應(yīng)向上從前方進(jìn)路解剖，將膽總管上端、左右肝管匯合處充分顯示出來，此處也是狹窄切口手術(shù)的重要區(qū)域。在手術(shù)實(shí)施過程中，肝門區(qū)是否有局部粘連、炎癥或血管走行是影響術(shù)式的難易關(guān)鍵。有研究人員表示[8]不必為了暴露肝門部膽管而做肝方葉切除，因肝方葉為病變較輕組織，或是病變未累及的組織。在實(shí)施多次膽道手術(shù)后，患者肝門處處于致密纖維瘢痕封閉狀態(tài)，對于該類情況可以在肝組織下緣處與肝十二指腸韌帶處切開肝包膜，下分離肝包膜，可以到達(dá)降低肝膽管與肝門板匯合處的目的，以此可以獲得有效的手術(shù)顯露。在實(shí)行對肝門部膽管狹窄患者的手術(shù)治療，應(yīng)將狹窄段廣泛切開成形，盡可能大幅度縱向切開左右肝管壁，將多余的膽管分隔有效切除掉，再行大口徑高位膽管空腸側(cè)側(cè)ROUX-Y吻合術(shù)治療，其能有效防止膽管壁回縮，達(dá)到吻合口狹窄降低的目的。本研究結(jié)果表明，行膽腸吻合術(shù)的觀察組治療總有效率顯著高于行T管引流術(shù)的對照組，基于療效判定標(biāo)準(zhǔn)說明觀膽腸吻合術(shù)的取石率及臨床癥狀改善率均優(yōu)于T管引流，故膽腸吻合術(shù)治療肝膽管結(jié)石的效果值得肯定。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.6.040

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