55例大型腦膜瘤術前栓塞的應用評價

李立龍 唐 田 李飛平 文 露 畢 峰

55例大型腦膜瘤術前栓塞的應用評價

李立龍 唐 田 李飛平 文 露 畢 峰

目的 研究大型腦膜瘤的術前栓塞的的應用價值。方法 選擇55例大型腦膜瘤患者（最大徑＞5cm），分成栓塞組(n=28)和對照組(n=27)，栓塞組術前先予以DSA（digital subtraction angiography）造影了解腫瘤血供情況，并予以PAV顆?；蛩ㄈ⑶蝾w粒（200～300um）栓塞，對照組未予以栓塞，對比2組腫瘤切除出血量、手術時間，觀察手術并發(fā)癥情況；術后1～2周復查增強MR觀察腫塊切除程度。結果 研究組術中出血量（456±145）mL，明顯小于對照組（913±134）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術時間，研究組與對照組分別為（4.45±2.13）h和（5.23±1.45）h，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。栓塞組提高了腫瘤的切除率，4例出現栓塞后顱內高壓，頭痛加重，1例出現顱神經一過性麻痹，3例出現局部頭皮壞死，經支持治療后均緩解。結論 大型腦膜瘤術前血管造影可以了解腫瘤血管情況，指導外科手術切除，栓塞術后可以明顯減少術中出血，縮短手術時間，提高腫瘤切除程度。

腦膜瘤；栓塞；大型；腦血管造影；手術

腦膜瘤為顱內常見良性腫瘤，發(fā)生率僅次于膠質瘤，占顱內腫瘤15%～24%[1]，一般將最大徑大于5cm的腦膜瘤稱為大型腦膜瘤，外科切除是治療腦膜瘤的首選方法，術者在保護腦神經功能、減少并發(fā)癥的安全前提下盡可能完整切除腫瘤，Simpson[2]腦膜瘤切除程度分級標準分為I～V級；然而對于大型或巨大型腦膜瘤，由于腫瘤血供豐富，術中大量出血導致手術視野模糊，導致腫塊切除不完全。目前多數學者認為對于此類腫瘤，術前應先行DSA造影了解腫瘤血供情況，并予以栓塞術。為以進一步研究大型腦膜瘤術前栓塞的的臨床應用，本研究選擇55例大型腦膜瘤（最大徑＞5cm）患者，隨機分成栓塞組及對照組進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院55例大型腦膜瘤患者，年齡34～68歲，平均（56.4±5.3）歲。55例患者術前MR均診斷腦膜瘤。見圖1、圖2，增強掃描顯示腫瘤明顯強化，血供豐富，并經外科術后病理證實均為腦膜瘤，依據WHO將腦膜瘤分為3級[3]：其中WHOⅠ級31例（31/55，56.4%）、WHOⅡ級15例（15/55，27.2%）、WHOⅢ9例（9/55，16.3%）。腫瘤直徑5～9cm，平均6.1cm；55例患者臨床癥狀為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體乏力等,栓塞組予以DSA造影，而對照組僅行DSA造影，未予以栓塞，2組資料性別、腫瘤大小、腫瘤位置、血管分型均無明顯統(tǒng)計學差異。

1.2 方法 采用數字血管減影機（DSA）為GE INNOVA 4100 IQ數字平板血管造影系統(tǒng)，MR為1.5T Signa HDxt成像系統(tǒng)；栓塞導管為5F單彎導管或西蒙導管；泰爾茂2.7F SP外周超選擇微導管；栓塞劑為COOK聚乙烯醇（PVA）顆粒，直接200μm～300μm。，栓塞組行DSA造影＋栓塞術，對照組僅行DSA造影未予以栓塞。

圖1 男性51歲，右側額葉腦膜瘤，直徑7.5cm，術前MR示腫瘤不均勻強化

圖2 矢狀位圖，腫瘤呈球形，血供豐富，內部可見壞死，WHOⅡ級

采用Seldinger 技術穿刺股動脈后，5F椎動脈造影導管或西蒙導管行全腦血管造影術，了解腫瘤供血情況。見圖3。觀察顱內外“有無危險吻合”；使用2.7F微導管超選擇至腫瘤供血動脈內，根據供血動脈的直徑、腫瘤染色情況，選用200～300μm的聚乙烯醇（PVA）微?；蛩ㄈ⑶蛴枰运ㄈＲ妶D4。栓塞過程在DSA動態(tài)監(jiān)視下完成，如出現返流跡象，立即中斷栓塞；栓塞結束后行DSA造影確認腫瘤血管閉塞，腫瘤染色消失，部分腫瘤合并多支頸外動脈供血，依次超選擇供血動脈予以栓塞，對于頸內動脈分支供血，因栓塞可能導致腦梗塞等嚴重并發(fā)癥，未予以栓塞。患者術后1～2周復查頭部MR，評價腫瘤的切除程度Simpson分級。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用以χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

圖3 術前腦血管造影顯示腫瘤呈抱球征，由腦膜中動脈分支參與供血

圖4 使用PAV300um顆粒栓塞后，造影顯示腫瘤染色完全消失，術中出血量305ml

2 結果

2.1 腫瘤的供血動脈情況 55例患者共計78根腫瘤血管，其中頸外動脈參與供血占76.9%，腦膜中動脈46根（46/78，58.9%）、腦膜副動脈2根（2/78，2.7%）、顳淺動脈6根（6/78，6.5%）、枕動脈6根（6/78，6.5%）；頸內動脈及椎動脈供血占23.1%，大腦前動脈分支7根（7/78，9.0%）、大腦中動脈分支5根（5/78，6.4%）、眼動脈分支1根（1/78，1.3%）、脈絡叢動脈分支4根（4/78，5.1%）、椎動脈分支3根（3/78，3.8%）。

2.2 2組術中出血量、手術時間、手術切除程度比較 術前栓塞組，術中視野清晰，術中出血量少，腫瘤組織軟化，疏松，與周圍組織容易分離，提高了腫瘤的整體切除率，縮短了手術時間，2組術中出血量、腫瘤切除時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時栓塞組腫瘤切除Simpson分級比例優(yōu)于對照，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 術中出血量、手術時間、切除程度比較

2.3 術前栓塞并發(fā)癥 28例栓塞組患者未出現腦梗死、腦出血、腦神經神經功能障礙等嚴重并發(fā)癥，4例（4/28，14.2%）出現栓塞后頭痛加重，考慮栓塞后腦水腫加重，予以甘露醇脫水及激素對癥治療后緩解，3例（3/28，10.8%）栓塞后出現，頭皮發(fā)脹，紅腫，皮膚區(qū)域性壞死，考慮為顳淺動脈參與腫瘤供血，部分正常分支被栓塞，出現缺血性壞死，1例（1/28，3.8%）出現顱神經一過性麻痹。

3 討論

大型腦膜瘤多為富血供，約70%由頸外動脈參與供血[4]，隨著瘤體不斷生長、擠壓、侵犯蛛網膜界面時，少量頸內動脈如大腦前、中動脈或椎動脈分支亦參與腫瘤供血，由于大型腦膜瘤推壓腦組織，包繞周圍的血管、神經，若術前不能準確了解腫瘤與血管的關系，極容易造成誤傷而導致嚴重并發(fā)癥[5]。顯微外科手術視野深且狹小,腫瘤出血會使術野不清,手術大部分時間用于清創(chuàng)止血，延長手術時間。

Manalfe[6]等把腦膜瘤血供分為4型：Ⅰ型為單純頸外動脈供血；Ⅱ型為頸外頸內供血,但以頸外動脈為主；Ⅲ型亦為頸外頸內供血，但以頸內動脈為主；Ⅳ型為單純頸內動脈供血。從安全角度看，Ⅰ、Ⅱ型患者適合栓塞術， Ⅲ、Ⅳ型則不適合栓塞術。術前DSA能夠準確評估腫瘤的血供，可以顯示瘤體與腦內動靜脈的毗鄰關系，觀察瘤體對動脈有無推壓、包埋，為指導外科術中暴露及分離血管，具有指導意義。腦血管造影多呈現為供血動脈擴張、迂曲，瘤體呈抱球狀，輻射狀染色，可見瘤體寬基底與腦膜相連，并可見引流靜脈。

早期栓塞腦膜瘤使用的明膠海綿及真絲線段，由于腦膜瘤的供血動脈較為纖細，真絲線段常發(fā)生堵管，尤其在微導管中很難推動，導致直接閉塞供血動脈主干，栓塞劑沒有進入瘤床,腫瘤可以通過側支循環(huán)產生供血，而明膠海綿屬于中長期栓塞劑，富血供腦膜瘤腫瘤供血動脈高血運反復沖刷，容易再通[7]。所以理想的栓塞劑是應該達到腫瘤毛細血管層面的栓塞，栓塞劑沉積在腫瘤的血管床，但栓塞顆粒直徑如果過小,可能通過顱內外交通支栓塞顱內血管導致腦梗死、腦出血等并發(fā)癥，大多數學者推薦使用PVA顆粒做為腦膜瘤首選栓塞劑，根據腫瘤血管直徑，血流速度選擇直徑150～500μm進行栓塞[8]。本組28例患者采用直徑為200～300μm的PAV顆粒；栓塞終點是重復造影腫瘤供血動脈閉塞，腫瘤染色完全消失，28例患者栓塞效果滿意，沒有發(fā)生異位栓塞及誤栓的病例，栓塞組由于術中出血少，視野清晰，患者平均手術時間僅為（4.45±2.13）h，明顯小于未栓塞組（5.23±1.45）h而在手術切除程度方面，栓塞組Simpson分級，為65.9%，亦明顯高于對照組54.8%（P＜0.05），關于栓塞后手術時間的選擇，國內外學者推薦栓塞術后的7～9d[9]，這期間栓塞術后內能使腫瘤獲得最大程度的軟化，腫瘤切除出血量明顯減少，術中視野清晰，腫瘤與周圍組織易于分離，栓塞與手術間隔時間過短，腫瘤未能去血管化，時間相隔過長，側枝循環(huán)代償或新生供血動脈支及閉塞血管再通，從而導致栓塞失敗[10]。28例患者平均手術時間3.5天，術中見腫瘤壞死明顯且術中出血量少，手術難度降低，術后恢復良好。

腦膜瘤栓塞術后常見的并發(fā)癥有：頭痛加重、腦組織水腫、腦梗死、腦出血、頭皮壞死、顱神經麻痹等[11]。各文獻報告差異較大，Borg A[12]等報告10年117例術前腦膜瘤栓塞嚴重并發(fā)癥發(fā)生率約3.7%，短暫及輕度并發(fā)癥為11.7%，嚴格遵循栓塞流程，術中操作規(guī)范，可以降低并發(fā)癥發(fā)生的概率：（1）腦梗死：栓塞前腦血管造影排除顱內外“危險吻合”動脈存在，超選擇盡可能至瘤體血管末端，栓塞在DSA動態(tài)監(jiān)視下注射栓塞劑，栓塞分多次稀釋后緩慢注射，用肝素鈉鹽水反復沖刷導管，使PAV顆粒沉積在腫瘤瘤床；（2）腦水腫：栓塞后腦膜瘤缺血壞死，組織水腫，導致頭痛加重，栓塞后予以地塞米松減輕組織水腫及甘露醇降低顱內壓治療均可緩解；（3）頭皮缺血壞死：腦膜瘤合并顳淺動脈分支供血，或栓塞劑返流至顳淺動脈，造成顳淺動脈分支缺血壞死，超選擇至腫瘤供血動脈予以栓塞，注射栓塞劑時低壓、緩慢，避免栓塞劑返流導致顳淺動脈異位栓塞;（4）腦缺血及顱神經麻痹：可先行利多卡因激發(fā)試驗[13]；由于顱內外“危險吻合”存在，增加誤栓的發(fā)生概率，本組1例（1/28，5.3%）出現栓塞術后一側眼臉上提困難，考慮動眼神經麻痹顱神經一過性麻痹，經脫水治療后緩解。栓塞過程中需要多次微導管造影，若發(fā)現異常側枝循環(huán)，應立即停止栓塞。

總之，對于大型富血供腦膜瘤，術前全腦血管造影不僅能準確評估腫瘤的血供，指導外科手術，栓塞后可以明顯減少術中出血、縮短手術時間，提高腫瘤的切除程度，而遠期療效及具體影響預后因素需要大樣本對照實驗進一步研究。

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Objective To study Preoperative embolization of Large-scale meningiomas value. Methods Choose 55 cases of large meningiomas (maximum diameter＞ 5cm) patients were divided into 28 cases of embolization group and a control group of 27 patients, preoperative embolization group to be pre-DSA angiography of tumor blood supply, and be with PAV particles (200-300um) embolism, the control group did not give embolism, compared two groups of tumor blood loss, operative time, surgical complications; after 1-2 weeks after lumpectomy extent observed enhanced MR. Results Study group blood loss (456 ± 145) mL was significantly less than the control group (913 ± 134) mL (P＜0.05) has a statistically significant difference in operative time, the study group and the control group were (4.45 ± 2.13)h and (5.23 ± 1.45)h, there are significant differences between the two, embolization group increased the rate of tumor resection, 4 cases after embolization of intracranial hypertension, headache aggravated, 1 patient had a transient cranial nerve palsy, three cases partial scalp necrosis, were relieved after supportive treatment. Conclusion Preoperative angiography before a large meningioma tumor vessels can learn to guide surgical resection, embolization can significantly reduce blood loss, shorter operative time, increase the degree of tumor resection.

Meningioma; Embolism; Large; Angiography; Surgery

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.19.023

湖南 410013 湖南省腫瘤醫(yī)院暨中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院（李立龍 唐田 李飛平 文露 畢峰）

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