兒科門診抗菌藥物應用分析

趙曙剛汪林嬌易 薇

1.云南省德宏州人民醫(yī)院藥劑科，云南芒市 678400；2.云南省德宏州人民醫(yī)院檢驗科，云南芒市 678400

兒科門診抗菌藥物應用分析

趙曙剛1汪林嬌2易 薇2

1.云南省德宏州人民醫(yī)院藥劑科，云南芒市 678400；2.云南省德宏州人民醫(yī)院檢驗科，云南芒市 678400

目的了解某院兒科門診抗菌藥物的使用情況，評價其使用合理性，為臨床抗菌藥物的合理使用與管理提供參考。方法抽取2014年1～6月兒科門診處方3641張，統(tǒng)計其中抗菌藥物的應用情況，分析評價抗菌藥物應用的合理性。結(jié)果3641張?zhí)幏街校咕幬锸褂寐蕿?4.1%；其中抗菌藥物以靜脈給藥為主，占抗菌藥物處方的83.0%；口服給藥占17.0%，β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和頭孢菌素類使用率最高；單獨使用抗菌藥物處方占95.4%，二聯(lián)用藥占4.6%，未見三聯(lián)及以上處方；抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用處方占抗菌藥物處方71.4%；抗菌藥物存在不合理使用情況。結(jié)論某院兒科門診抗菌藥物應用基本合理，但對目前存在的不規(guī)范的用藥習慣，須加強臨床藥學指導和對抗菌藥物的管理和學習。

兒科門診；抗菌藥物；用藥分析

抗菌藥物對于治療感染性疾病意義重大，是醫(yī)療機構(gòu)中不可或缺，而且應用廣泛的藥物，隨之而來的臨床上的濫用，造成日益嚴重的細菌耐藥問題，已成為社會關(guān)注的焦點，而兒科是門診抗菌藥物使用率最高的科室之一，兒童是一個特殊的群體，安全合理地應用抗菌藥物對于正處于發(fā)育時期、各器官的生理功能尚未發(fā)育完善的患兒顯得尤為重要，為了解兒科門診抗菌藥物的使用情況，現(xiàn)對某院兒科門診處方進行抽查和分析，旨在提出合理的用藥建議，促進抗菌藥物的規(guī)范應用。

1 資料與方法

抽取某院兒科門診2014年1～6月每月1～5日的處方，共計3641張，分別統(tǒng)計兒科門診患者的年齡、性別、臨床診斷、抗菌藥物名稱、用法用量、使用頻率、聯(lián)合用藥情況等，依據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范：試行》[1]分析抗菌藥物的使用情況及其合理性。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

經(jīng)統(tǒng)計男性患兒2213例，女性1428例，其中新生兒532例，嬰兒799例，幼兒1715例，學前期410例，學齡期185例，臨床診斷以呼吸系統(tǒng)感染為主，共1991例，占抽查處方的54.7%，其次為消化系統(tǒng)、佝僂等疾病。

2.2 抗菌藥物使用情況

3641張?zhí)幏街?，使用抗菌藥物處?335張，占64.1%，抗菌藥物靜脈給藥處方1938張，占抗菌藥物處方的83.0%，口服給藥397張，占17.0%。

2.3 抗菌藥物使用率

抗菌藥物使用率最高的為β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑，其次為頭孢菌素類，各類抗菌藥物使用情況見表1，使用頻率前5位的抗菌藥物統(tǒng)計情況見表2。

表1 各類抗菌藥物使用情況

表2 使用頻率排名前5位的抗菌藥物

2.4 抗菌藥物聯(lián)用情況

抗菌藥物單獨使用處方2228張，占95.4%，二聯(lián)抗菌藥物處方107張，占4.6%，未見三聯(lián)及以上聯(lián)用情況。

2.5 不合理用藥情況

抗菌藥物的不合理使用主要表現(xiàn)在以下3個方面：（1）用藥頻率：使用β-內(nèi)酰胺類（除頭孢曲松）的處方中每日1次給藥的處方占98.5%；（2）適應證不適宜：臨床診斷為呼吸系統(tǒng)感染的1991張?zhí)幏街惺褂每咕幬锾幏秸?4.7%；（3）聯(lián)合用藥：抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用處方1667張，占抗菌藥物處方的71.4%，其中主要與熱毒寧注射液聯(lián)用為主，占抗菌藥物處方的51.8%。

3 討論

3.1 抗菌藥物應用分析

3.1.1 抗菌藥物使用率偏高 統(tǒng)計結(jié)果顯示，某院兒科門診抗菌藥物使用率為64.1%，于原衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》[2]要求的“兒童醫(yī)療門診抗菌藥物處方比例不超過25%”和國際上的30%的標準[3]相差甚遠，分析其原因為：（1）首先某院是一家三級乙等綜合性醫(yī)院，到某院就診的患兒大部份已在院外使用過抗菌藥物，兒科醫(yī)師認為已失去了做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗的機會，其次患兒病情變化較快，等待藥敏報告時間較長，為了規(guī)避風險和減少醫(yī)療糾紛，兒科醫(yī)師會依賴性和習慣性地使用抗菌藥物。（2）患者家屬對疾病的認識存在誤區(qū)，急于求成，有使用抗菌藥物的強烈要求。因此當前對醫(yī)生和患者的用藥指導顯得尤為重要。

3.1.2 抗菌藥物的選用較合理 表1的統(tǒng)計結(jié)果顯示，某院兒科門診所使用的抗菌藥物以β-內(nèi)酰胺類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑和頭孢菌素為主，占93.04%，大量研究表明，氨基糖苷類藥有耳、腎毒性[4]，氟喹諾酮類藥可致幼齡動物關(guān)節(jié)軟骨損傷[5]，在此次調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)使用氟喹諾酮類氨基糖苷類等抗菌藥物，基本符合兒科安全有效的藥物選用原則，其次臨床診斷的統(tǒng)計結(jié)果顯示，大部份患兒占54.7%，主要是呼吸道感染，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》急性上呼吸道感染合并細菌感染者首選青霉素類，其次選用第1、2代頭孢菌素，當流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌多見時，可選用阿莫西林克拉維酸鉀，疑有支原體、依原體感染時選用大環(huán)內(nèi)酯素，從表1統(tǒng)計結(jié)果可以看出，某院選用的抗菌藥物種類基本符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，表2統(tǒng)計結(jié)果顯示使用頻率最高的是第二代半合成頭霉素注射用頭孢西丁鈉頭孢西丁對革蘭氏陽、陰性菌及厭氧菌具有良好的殺菌作用，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但選用起點過高不應將其作為常規(guī)經(jīng)驗性用藥，易導致細菌耐藥性的增加，其次頻率較高的是注射用哌拉西林他唑巴坦鈉、注射用哌拉西林舒巴坦鈉、注射用阿莫西林克拉維酸鉀等青霉素類，對于兒科門診患兒來說存在較大的過敏反應風險和必須做煩瑣的青霉素皮膚試驗，頭孢硫脒具有第一代頭孢菌素的特點，抗革蘭氏陽性菌強，但此藥較其他同類藥價格較高使用該藥經(jīng)濟負擔較重，有悖于合理用藥的經(jīng)濟原則，因此醫(yī)師在制定合理的治療方案的前提下，需進一步從安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥角度選擇抗菌藥物。

3.1.3 靜脈給藥比例過高 統(tǒng)計結(jié)果顯示，某院兒科門診抗菌藥物靜脈給藥比例為83%，比例較高沒有遵循WHO倡導的門診患者“能口服不注射的原則，經(jīng)調(diào)查分析，這與醫(yī)生和患者家屬都認為輸液能迅速控制病情的錯誤認識和對靜脈給藥的危害認識不足有著密切聯(lián)系，靜脈給藥與口服相比是具有起效迅速，藥效不降低等優(yōu)點，但靜脈給藥相對于其他方式給藥安全性低，尤其是抗菌藥物的過敏反應，易引起過敏性休克或死亡，其次藥液中的微粒易引起栓塞、肉芽腫等，再者靜脈給藥刺激性較大，較為疼痛，尤其是兒童，長期輸液較易發(fā)生肺水腫、靜脈炎等[6]。因此在平時的工作中，藥師應加強對醫(yī)生和患者家屬關(guān)于靜脈給藥方式危害性的宣傳教育，盡量做到輕癥患者和重癥患者病情好轉(zhuǎn)者應選安全的口服給藥方式。

3.1.4 抗菌藥物聯(lián)用較合理 兒科門診患者重度感染較少，單用1種抗菌藥物一般即可達到治療效果，不必要的尤其是不合理的盲目聯(lián)用應予控制[7]，本次調(diào)查統(tǒng)計結(jié)果顯示抗菌藥物主要以單一用藥為主，為95.4%，二聯(lián)用藥為4.6%，未發(fā)現(xiàn)三聯(lián)及以上的抗菌藥物聯(lián)用，表明兒科門診抗菌藥物聯(lián)用較為合理，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》關(guān)于抗菌藥物的聯(lián)用必須要有明確的指征，單一藥物能有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥的要求。

3.2 不合理用藥分析

3.2.1 給藥方法不正確 本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)使用β-內(nèi)酰胺類（除頭孢曲松）的處方中，其中每日1次給藥的處方占98.5%，這也是國內(nèi)目前不合理使用抗菌藥物的一個普遍現(xiàn)象，時間依賴型抗菌藥物其殺菌效果主要取決于血及組織濃度超過致病菌的最低抑菌濃度的時間（T＞MIC），且此類抗菌藥物大部份半衰期短，應1日多次給藥，青霉素和頭孢菌素類1次/d給藥，藥物濃度短期內(nèi)會很高，但不良反應發(fā)生率增加而療效不會增加，不能保證24h有效血藥濃度，應該2 ～ 3次/d給藥[8]，因此需要藥師從藥動學和藥效學相結(jié)合的角度闡述1日多次給藥的重要性來加強對醫(yī)生的藥學指導和對患者家屬的用藥教育，改變醫(yī)生的不合理用藥習慣和提高患者的用藥依從性。

3.2.2 呼吸道感染均使用抗菌藥物 本次調(diào)查統(tǒng)計顯示，某院兒科門診臨床診斷為呼吸道感染的處方為1991張，其中使用抗菌藥物處方占94.7%，世衛(wèi)組織基本藥物和醫(yī)政部主任Qiuk博士指出，在兒童出現(xiàn)咳嗽、流涕癥狀中真正需要使用抗生素的僅占20.0%，因引起這些癥狀的病原體90.0%以上是病毒[9]，無論是上、下呼吸道感染，如不存在細菌感染，均不必要使用抗菌藥物，病毒感染具有自限性，一般只需對癥治療，即可全癒，國外調(diào)查表明，流行性上呼吸道感染患者抗菌藥物使用率為46.0%，而其中36.0%無用藥指征[10]，抗菌藥物既不能改變病程，也不能有效預防并發(fā)癥，國內(nèi)楊惠元等提出鑒別細菌感染的臨床診斷依據(jù)主要為白細胞計數(shù)升高并且中性粒細胞百分比升高，或（和）CRP明顯升高（＞10mg/L）[11]，無指征的使用抗菌藥物易誘發(fā)細菌耐藥性，導致二重感染等不良反應。據(jù)Arroll和Kenealy統(tǒng)計7個實驗共2056例上呼吸道感染患者后得出結(jié)論：沒有足夠證據(jù)證實抗菌藥物對上呼道感染治療有益，但抗菌藥物的不良反應隨其使用而明顯增加[12]。

3.2.3 抗菌藥物與抗病毒藥聯(lián)用不適宜 本次統(tǒng)計顯示，抗菌藥物與抗病毒藥物聯(lián)用的處方為1667張，占抗菌藥物處方的71.4%，表明部分醫(yī)生為了“保險”起見，習慣地將兩者聯(lián)合用于上呼吸道感染，明顯存在預防用藥寬，濫用的趨勢，同時在與熱毒寧、炎琥寧等清熱解毒中藥注射劑聯(lián)用時，未按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》的要求，中藥注射劑應單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用，謹慎聯(lián)合用藥，如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題[13-14]。熱毒寧注射液的說明書也要求本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，滴注完抗菌藥物后，直接靜脈滴注熱毒寧注射液，中間無間隔或沖管不合理的給藥操作現(xiàn)象，因此應加強對護士的用藥指導，規(guī)范輸液的配制和操作。

綜上所述，某院兒科門診的抗菌藥物使用基本合理，但也存在抗菌藥物使用率，靜脈給藥比例較高等一些不合理用藥現(xiàn)象，今后應嚴格按《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物兒科臨床合理用藥指導意見》規(guī)范兒科抗菌藥物的應用，同時加強臨床藥學的開展和對醫(yī)生，護士的藥學知識的培訓，明確指證，合理選擇藥物，確?？咕幬锏暮侠硎褂?。

[1] 衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2012]32號.

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Analysis of the use of antibacterial drugs in outpatient department of pediatrics

ZHAO Shugang1WANG Linjiao2YI Wei2

1.Department of Pharmacy, People's Hospital of Dehong Prefecture, Yunnan, Mangshi 678400, China; 2.Department of Clinical Laboratory, People's Hospital of Dehong Prefecture, Yunnan, Mangshi 678400, China

ObjectiveTo investigate the use of the antibacterial drugs in the pediatrics of the hospital and evaluate its rationality, in order to provide a reference for the rational use and management of antibacterial drugs in clinic.Methods3641 prescriptions from January to June in 2014 in pediatric outpatients were collected randomly, according to which the use of antibacterial drugs was analyze statistically and its rationality was evaluated.ResultsThe application rate of the antibacterial drugs in 3641 pediatric prescriptions was 64.1%. The route of intravenous drip accounted for 83.0%, taking the main part while oral administration accounted for 17.0 percent. β- lactam + within β- lactamase inhibitor compound preparation and cephalosporin were most frequently used. The rate of antimicrobial agents used alone was 92.45%, combined administration of two drugs was 4.6%. Combined administration of triple or more drugs did not exist. Combined administration of antibacterial and antiviral drugs accounted for 71.4% in all prescriptions reference antibacterial drugs. Irrational use of antibiotics was noted.ConclusionThe use of antibacterial drugs in the pediatrics of the hospital is almost rational. The guidance of clinical pharmacy and the management of antibacterial drugs need to be strengthened in order to change the less formal prescribing habits.

Pediatric outpatient department; Antibacterials drugs; Analysis of drug use

R969.3

B

2095-0616（2015）05-55-04

2014-11-14）