信息技術對醫(yī)療質量管理支撐作用分析

陳世萍

信息技術對醫(yī)療質量管理支撐作用分析

陳世萍

隨著信息技術的快速發(fā)展，醫(yī)療質量管理模式也由傳統(tǒng)向現(xiàn)代轉變。江西省信豐縣人民醫(yī)院進行信息化建設，為醫(yī)療質量管理提供了極大的便捷，也使得管理效率及質量顯著提高。醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)院長期生存根本所在。就當前發(fā)展形勢而言，醫(yī)療質量管理更需要信息技術作為支撐。本文從電子病歷系統(tǒng)、臨床用藥信息系統(tǒng)等方面體現(xiàn)信息技術在醫(yī)院醫(yī)療質量管理中所具備的支撐性作用。

信息技術；醫(yī)療質量管理；支撐作用

近年來，醫(yī)院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全等方面問題已經(jīng)引起了各級政府、醫(yī)療行政主管部門以及社會的高度關注與重視。建立健全醫(yī)療風險預警機制，確保患者醫(yī)療安全是醫(yī)院全體醫(yī)務工作者共同追求的目標[1]。江西省信豐縣人民醫(yī)院積極探索采用信息技術手段，強化醫(yī)療活動事前預警及環(huán)節(jié)控制，構建一整套科學、規(guī)范以及長效的醫(yī)療質量管控體系，將醫(yī)療安全管理活動常態(tài)化及制度化，在減少醫(yī)療糾紛以及確保患者安全等方面均取得了較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文針對本院2011～2014年信息化建設所建立的電子病歷及其醫(yī)療活動資料展開回顧性分析和統(tǒng)計，并對其進行歸納總結。

1.2 方法

1.2.1 依托電子病歷系統(tǒng)來規(guī)范醫(yī)療活動 本院于2011年就開始實施了電子病歷系統(tǒng)，在此基礎上構建了在線醫(yī)療服務質量評價及監(jiān)管模式。將患者診療信息作為主線，在電子病歷系統(tǒng)之中嵌入醫(yī)學知識庫以及醫(yī)學規(guī)范等，將各個科室的相關要求、醫(yī)囑、檢查路徑、檢驗結果以及護理記錄等醫(yī)療護理活動信息納入至在線監(jiān)控范圍之中，實現(xiàn)在線監(jiān)控及實時預警機制，及時提醒醫(yī)療工作人員應注意預防醫(yī)療偏差的出現(xiàn)[2]。按照中華人民共和國衛(wèi)計委（原衛(wèi)生部）《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理條例》等方面的要求，對于病歷書寫規(guī)范有確切的書寫時限要求的醫(yī)療文書而言，信息系統(tǒng)則會事先給予提醒，促使醫(yī)生應按照規(guī)范及時地完成病歷文書的書寫；對于未按時完成的病歷文件，則通過系統(tǒng)來提醒并督促醫(yī)生盡快上交；患者住院過程中，應對每份病歷書寫方面的質量進行實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，并提出解決問題的措施；質控部門實時地通過信息系統(tǒng)檢查特殊患者診療的合理性、三級查房情況以及定期舉行研討會的開展情況等，發(fā)現(xiàn)一例問題，應及時地對其加以解決，問題應具體到科室，甚至具體到每位醫(yī)務工作者[3]。

1.2.2 運用臨床用藥信息系統(tǒng)，強化用藥安全與控制 通過實施住院醫(yī)生工作站及門診醫(yī)生工作站，實現(xiàn)藥品醫(yī)囑與處方計算機處理，從醫(yī)生開的醫(yī)囑處方到藥劑師的審核、調(diào)配、發(fā)藥以及擺藥到護理人員發(fā)藥整個過程中藥品信息始終在信息系統(tǒng)內(nèi)進行流動[4]；以在用藥品說明書作為標準由藥房工作人員在信息系統(tǒng)中設置藥品使用標準方法，醫(yī)生在開具電子處方或者醫(yī)囑的同時，只要錄入藥品的名稱，計算機就會自動呈現(xiàn)藥品的生產(chǎn)廠家、國藥準字、產(chǎn)品批號等方面的信息。采用臨床藥物咨詢軟件并將醫(yī)囑與處方系統(tǒng)嵌入其中，醫(yī)生在醫(yī)囑與處方錄入界面上可以查到相關藥物的詳細使用說明書[5]；醫(yī)生在保存電子處方時，如果遇到藥物之間會發(fā)生相互反應以及配伍禁忌時，系統(tǒng)則會自動提示相關藥物的相互作用等方面的信息；系統(tǒng)會根據(jù)患者的性別及年齡進行自動地判定。見圖1。

圖1 臨床用藥環(huán)節(jié)控制圖

1.2.3 應用醫(yī)技檢查危急結果短信預警系統(tǒng)即時提示醫(yī)療風險 在檢驗、放射以及B超等醫(yī)技檢查過程中，某些檢查項目的結果提示患者可能正處于生命危急狀態(tài)，需要立刻將患者的相關病情告知主治醫(yī)師便于對其進行及時處理，否則可能會造成患者的生命危險。借助信息系統(tǒng)與移動電話系統(tǒng)之間相連接，從醫(yī)技實驗室信息系統(tǒng)中獲取相關醫(yī)技危急結果，通過短信方式及時通知主治醫(yī)師，同時也通過信息系統(tǒng)直接發(fā)至護士工作站，這樣就能夠使得臨床醫(yī)師和護士在第一時間之內(nèi)獲取危急結果。在檢驗信息系統(tǒng)之中，應注意事先設定相關項目的危急值范圍，經(jīng)檢驗醫(yī)師的審核之后通過發(fā)送危急短信給主治醫(yī)師；對于放射、B超以及心電圖等方面的危急值，醫(yī)技醫(yī)生在報告界面上可以非常方便地編輯危急短信的內(nèi)容，然后檢查準確無誤之后再將短信發(fā)送至主治醫(yī)生和護士。護士接收到短信后會主動提示醫(yī)生查看危機結果，主治醫(yī)生也可以看到手機短信，之后對患者采取相應的及時治療[6]。

2 結果

自本院使用電子病歷系統(tǒng)以來，共計十萬余患者的病歷采用電子病歷信息系統(tǒng)進行處理，按照病歷書寫規(guī)范的時限要求信息系統(tǒng)自動監(jiān)控，一共發(fā)現(xiàn)6250份病歷首次病程錄未及時完成，約為4.4%；有6100份入院3d之內(nèi)病程錄未及時完成約為4.09%；589份上級醫(yī)師查房記錄未及時完成，約為0.38%；3230份入院記錄未及時完成，約為2.0%；50份手術記錄未及時完成約為0.03%。醫(yī)療質量管理部門在患者住院過程中實時監(jiān)控醫(yī)療行為與病歷書寫質量，發(fā)現(xiàn)問題實時反饋主治醫(yī)師1800條質量信息。信息系統(tǒng)自動事前提醒260萬余條，超過時限未及時完成提醒12萬余條。

臨床用藥信息系統(tǒng)自2011～2014年，約有150萬條住院藥品醫(yī)囑以及380萬張門診處方經(jīng)臨床藥物咨詢軟件進行實時監(jiān)控，避免不合理用藥共計為10萬余次。

3 討論

3.1 臨床信息系統(tǒng)在強化醫(yī)療質量及醫(yī)療安全方面需更深的探討 當前時期下，我國患者安全問題面臨著不可忽視的一大挑戰(zhàn)，是對臨床治療與患者安全缺乏有效的信息系統(tǒng)。國外的臨床研究證實，有效信息技術的應用在降低醫(yī)療差錯以及減少醫(yī)療風險等方面發(fā)揮著十分重要的作用，加大信息技術方面的投資是提高醫(yī)療質量管理的最為有效方法之一[7]。國內(nèi)醫(yī)院的信息系統(tǒng)一般由多家軟件公司所開發(fā)，由于缺乏接口，常常會引起信息孤島效應，這樣就會使得醫(yī)療信息不對稱，且不能很好地進行共享，在很大程度上限制了醫(yī)療信息系統(tǒng)在控制醫(yī)療差錯方面的功能。

3.2 臨床信息系統(tǒng)在強化醫(yī)療質量和安全中的作用 相關臨床研究證實，約為50%以上的醫(yī)療差錯是由醫(yī)療流程引起的，這些醫(yī)療差錯是可以通過優(yōu)化醫(yī)療流程、加強環(huán)節(jié)控制、促進信息共享等方式預防的，而臨床信息系統(tǒng)是預防差錯的有效手段[8]。電子病歷系統(tǒng)共享臨床診療信息，提供并融合醫(yī)學知識庫的模板從而有效地改善醫(yī)生的臨床決策。電子病歷和知識庫系統(tǒng)的應用普遍被認為是未來10年內(nèi)提高患者安全最為有效的信息系統(tǒng)；通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)病歷書寫與重要醫(yī)療事件的事前提醒、事中監(jiān)督，有利于提高醫(yī)療質量。借助臨床用藥信息系統(tǒng)，藥品信息在信息系統(tǒng)內(nèi)部流動保障藥品信息一致性，減少人工轉抄錯誤；信息系統(tǒng)自動提示藥品標準用法減少醫(yī)生由于對藥物不熟悉或操作不慎致藥品用法用量的錯誤發(fā)生；臨床藥物咨詢系統(tǒng)自動提示用藥錯誤，可有效防止不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生，保障患者用藥安全。

[1] 邢麗安.應用電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)和推進醫(yī)院醫(yī)療質量管理[J].當代醫(yī)學，2012，18（16）：27-28.

[2] 楊丹萍，何劍.醫(yī)院強化醫(yī)療質量控制的實踐探討[J].中國藥管理雜志，2012，20(8)：796-797.

[3] 陳曉榮，劉華，惠園園，等.醫(yī)療質量管理與控制研究[J].當代醫(yī)學，2014，20（1）：19-20.

[4] 廖祥鈞.新型質控措施在基礎醫(yī)療質量管理中的作用[J].當代醫(yī)學，2010，16（27）：87.

[5] 王占明，黃志中，王景杰，等.臨床路徑管理與電子病歷結合應用研究[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2008，29（8）：50.

[6] 張杰，吳鋼，倪偉.電子病歷質控管理模式的探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2011(2)：4-5．

[7] 朱婭婭，應千山，楊飛.完善電子病歷及工作導向的思考[J].醫(yī)院管理論壇，2011(9)：62-64.

[8] 沈韜.信息技術在醫(yī)療質量管理中的作用[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2009，4（11）：57-59.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.7.010

江西 341600 江西省信豐縣人民醫(yī)院 （陳世萍）